新生兒疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-新生兒寒冷損傷綜合征的診療

新生兒寒冷損傷綜合征新生兒寒冷損傷綜合征簡稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥，主要是由于寒冷或多種疾病所致，臨床表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，重癥可發(fā)生多器官功能損害。本病多發(fā)生于寒冷地區(qū)和寒冷季節(jié)，特別易見于早產(chǎn)兒、低體重兒和發(fā)生窒息、嚴重感染等患兒。一、病因1．新生兒體溫調(diào)節(jié)與皮下脂肪組成特點新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不足，其特點是： (1)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟； (2)皮膚表面積相對較大，血流豐富，易于失熱； (3)能量貯備少，產(chǎn)熱不足，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更為明顯； (4)以棕色脂肪組織的化學產(chǎn)熱方式為主，缺乏寒戰(zhàn)等物理產(chǎn)熱方式。因此，新生兒期易發(fā)生低體溫。新生兒皮下脂肪組織中飽和脂肪酸多，且比未飽和脂肪酸多，前者熔點高，當受寒或各種原因引起體溫降低時，皮脂容易發(fā)生硬化，出現(xiàn)硬腫癥。2．寒冷損傷寒冷環(huán)境或保溫不當可使新生兒失熱增加。當產(chǎn)熱少于失熱時，體溫隨即下降，繼而引起外周小血管收縮，皮膚血流量減少，出現(xiàn)肢端發(fā)冷和微循環(huán)障礙，更進一步引起心功能低下表現(xiàn)。低體溫和低環(huán)境溫度導致缺氧、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴重時發(fā)生多器官功能損壞。3．其他因素新生兒嚴重感染(肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等)、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血和紅細胞增多癥等時，也易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和硬腫。二、診斷要點1．患兒有早產(chǎn)、缺氧、寒冷、感染、孕婦分娩前應用鎮(zhèn)靜劑等病史。3．皮膚硬腫發(fā)生的順序為下肢→臀部→面部→上肢，然后波及全身。膚色潮紅如熟蝦或呈蒼灰色、發(fā)紺。硬腫面積可按頭頸8％，雙下肢26％估計。4．重癥可有心率減慢、心音低鈍。常伴多臟器功能損害，如微循環(huán)障礙、休克、心功能不全、DIC和腎衰竭等。5．實驗室檢查可見血小板降低，血糖降低，肌酐、尿素氮增高，血氣分析呈代謝性酸中毒為主，嚴重者有DIC表現(xiàn)。 (1)輕度：體溫大于或等于35℃，皮膚硬腫范圍小于20％體表面積。 (2)中度：體溫小于35℃，皮膚硬腫范圍為20％~50％體表所示面積。 (3)重度：體溫小于30℃，皮膚硬腫范圍大于50％體表面積，常伴有多器官功能障礙。三、鑒別要點1．新生兒水腫凹陷性水腫，軟而無硬橡皮樣感覺，皮膚顏色不發(fā)紫。局限性水腫發(fā)生于女嬰會陰部，數(shù)日內(nèi)消失。早產(chǎn)兒水腫多見于下肢，可自行消退。Rh溶血病或先天性腎病全身水腫、皮膚蒼白，均有各自臨床特點與實驗室檢查特征。2．新生兒皮下壞疽常由金黃色葡萄球菌感染所致，有難產(chǎn)受損部位，皮膚紅硬、邊緣不清，中央可有漂浮感，往往伴有發(fā)熱及全身中毒表現(xiàn)。多發(fā)生于寒冷季節(jié)，有難產(chǎn)或用產(chǎn)鉗分娩史，受擠壓部位易發(fā)生。四、規(guī)范化治療1．復溫復溫是糾正新生兒硬腫癥低體溫的重要措施。 (1)凡肛溫高于30℃且腋溫高于肛溫者，可置于預熱至適中溫度的暖箱中，一般經(jīng)6~12小時左右即可恢復正常體溫；體溫低于30℃置于比肛溫高1~2℃的暖箱中，待肛溫恢復至35℃時，維持暖箱的溫度于適中溫度，亦可采用恒溫水浴法等快速復溫措施。 (2)復溫中應觀察腹壁溫、肛溫及腋溫的變化隨時調(diào)節(jié)暖箱溫度，并同時監(jiān)測呼吸、心率、血壓及血氣等。基層單位復溫可用熱水袋、火炕或電熱毯包裹等方法；也可將嬰兒緊貼人體懷抱中，比較安全。2．熱量和液體的供應患兒在寒冷的環(huán)境中糖原的消耗量很大，加之復溫過程中組織代謝過程過快，需要更多的葡萄糖，故應額外補充。經(jīng)靜脈給予熱量者應達到每日210kJ／kg(50kcal／kg)；可進乳者應盡早喂哺，熱量漸增至每日419~502kJ／kg(100~120cal／kg)。體溫低時滴注葡萄糖液的速度宜慢，一般為每分鐘6~8mg／kg；體溫恢復后可根據(jù)血糖檢測結(jié)果加快滴注速率。液量可按0．24ml／kJ(1ml／kcal)計算。3．抗感染治療根據(jù)感染的情況，選用敏感抗生素，常用的有氨芐西林、頭孢菌素類，慎用對新生兒腎功能有損害的藥物。4．其他治療甲狀腺素能促進蛋白的合成和糖的吸收，提高基礎(chǔ)代謝率，劑量為4~6mg／(kg·d)。維生素E每次5mg，每日3次，口服，對治療新生兒硬腫癥也有輔助效果。五、轉(zhuǎn)院標準、保暖不當?shù)取?．出現(xiàn)低體溫(＜35℃)與皮膚硬腫。3．出現(xiàn)其他器官功能受損表現(xiàn)。六、預后評估輕、中度經(jīng)積極保暖、復溫和供給充足的熱量及營養(yǎng)，體溫可逐漸回升，硬腫消退，預后良好；