微創(chuàng)技術(shù)在疼痛科的應(yīng)用-復(fù)件

微創(chuàng)技術(shù)在疼痛科的應(yīng)用---復(fù)件第一頁，共45頁。疼痛的概念國際疼痛研究學(xué)會提出的疼痛定義：疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的軀體感覺和情感經(jīng)歷。2001年WHO將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasic

humamright）“。2007年衛(wèi)生部第27號文件提出把疼痛科增加為一級診療科目。疼痛科室醫(yī)生的組成結(jié)構(gòu)：麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科、理療康復(fù)科等組成。第二頁，共45頁。疼痛疾病的診斷思路診斷是治療的前提和基礎(chǔ)，只有在做出正確的診斷后，才能采取針對性的治療，收到滿意的治療效果。診斷的重要性是不言而喻的。疼痛之所以讓醫(yī)患雙方困惑，其中一個(gè)主要的原因是相當(dāng)一部分疼痛患者得不到或不能及時(shí)得到明確的診斷。第三頁，共45頁。疼痛疾病診斷流程圖癥狀影像資料無效則需重新考慮診斷性治療實(shí)驗(yàn)室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點(diǎn)部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數(shù)病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據(jù)第四頁，共45頁。疼痛科的診療范疇一、頭面部疼痛或疾病：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、

枕神經(jīng)痛、非典型顏面部痛、顳頜關(guān)節(jié)炎、面神經(jīng)麻痹、面肌痙攣二、頸、肩、腰腿疼痛：各型頸椎病、肩周炎、頸部軟組織病、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、第三腰椎橫突綜合征三、各種軟組織急、慢性損傷性疼痛肌筋膜炎、肌筋膜室綜合癥、纖維織炎、慢性盆腔炎性疼痛四、肌腱、滑液囊疾病腱鞘囊腫、滑囊炎、網(wǎng)球肘、彈響指第五頁，共45頁。五、脊柱及關(guān)節(jié)退形性疾病原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、四肢骨性關(guān)節(jié)炎六、風(fēng)濕類及痛風(fēng)性疾?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎七、神經(jīng)卡壓或損傷性疾病腕管綜合征、胸廓出口綜合癥、腰椎術(shù)后綜合癥八、神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛、幻肢痛、糖尿病性神經(jīng)炎

殘肢痛九、周圍血管、交感神經(jīng)性疾病雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、灼性神經(jīng)痛或交感神經(jīng)營養(yǎng)不良十、各種癌性疼痛第六頁，共45頁。疼痛科常用的微創(chuàng)技術(shù)1、神經(jīng)阻滯技術(shù)2、射頻熱凝技術(shù)3、臭氧在疼痛科的應(yīng)用4、椎間孔鏡技術(shù)5、銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)6、鞘內(nèi)靶控輸注系統(tǒng)（嗎啡泵）7、脊髓電刺激術(shù)2023/5/19第七頁，共45頁。一、神經(jīng)阻滯技術(shù)：

概念：是利用麻醉學(xué)的神經(jīng)阻滯方法達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疾病的目的。主要包括：腦神經(jīng)及分支阻滯、神經(jīng)節(jié)阻滯、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及分支阻滯、硬膜外阻滯、骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及末梢神經(jīng)節(jié)阻滯。具有效果確切、見效快、無胃腸道不良反應(yīng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，是疼痛治療的主要方法。機(jī)制：1、阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路2、阻斷疼痛的惡性循環(huán)3、改善血液循環(huán)（交感神經(jīng)阻滯）4、抗炎癥作用（內(nèi)因性抗生素）2023/5/19第八頁，共45頁。目的：

1.暫時(shí)止痛。

2.明確診斷。3.為神經(jīng)毀損提供依據(jù)，但對神經(jīng)病理痛時(shí)需慎重。4.有助于了解患者對麻木的耐受程度（使用長效局麻藥）。適應(yīng)癥：適應(yīng)范圍很廣，包括急性痛、慢性痛、神經(jīng)麻痹、肌肉痙攣、癌痛及非疼痛性疾病等。疼痛科診療范疇內(nèi)的疾病大都可以應(yīng)用神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療。禁忌癥：1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向的患者。3、對使用藥物過敏史者（需要做皮內(nèi)或點(diǎn)眼過敏試驗(yàn)）。并發(fā)癥：1、局麻藥高敏反應(yīng)、中毒；2、神經(jīng)源性休克；3、出血或血腫；4、穿刺部位附近重要組織、器官、5、神經(jīng)的損傷；6、阻滯部位感染；7、全脊麻等。

第九頁，共45頁。以腰椎椎間孔神經(jīng)根阻滯為例：第十頁，共45頁。1、借助X線片定位后穿刺。2、利用神經(jīng)刺激儀定位。3、借助C型臂或CT。第十一頁，共45頁。消炎鎮(zhèn)痛液：2%利多卡因2ml+利美達(dá)松4mg+甲鈷胺500ug+生理鹽水6ml=10ml第十二頁，共45頁。二、射頻熱凝療法機(jī)理：

射頻熱凝分為

標(biāo)準(zhǔn)射頻（continuousradiofrequency，CRF）：

射頻儀在溫差電偶電極間產(chǎn)生一束高頻電流，該電流通過一定阻抗的神經(jīng)組織時(shí)，在高頻電流作用下的離子發(fā)生振動，并與周圍質(zhì)點(diǎn)相互摩擦，在組織內(nèi)產(chǎn)生熱量。調(diào)節(jié)射頻輸出功率的大小，可使局部達(dá)到所需溫度，在組織內(nèi)形成一定范圍的蛋白凝固灶，影響痛覺信號的傳導(dǎo)，從而達(dá)到阻止疼痛發(fā)作的目的。

脈沖射頻（pulsedradiofrequency，PRF）：電流脈沖式產(chǎn)生，在神經(jīng)組織周圍形成高電壓，但溫度低（電極尖端溫度不超過42度），無高溫神經(jīng)破壞之虞。

射頻技術(shù)在疼痛領(lǐng)域的臨床應(yīng)用范圍正迅速擴(kuò)大，逐漸成為治療慢性疼痛的有力工具。第十三頁，共45頁。射頻鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)證

已被臨床證明有效應(yīng)用的部位和治療的疾病有：

(1)三叉神經(jīng)各周圍分支毀損或半月神經(jīng)節(jié)毀損，或可行脈沖調(diào)節(jié)射頻，治療三叉神經(jīng)痛、頑固性頭面疼痛。

(2)頸、胸、腰椎小關(guān)節(jié)神經(jīng)毀損,脊神經(jīng)后支毀損或脈沖調(diào)節(jié)射頻,治療頑固性枕、頸、肩、背、腰腿痛。

(3)腰、胸、頸（星狀神經(jīng)節(jié)）交感神經(jīng)節(jié)毀損，治療頭、臂、手、胸腹壁、會陰或下肢搏動性血管疼痛、紫紺性缺血疼痛、燒灼樣交感疼痛。

(4)頸椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神經(jīng)后根節(jié)毀損或脈沖射頻調(diào)節(jié)治療頭、枕、頸、手、胸、下肢頑固性疼痛或癌性疼痛。

(5)顳神經(jīng)、枕神經(jīng)、肋間神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、指神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、脛腓神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等等外周神經(jīng)射頻毀損治療各神經(jīng)支配區(qū)的惡性疼痛；

(6)蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻毀損治療偏頭痛和搏動性頭痛。

(7)椎間盤射頻熱凝減壓治療盤源性腰痛、頸肩痛、頸性頭痛、頸性頭暈和交感紊亂癥狀，以及手臂痛和腰腿痛。

(8)腫瘤射頻熱凝治療腫瘤浸潤性或壓迫性疼痛。

(9)肌筋膜攣縮射頻熱凝松解治療肌筋膜疼痛綜合癥或神經(jīng)卡壓性疼痛，包括枕、頸、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。第十四頁，共45頁。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率52.2/10萬，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面，甚至走路時(shí)都會導(dǎo)致陣發(fā)性的劇烈疼痛。疼痛歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。第十五頁，共45頁。三叉神經(jīng)射頻熱凝治療診斷標(biāo)準(zhǔn)：A：發(fā)作性疼痛，僅限于顏面部B：疼痛至少與以下5項(xiàng)的1項(xiàng)一致：

1疼痛由三叉神經(jīng)的1支或1支以上引起

2呈突發(fā)性、尖銳、針刺或燒灼樣

3疼痛劇烈

4扳機(jī)點(diǎn)刺激可誘發(fā)疼痛

5發(fā)作間歇期完全無痛C：無神經(jīng)系統(tǒng)異常D：同一患者的發(fā)作形式相同E：引起顏面部疼痛的原因無既往史和體檢異常16第十六頁，共45頁。三叉神經(jīng)解剖Ⅰ支（眼支）：鼻睫支、額支、淚腺支。Ⅱ支（上頜神經(jīng)）：顴神經(jīng)、蝶額神經(jīng)及蝶額神經(jīng)節(jié)、后上牙槽神經(jīng)、中上牙槽神經(jīng)、前上牙槽神經(jīng)。Ⅲ支（下頜神經(jīng)）：頰神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)第十七頁，共45頁。第十八頁，共45頁。采用靜脈全身麻醉，無痛苦，效果確切。第十九頁，共45頁。射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障

(1)

C臂X光機(jī)的準(zhǔn)確定位，數(shù)字減影下實(shí)時(shí)監(jiān)測，精確到3mm的數(shù)據(jù)測量.（2）神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。能測量到治療范圍1cm內(nèi)的神經(jīng)，并精確分辨出是運(yùn)動神經(jīng)還是感覺神經(jīng)。（3）阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡單的說：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示。（4）溫度的可控性。任意調(diào)整治療溫度，誤差在2攝氏度以下，確保治療時(shí)的安全。（5）治療范圍體積的精確計(jì)算。根據(jù)工作端長度可精確計(jì)算出被治療組織的體積，即去掉的髓核體積可以精確控制。（6）治療整個(gè)過程不用鎮(zhèn)痛藥、抗生素，只是一個(gè)物理變化過程，對人體無任何副作用。這六大安全措施是目前世界上任何一種微創(chuàng)治療椎間盤的設(shè)備和方法所不具備的。

第二十頁，共45頁。第二十一頁，共45頁。三、臭氧在疼痛科應(yīng)用

1、臭氧在椎間盤疾病中的應(yīng)用機(jī)理：

氧化蛋白多糖

破壞髓核細(xì)胞

抗炎、鎮(zhèn)痛作用

臭氧濃度一般為20—50ug/ml椎間盤病變微創(chuàng)治療方法以其手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的正常骨性結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥很少，患者痛苦小，效果好，恢復(fù)快等特點(diǎn)深受醫(yī)患雙方的歡迎，并得到迅速發(fā)展,臭氧髓核溶解術(shù)具有其獨(dú)特之處。第二十二頁，共45頁。

氧化

臭氧溶核作用原理

消除炎癥

緩解疼痛抗炎鎮(zhèn)痛皺縮髓核脫水減壓髓核糖蛋白破壞髓核組織細(xì)胞↙第二十三頁，共45頁。

側(cè)位顯示針頭已達(dá)椎間隙中部（figA）

，而正位顯示針頭在椎體以外

（figB）

，則說明穿刺角度過大。figAfigB第二十四頁，共45頁。2023/5/19第二十五頁，共45頁。2、臭氧大自血療法的藥理作用3個(gè)激活和4個(gè)改善：1.激活紅細(xì)胞代謝，提高血紅蛋白的氧飽和度，增強(qiáng)組織對氧和ATP的利用；2.激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，可使血液中白細(xì)胞增加，噬菌能力增強(qiáng)，使T淋巴細(xì)胞增至204%，T活性淋巴細(xì)胞增加70%；3.激活抗氧化酶系統(tǒng)，增強(qiáng)體內(nèi)抗氧化酶活性，減輕了自由基對機(jī)體的損傷。1.改善血液流變學(xué)，使血液嗜堿行粒細(xì)胞上升，血液中游離肝素水平提高，使紅細(xì)胞聚集性降低，變形能力增強(qiáng)；2.改善微循環(huán)，減輕腦水腫，調(diào)節(jié)腦血管的功能狀態(tài)；3.改善血物質(zhì)代謝，可以降低血糖，尿酸，膽紅素，乳酸，丙酮酸，可降低脂質(zhì)過氧化物丙二醛（MDA）和血栓素B2（TXB2)；4.改善血管壁狀態(tài)，血小板聚集性降低，血粘度下降，從而使血管壁狀態(tài)得到改善。第二十六頁，共45頁。操作方法：是指對患者自身靜脈抽出的150ml血液在體外與同比例臭氧化處理后，產(chǎn)生過氧化氫和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物。經(jīng)原通道回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，整個(gè)臭氧大自血療法30分鐘內(nèi)即可完成，回輸?shù)某粞趸耗芨纳平M織缺氧狀態(tài)，殺滅細(xì)菌和病毒，激活機(jī)體免疫細(xì)胞的活性，調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，加速血液中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化分解，提高機(jī)體免疫力。第二十七頁，共45頁。第二十八頁，共45頁。3、臭氧關(guān)節(jié)腔沖洗膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。[第二十九頁，共45頁。第三十頁，共45頁。第三十一頁，共45頁。四、椎間孔鏡技術(shù)腰椎間盤突出癥是椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫神經(jīng)，從而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰椎間盤相當(dāng)于一個(gè)微動關(guān)節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成。治療原則：1、保守治療2、微創(chuàng)治療3、手術(shù)治療。適應(yīng)證：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側(cè)型椎間盤突出癥。禁忌證：部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重；椎管狹窄；椎管內(nèi)粘連；髓核組織游離明顯；纖維環(huán)鈣化明顯；脊柱不穩(wěn)；馬尾神經(jīng)損害；肌力嚴(yán)重?fù)p害、足下垂；存在精神及心理障礙者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；孕婦。第三十二頁，共45頁?？赡馨l(fā)生的主要并發(fā)癥及處理對策（1）術(shù)中損傷神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)。預(yù)防為主，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行解剖辨識，謹(jǐn)慎操作。（2）突出物殘留或復(fù)發(fā)。嚴(yán)格把握適應(yīng)證，手術(shù)過程中應(yīng)盡量徹底摘除突出髓核，必要時(shí)二次手術(shù)或聯(lián)合其它治療。（3）椎間隙感染。預(yù)防措施包括術(shù)中嚴(yán)格無菌原則，術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素，發(fā)生后應(yīng)加強(qiáng)抗感染藥物治療。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療已被越來越多的患者所接受。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后無瘢痕粘連問題、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。第三十三頁，共45頁。第三十四頁，共45頁。第三十五頁，共45頁。五、銀質(zhì)針經(jīng)皮骨骼肌松解術(shù)銀質(zhì)針治療技術(shù)是以宣蟄人軟組織外科學(xué)為理論依據(jù)設(shè)計(jì)的手術(shù)替代療法。由宣蟄人所創(chuàng)，經(jīng)王福根發(fā)展，技術(shù)日見成熟，是治療軟組織疾病的重要手段。理論依據(jù)：無菌性炎癥致痛學(xué)說是軟組織外科學(xué)的理論核心。2023/5/19第三十六頁，共45頁。作用機(jī)制：宣蟄人觀點(diǎn) 銀質(zhì)針將熱直接散發(fā)到疼痛病變部位，消除和減輕肌肉和筋膜等骨骼附著處的原發(fā)性炎癥病變，促使繼發(fā)性肌痙攣消失，起到“去痛致松、以松治痛”的作用。王福根的研究成果與認(rèn)識 １、“軟組織病變局部深層組織血流量的變化測定”證明：銀質(zhì)針治療有明顯增加局部血供的作用。 ２、“銀質(zhì)針治療慢性軟組織損害的實(shí)驗(yàn)研究”提示：銀質(zhì)針治療肌筋膜軟組織有良好的消除無菌性炎癥、促進(jìn)組織修復(fù)和肌細(xì)胞再生的作用。2023/5/19第三十七頁，共45頁。３、“銀質(zhì)針治療腰椎間盤突出癥的臨床肌電圖觀察”證明：銀質(zhì)針治療有顯著持久的肌肉解痙作用。 綜合臨床研究結(jié)果，銀質(zhì)針有以下作用。 （１）消除炎癥； （２）增加局部血供； （３）松解肌肉痙攣。2023/5/19第三十八頁，共45頁。適應(yīng)癥：頭痛、頸椎病、頸肩背肌筋膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰背肌筋膜炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、跟痛癥、脊柱源性疼痛等。禁忌癥：1、出凝血功能障礙、血液病。2、心肺功能衰竭。3、局部皮膚感染。2023/5/19第