精神分裂癥治療策略

關于精神分裂癥治療策略第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥：終生的挑戰(zhàn)慢性持續(xù)性的重性精神疾病病因復雜高患病率、高致殘率、高死亡率5年內(nèi)復發(fā)率超過80%85%以上的精神分裂癥患者有認知功能缺損約50％患者企圖自殺，約10%自殺身亡第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥陽性癥狀陰性癥狀焦慮/抑郁攻擊/敵意認知缺陷StahlSM,Essential

Psychopharmacology(2000)精神分裂癥的五維癥狀第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥的新認識JimvanOs,ShitijKapur.Lancet,2009;374:635-45更急性的發(fā)作、更好的結(jié)局更潛隱的發(fā)作、更差的結(jié)局情感失調(diào)發(fā)育缺陷精神病幻覺妄想躁狂抑郁陰性癥狀認知缺陷第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三種精神疾病的關系第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥的治療模式已經(jīng)發(fā)生改變減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽性癥狀延緩復發(fā)改善陰性癥狀和認知癥狀1960-70s1980s1990s全病程治療回歸社會21世紀1960s前第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月防止復發(fā)，進一步緩解癥狀改善認知功能恢復社會功能，回歸社會幫助患者及家屬應對社會或軀體應激減少不良反應預防自殺回歸社會為治療的最終目標快速緩解癥狀防止危害減少不良反應為恢復社會功能、回歸社會做準備急性期治療鞏固期治療維持期治療精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學醫(yī)學出版社.2007年6月第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療是患者回歸社會的起點急性期癥狀消退緩解（836標準）8個PANSS條目，3分及更輕，持續(xù)6個月功能恢復，回歸社會嚴重程度時間有效第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥急性期定義各種癥狀處于明顯波動狀態(tài)病理性興奮/激越敵對/攻擊性精神病性癥狀的加重或惡化首次發(fā)作，或病情穩(wěn)定之后再次復發(fā)常需要住院治療第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥急性期治療存在的問題集中于急性癥狀的控制沒有同時兼顧長期治療的臨床受益沒有對疾病復發(fā)保持充分的警惕性對患者認知功能的恢復沒有足夠的關注只關注急性癥狀控制的結(jié)局患者治療依從性差復發(fā)率高認知功能未得到有效改善，難以回歸社會加重患者的經(jīng)濟負擔第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療的建議快速控制急性期癥狀減少對社會和家庭的危害盡早緩解患者癥狀縮短患者住院時間同時兼顧患者的長期臨床受益復發(fā)的減少認知功能的改善第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性期治療對藥物的需求起效快速臨床療效好不良反應少而輕微可以減少疾病的復發(fā)改善患者認知功能，幫助其回歸社會第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月同時兼顧急性癥狀的控制和患者的長期臨床受益快速有效地控制精神分裂癥急性癥狀不良反應少，接受程度高，能提高治療依從性長期治療可以減少疾病的復發(fā)有效改善患者認知功能，幫助其回歸社會奧氮平：精神分裂癥急性期治療首選藥物第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平快速到達最低治療劑量藥物起始劑量

（mg/d）目標治療劑量（mg/d）到最低治療劑量的天數(shù)（d）奧氮平10－2010－201利培酮1－24－67－14喹硫平50－100600－750＞6阿立哌唑510－157－14奧氮平是唯一的起始劑量和治療劑量相當?shù)男滦涂咕癫∷?.奧氮平說明書2.2005年藥物臨床參考信息3.KaragianisJL,etal.JClinPsychiatry62Suppl2:12-6,2001第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平：1小時內(nèi)顯著改善急性激越與基線比較，奧氮平組PANSS激越評分在1h內(nèi)顯著降低5.79分（p＜0.01）BRUCEJ.KINON，EfficacyofAcceleratedDoseTitrationofOlanzapineWithAdjunctiveLorazepamtoTreatAcuteAgitationinSchizophrenia。AmJEmergMed2004;22:181-186.治療時間（h）奧氮平氟哌啶醇PANSS激越評分變化奧氮平（n=52）10-20mg/d氟哌啶醇（n=48）10-20mg/d試驗方法：隨機、雙盲、對照研究（3周）第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平對急性癥狀的控制顯著優(yōu)于利培酮PANSS一周減分率（％）*p<.001使用奧氮平治療的患者PANSS一周減分率明顯高于利培酮楊小男,梅其一.奧氮平與利培酮治療首發(fā)精神分裂癥的對照研究.上海精神醫(yī)學,2003;6(15):338-341第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平顯著縮短精神分裂癥患者住院時間奧氮平N=159，利培酮N=112，p=0.035精神分裂癥患者住院時間（天）HayaAscher-Svanumetal:Acomparisonofolanzapineandrisperidoneontheriskofpsychiatrichospitalizationinthenaturalistictreatmentofpatientswithschizophrenia.

AnnalsofGeneralHospitalPsychiatry.2004,3:11第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平：EPS等不良反應發(fā)生率低利培酮n=35，氯氮平n=21，奧氮平n=16高泌乳素血癥發(fā)生率P＜0.001，奧氮平N=3222，利培酮N=1116EPS發(fā)生率

BusheC,etal;Prevalenceofhyperprolactinaemiainanaturalisticcohortofschizophreniaandbipolaroutpatientsduringtreatmentwithtypicalantipsychotics.JPsychopharmacol2007.DossenbachM,ErolA:Effectivenessofantipsychotictreatmentsforschizophrenia:IC-SOHOcomparingolanzapine,quetiapine,risperidone,andhaloperidol.JClinPsychiatry2004;65:312-321EPS、高泌乳素血癥嚴重影響了患者用藥依從性第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥的復發(fā)復發(fā)可導致患者出現(xiàn)人格的改變復發(fā)可導致患者社會功能損害復發(fā)可導致治療更加困難，轉(zhuǎn)歸較差復發(fā)患者需要長期住院或反復住院治療復發(fā)加重患者的經(jīng)濟負擔精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學醫(yī)學出版社.2007年6月第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月精神分裂癥治療中減少復發(fā)的重要性連續(xù)復發(fā)期間達到癥狀消退所需的天數(shù)（n=10)達到癥狀消退的天數(shù)LiebermanJ,etal.JClinPsychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月CATIE研究中的精神分裂癥病情加重而住院情況n=330n=333n=257n=183n=329精神分裂癥病情加重而住院患者的比率%所有治療組間p<.001服用奧氮平組的患者因病情加重而導致再次住院的發(fā)生率明顯低于利培酮、喹硫平LiebermanJA,etal.CATIENEnglJMed.2005;353(12):1209-1223.

第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月認知概述（Cognition）Kraepelin時代（1896）就提出認知缺陷癥狀是精神分裂癥的重要特征之一，但一直未受到應有重視認知缺陷癥狀是精神分裂癥的核心癥狀和重要維度不僅是陰性癥狀或陽性癥狀的后果也非某種抗精神病藥的不良反應所能解釋認知功能是精神分裂癥總體功能結(jié)局的重要預測因子近20年認知缺陷癥狀才受到廣泛關注并成為研究的熱點第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月認知功能的定義

認知是人類心理活動的一種，是指個體認識和理解事物的心理過程認知功能包括從簡單的對自己及時空的確定能力（定向力），到復雜的感知、注意、記憶、學習、思維和語言的表達與理解能力等最復雜的認知過程是執(zhí)行功能《中國防治認知功能障礙專家共識》2005年10月26日第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月Green(1996)改善認知缺損可以提高患者解決社會問題能力、社交行為能力、社會和職業(yè)能力以及生活質(zhì)量McGurk(2000)、Green(2000)等研究發(fā)現(xiàn)精神分裂患者的認知缺損與社會功能損害密切相關McGurk(2000)

研究發(fā)現(xiàn)精神分裂患者的社會功能與預后及認知缺損的程度比陽性和陰性癥狀的嚴重程度關聯(lián)更緊密認知功能與回歸社會GreenMF.AmJPsychiatry.1996;153:321-330.McGurkSR,SchizophrRes.2000;45(3):175-184.GreenMF,SchizophrBull.2000;26(1):119-136.McGurkSR,SchizophrRes.2000;42:47-55.第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月語言能力、語言記憶語詞記憶和語言加工、執(zhí)行能力、警覺性認知功能與回歸社會人際問題解決能力有關社會功能有關JeanAddingtonetal.SchizophreniaResearch44(2000)47-56.Green,MichaelFosteretal.AmJPsychiatry.1997Mar;154(3):443-444.第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥物對認知功能的影響

Stip(1996)發(fā)現(xiàn)典型抗精神病藥物可引起或加重記憶損害，而非典型抗精神病藥物對記憶無影響對非典型抗精神病藥多項研究均顯示其能改善精神分裂癥的認知功能損害，并明顯優(yōu)于典型抗精神病藥加用抗膽堿藥或抗精神病藥本身的抗膽堿作用，會影響即刻和短期記憶，并進一步影響認知過程如“發(fā)揮”功能抗精神病藥所致的EPS對精神分裂癥認知功能有影響StipE:CanJPsychiatry,1996;41suppl(8):27-34LeeMA,JClinPsychiatry,1994,55(supplB):82Meyer-LindenbergA,Pharmacopsychiatry,1997,30(2):35GreenMF,AmJPsychiatry,1997,154(6):799BorisonRL.JPsychiatryNeurosci.2000;25(2):117-124GalletlyCAJPsychiatryNeurosci.2000;25(2):117-124.第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥物對認知功能的影響

典型抗精神病藥物阻斷中腦－皮質(zhì)多巴胺通路加重認知缺損

非典型抗精神病藥物

選擇性阻斷5－HT2受體，通過5-HT反饋通路調(diào)節(jié)中腦－皮質(zhì)多巴胺的釋放

改善認知功能第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月抗精神病藥物對認知功能的影響

奧氮平改善認知缺損的機制阻斷5-HT2A介導的神經(jīng)傳遞阻斷5-HT2A受體提高前額葉皮質(zhì)的多巴胺水平提高工作記憶能力促進膽堿能介導的神經(jīng)傳遞類膽堿能激動劑減弱膽堿能阻滯相關的認知障礙

促進認知功能阻斷NMDA阻斷NMDA/谷氨酸

改善認知神經(jīng)元保護作用阻斷活性物質(zhì)誘導的DNA斷裂加速海馬NGF和BDNF的恢復調(diào)節(jié)神經(jīng)保護/神經(jīng)退化的基因

改善認知缺損第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平減緩腦灰質(zhì)萎縮第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月P=0.04奧氮平對認知功能的改善顯著優(yōu)于利培酮PurdonSEetal.AechGenPsychiatry2000;57:249-258第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平對認知功能的改善顯著優(yōu)于利培酮PurdonSEetal.AechGenPsychiatry2000;57:249-258*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月服用利培酮、奧氮平和傳統(tǒng)抗精神病藥患者未再住院率(24個月）比較JonathanRabinowitz,etal.AmJPsychiatry158:2,February2001奧氮平幫助更多患者回歸社會第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月奧氮平急性期治療的優(yōu)勢奧氮平具有優(yōu)越的急性期臨床療效快速起效，1小時內(nèi)顯著改善激越癥狀對于急性癥狀的控制顯著優(yōu)于利培酮患者住院時間明顯少于利培酮EPS、高催乳素血癥的發(fā)生率顯著低于利培酮奧氮平兼顧患者長期臨床受益復發(fā)次數(shù)↓認知功能↑第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月非典型抗精神病藥物的常見不良反應藥物EPS催乳素↑體重↑氯氮平00++++奧氮平+0++++利培酮++++++++喹硫平00++齊拉西酮+0+阿立哌唑+0+氟哌啶醇+++++++DavisJM.NEnglJMed2006;254(5):518-20第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月體重增加的對策定期監(jiān)測若體重增加＞5磅