疼痛臨床治療舉措

疼痛臨床治療舉措第一頁(yè)，共115頁(yè)。疼痛定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）： 真正的/推斷的有組織障礙或損傷的不適感和情感經(jīng)驗(yàn)。第二頁(yè)，共115頁(yè)。疼痛的分類創(chuàng)傷、感染、缺血、代謝、中毒病因分類輕、中、重強(qiáng)度分類刺痛、鈍痛、熱痛、冷痛、觸痛、絞痛、放射痛性質(zhì)分類軀體痛：腰背痛、頭痛、肢體痛內(nèi)臟痛：胃痛、膽痛、心臟痛部位分類急性痛：<3個(gè)月慢性痛：>3個(gè)月時(shí)間分類第三頁(yè)，共115頁(yè)。分類（無(wú)統(tǒng)一方法）生理性疼痛 ：好痛病理性疼痛：壞痛傷害性疼痛由組織損傷引起的急性疼痛神經(jīng)源性疼痛由中樞、外周神經(jīng)功能異常引起的慢性疼痛心因性疼痛由心理因素引起的疼痛特發(fā)性疼痛無(wú)任何軀體和心理因素影響產(chǎn)生的疼痛第四頁(yè)，共115頁(yè)。傷害性疼痛由傷害刺激激活一級(jí)向心疼痛神經(jīng)元所致疼痛程度與組織傷害程度一致分型 軀體痛 內(nèi)臟痛第五頁(yè)，共115頁(yè)。分類（按部位分）軀體痛頭面痛頸肩痛腰背痛四肢痛內(nèi)臟痛胃痛膽痛心臟痛第六頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或病變所致的慢性疼痛第七頁(yè)，共115頁(yè)。心因性疼痛疼痛由心理因素引起患者表現(xiàn)情感和行為紊亂有軀體疾患的患者常同時(shí)出現(xiàn)精神癥狀有人用“慢性疼痛綜合征”特指此類疼痛第八頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛與其它

病理性疼痛的關(guān)系

傷害性疼痛 心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛第九頁(yè)，共115頁(yè)。特發(fā)性疼痛無(wú)軀體或心理原因疼痛感受超過(guò)肌體生理病理學(xué)范疇第十頁(yè)，共115頁(yè)。頭痛神經(jīng)源性疼痛癌痛第十一頁(yè)，共115頁(yè)。頭痛第十二頁(yè)，共115頁(yè)。病例一女性，27歲，會(huì)計(jì)。反復(fù)右側(cè)頭痛5年。前幾年只是偶爾出現(xiàn)，最近因?yàn)楣ぷ骶o張，過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)已有3次頭痛發(fā)作。主要表現(xiàn)為右顳部脹痛，常于工作勞累、睡眠不足時(shí)出現(xiàn)。頭痛程度不很重，仍可堅(jiān)持工作。頭痛癥狀多在半天內(nèi)好轉(zhuǎn)，按摩頭部或外出走上一圈癥狀也往往能夠緩解。頭痛時(shí)沒(méi)有惡心、嘔吐、怕光、怕聲等癥狀。第十三頁(yè)，共115頁(yè)。臨床初步診斷討論診斷A血管性頭痛診斷B精神性頭痛診斷C緊張型頭痛診斷D偏頭痛診斷E其他

您認(rèn)為目前的診斷是？第十四頁(yè)，共115頁(yè)。頭痛的診斷？第十五頁(yè)，共115頁(yè)。第十六頁(yè)，共115頁(yè)。第十七頁(yè)，共115頁(yè)。頭痛疾患的國(guó)際分類（第二版）第十八頁(yè)，共115頁(yè)。緊張型頭痛分型第十九頁(yè)，共115頁(yè)。發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁(yè)，共115頁(yè)。慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁(yè)，共115頁(yè)。治療簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛劑簡(jiǎn)單復(fù)合鎮(zhèn)痛劑疼痛非甾體類抗炎藥焦慮肌肉松弛劑肌肉收縮抗焦慮藥

第二十二頁(yè)，共115頁(yè)。簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛劑機(jī)制：磷脂抑制花生四烯酸還氧化酶前列腺素代表藥物：阿司匹林300~600mgq6h對(duì)乙酰氨基酚1000mg(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h第二十三頁(yè)，共115頁(yè)。簡(jiǎn)單復(fù)合鎮(zhèn)痛劑加合百服寧路蓋克Anacin(aspirin400mg,caffeine32mg)Vanquish(aspirin227mg,acetaminophen250mg,caffeine33mg)用法：2片q6h第二十四頁(yè)，共115頁(yè)。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類型商品名化學(xué)名NonaetylatedsalicylatesTrilisateCholinemagnesiumtrisalicylateDolobidDifunisalMaganmagnesiumsalicylate（水楊酸鎂）disalcidSalsalate（雙水楊酸）PyrroleaceticacidsIndocinIndomethacin（消炎痛）ClinorilSulindac（舒林酸）TolectinTolmetin（托美?。㏄ropionicacidsNalfonFenoprofen（非諾洛芬）AnsaidFlurbiprofen（氟布洛芬）MotrinIbuprofen（布洛芬）RufenIbuprofen（布洛芬）OrudisKetoprofen（酮洛芬）NaprosynNaproxen（萘普生）AnaproxNaproxedsodium（甲氧萘普酸鈉）第二十五頁(yè)，共115頁(yè)。非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類型商品名化學(xué)名FenamatesMeclomenMeclofenamate（甲氯滅酸鹽）PonstelMefenamicacid（甲滅酸）OxicamsFeldenePiroxicam（吡羅昔康）QuinazolinoneBiarsanProquazone（普羅喹宗）Pyrrolo-PyrrolesToradolKeterolactromethamine第二十六頁(yè)，共115頁(yè)。肌肉松弛劑Carisoprodol（肌安寧）CarisoprodolpousAspirin(SomaCompound)復(fù)合肌安寧）SomaCompoundwithCodeineChlorzoxazone(ParafonForte)(氯唑沙宗）Metacalone(Skelaxin)（間惡酮）OrphenedrineCitrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic)Methocarbamol(Robaxin,Robaxisal)（美索巴莫）妙納脊舒第二十七頁(yè)，共115頁(yè)。三環(huán)類抗焦慮藥物：多慮平、阿米替林5-HT受體再攝取抑制劑：鹽酸氟西町（百憂解）喜普妙復(fù)合抗焦慮藥物黛力新抗焦慮藥物第二十八頁(yè)，共115頁(yè)。藥物濫用遇到以下情況應(yīng)考慮藥物過(guò)量：開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周>45g）嗎啡制劑>2次/周第二十九頁(yè)，共115頁(yè)。病例二女性，35歲，公司職員。反復(fù)右側(cè)頭痛8年。8年前生完孩子后不久起病。開始一年不到1、2次，但近兩年頻繁，幾乎每周都會(huì)發(fā)作。一般都是下午開始出現(xiàn)癥狀，先覺(jué)得右頸部不適，隨后頭痛程度逐漸加重并擴(kuò)展至整個(gè)右側(cè)頭部，這時(shí)能感到血管的博動(dòng)。頭痛劇烈，往往無(wú)法繼續(xù)工作。頭痛臉色蒼白，怕吵、怕光，常伴有嘔吐，有時(shí)會(huì)覺(jué)頭暈。一般需要吃止痛片蒙頭睡上一覺(jué)，第二天頭痛才會(huì)好轉(zhuǎn)。頭痛嚴(yán)重時(shí)右側(cè)頭部不能碰，梳頭、頭碰枕頭都會(huì)引起疼痛，只能左側(cè)臥位。第三十頁(yè)，共115頁(yè)。病人的困惑：

我得了什么?。科^痛緊張型頭痛神經(jīng)血管性頭痛繼發(fā)性頭痛其他第三十一頁(yè)，共115頁(yè)。病人的困惑：

頭痛時(shí)常感到血管博動(dòng)，上次大夫讓我作腦血流圖也說(shuō)我有血管痙攣，那頭痛是不是因?yàn)槟X血管病造成的？是不是第三十二頁(yè)，共115頁(yè)。病人的困惑：

頭痛都是從頸部開始，曾經(jīng)拍頸椎片有骨質(zhì)增生，那頭痛是不是與頸椎病有關(guān)？是不是第三十三頁(yè)，共115頁(yè)。病人的困惑：

止痛片的安全性？服用更安全的止痛藥物進(jìn)行按摩理療活血化瘀、擴(kuò)血管治療不要服用止痛片其他第三十四頁(yè)，共115頁(yè)。偏頭痛分型第三十五頁(yè)，共115頁(yè)。無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁(yè)，共115頁(yè)。如果先兆時(shí)沒(méi)有肢體無(wú)力表現(xiàn)，伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛的特點(diǎn)，應(yīng)診斷為伴偏頭痛的典型先兆；如頭痛不符合無(wú)先兆偏頭痛特點(diǎn)，則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆；先兆也可以不伴有頭痛，為不伴頭痛的典型先兆。一旦先兆中出現(xiàn)肢體無(wú)力，則稱為偏癱型偏頭痛。如果其一級(jí)親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱型偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛。當(dāng)先兆中有兩項(xiàng)以上癥狀提示后顱窩受累且同時(shí)沒(méi)有肢體無(wú)力表現(xiàn)時(shí)，診斷為基底型偏頭痛。這些癥狀包括：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)的視覺(jué)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)水平下降、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)的感覺(jué)異常等。有先兆偏頭痛第三十七頁(yè)，共115頁(yè)。偏頭痛的診斷第三十八頁(yè)，共115頁(yè)。第三十九頁(yè)，共115頁(yè)。StewartWF,LiptonRB,etal.JAMA.1992;267(1):64-69.

偏頭痛患病率20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）第四十頁(yè)，共115頁(yè)。偏頭痛與一些常見(jiàn)疾病的患病情況比較FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention,theUSCensusBureau,andtheArthritisFoundation.1%5%6%7%12%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎哮喘糖尿病骨關(guān)節(jié)炎偏頭痛第四十一頁(yè)，共115頁(yè)。1.2%18.4%47.2%33.2%輕度中度重度極重度偏頭痛的嚴(yán)重程度調(diào)查NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment第四十二頁(yè)，共115頁(yè)。52%39%9%需臥床日常工作受限可以正常工作偏頭痛對(duì)日常生活的影響NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment第四十三頁(yè)，共115頁(yè)。世界衛(wèi)生組織把嚴(yán)重偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙、癡呆并列為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病。第四十四頁(yè)，共115頁(yè)。我國(guó)缺乏相關(guān)的流行病學(xué)資料郭述蘇等（1993年）發(fā)病率：65.8/10萬(wàn)人口(0.07%)患病率：732.1/10萬(wàn)人口(0.73%)男女比：1:4。10歲以下患病率最低，25－29歲最高，30－50歲之間隨年齡增加而逐漸下降陳學(xué)銘等（1990）

患病率：6.3/1000男:女＝1:3.5真實(shí)情況？

第四十五頁(yè)，共115頁(yè)。臨床表現(xiàn)第四十六頁(yè)，共115頁(yè)。臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀疲乏、注意力不集中和頸部發(fā)僵是最常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀

第四十七頁(yè)，共115頁(yè)。臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來(lái)源病人數(shù)惡心嘔吐畏光畏聲視覺(jué)異常頭暈SelbyandLance,1960500875582不祥4172LanceandAnthony,1966500935549不祥33不祥Olesen,19787508647不祥不祥20不祥Davisetal,1991354無(wú)先兆8960不祥不祥不祥不祥先兆8560不祥不祥不祥不祥Rasmussenetal,199174082508386NRNR還可伴有眼花、鼻塞、饑餓感、腹部不適、腹瀉、多尿、臉色蒼白、冷熱感異常、出汗、情緒低落、乏力、焦慮、易激惹、注意力不集中等癥狀第四十八頁(yè)，共115頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說(shuō)遺傳因素三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說(shuō)離子學(xué)說(shuō)第四十九頁(yè)，共115頁(yè)。5-HT1DSubstancePCGRPNKAPresynapticPostsynaptic三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說(shuō)大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP,VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)第五十頁(yè)，共115頁(yè)。皮層擴(kuò)散抑制（CSD）PachecoLe?o各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動(dòng)的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴(kuò)展。第五十一頁(yè)，共115頁(yè)。

皮層擴(kuò)散抑制（CSD）

有先兆偏頭痛CSD對(duì)中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP）引起與痛覺(jué)過(guò)敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá)（如神經(jīng)生長(zhǎng)因子、環(huán)氧合酶2等）

第五十二頁(yè)，共115頁(yè)?！澳X干痛覺(jué)發(fā)生器”

——中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）

（無(wú)先兆偏頭痛）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，HosobuchiandLamb,198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，VelosoandKumer,!996PAGP/Q-typecalcium-channel易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺(jué)感受JNeurosci.2002Mar1;22(5):RC213.刺激三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)PAGc-fos表達(dá)增強(qiáng)，于生元等，2002第五十三頁(yè)，共115頁(yè)。

因果關(guān)系？ 平行關(guān)系？先兆與頭痛的關(guān)系第五十四頁(yè)，共115頁(yè)。

遺傳因素60％的偏頭痛患者有家族史其一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的2~4倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險(xiǎn)度為0.28~0.34，高于雙卵雙胎（0.12~0.18）,提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。第五十五頁(yè)，共115頁(yè)。治療原則給予患者必要的疾病常識(shí)和安慰避免誘因，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式充分利用非藥物治療手段，如休息、理療、放松、認(rèn)知行為、生物反饋治療等急性發(fā)作治療：止痛、消除伴隨的不適、恢復(fù)日常功能、結(jié)束發(fā)作過(guò)程預(yù)防治療：降低頭痛頻率、減輕頭痛程度、縮短頭痛時(shí)間記錄頭痛日記，定期隨訪，重新評(píng)估治療方案第五十六頁(yè)，共115頁(yè)。急性頭痛的治療 非藥物治療藥物治療非特異治療：止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐藥、皮質(zhì)激素等特異治療：麥角胺、DHE、選擇性5－HT1B/1D激動(dòng)劑盡早足量使用（一旦確定為偏頭痛發(fā)作），但不過(guò)頻使用止痛藥物（每周不超過(guò)2－3天）藥物種類、給藥途徑的選擇第五十七頁(yè)，共115頁(yè)。病例三男性，38歲，反復(fù)右側(cè)頭痛3年，再發(fā)7天。每年都是9、10月份出現(xiàn)，其間幾乎每天都會(huì)頭痛，有時(shí)一天發(fā)作兩次。主要表現(xiàn)為右眼眶及額顳部疼痛，程度較重，右眼充血、流淚，有時(shí)睜都睜不開。頭痛時(shí)坐立不安，常覺(jué)惡心，沒(méi)有嘔吐、怕光、怕聲等情況，每次2個(gè)小時(shí)左右完全恢復(fù)正常。第五十八頁(yè)，共115頁(yè)。臨床診斷討論診斷A偏頭痛診斷B緊張型頭痛診斷C眼源性頭痛診斷D叢集性頭痛診斷E其他

您認(rèn)為診斷是？第五十九頁(yè)，共115頁(yè)。叢集性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.符合標(biāo)準(zhǔn)B-D發(fā)作5次以上B.發(fā)生于眶、眶上和/或顳部的重度、極重度的單側(cè)疼痛,如不治療疼痛持續(xù)15~180分鐘C.頭痛伴有以下幾項(xiàng)中至少一項(xiàng):1.同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚2.同側(cè)鼻充血和/或流涕3.同側(cè)眼瞼水腫4.同側(cè)前額和面部出汗5.同側(cè)瞳孔縮小和/或上瞼下垂6.感覺(jué)躁動(dòng)或不安D.發(fā)作頻率從隔日一次到每日8次E.不能歸于其它疾病第六十頁(yè)，共115頁(yè)。問(wèn)題：頭痛病人何時(shí)需要做進(jìn)一步的輔助檢查第六十一頁(yè)，共115頁(yè)。第六十二頁(yè)，共115頁(yè)。頭痛時(shí)需要警惕的幾種情況第六十三頁(yè)，共115頁(yè)。病例四患者，男性，67歲。發(fā)作性右下頜部放射樣疼痛8年，刷牙、進(jìn)食或微風(fēng)拂面均可誘發(fā)疼痛發(fā)作，每次持續(xù)1秒鐘，可連續(xù)發(fā)作，疼痛自耳前向下頜放射，疼痛劇烈難忍。體格檢查及頭顱MRI檢查未見(jiàn)異常。第六十四頁(yè)，共115頁(yè)。思考1、該患者的疼痛屬于哪種類型的疼痛？傷害性疼痛；神經(jīng)源性疼痛心因性疼痛2、應(yīng)診斷為什么?3、如何治療？第六十五頁(yè)，共115頁(yè)。病例五患者，男性，34歲。左側(cè)胸背部發(fā)作性疼痛半年。半年前左側(cè)T7神經(jīng)分布區(qū)患帶狀皰疹，經(jīng)治療后皮膚表面結(jié)痂后愈合，但該區(qū)反復(fù)疼痛發(fā)作，呈燒灼樣，疼痛劇烈難忍，從背部向前胸放射。查體：左側(cè)T7神經(jīng)分布區(qū)痛覺(jué)減退。第六十六頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛的定義由于外傷、炎癥或其他疾病等引起的神經(jīng)損傷或病變所致的慢性疼痛第六十七頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛與其它

病理性疼痛的關(guān)系

傷害性疼痛 心因性疼痛神經(jīng)源性疼痛第六十八頁(yè)，共115頁(yè)。生理性疼痛的機(jī)制丘腦大腦皮層腦干下行抑制第六十九頁(yè)，共115頁(yè)。傷害性感受器（機(jī)械機(jī)械溫度多型）AC傷害性刺激局部組織K+5-HT緩激肽前列腺素SPCGRP快痛慢痛周圍機(jī)制血管擴(kuò)張第七十頁(yè)，共115頁(yè)。脊髓后角長(zhǎng)時(shí)程反應(yīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸（谷氨酸）A和C纖維介導(dǎo)非NMDA受體短時(shí)程反應(yīng)系統(tǒng)P物質(zhì)（SP)和谷氨酸C纖維介導(dǎo)NK-1受體和NMDA受體脊髓后角中含有近二十種生物活性物質(zhì)，其中初級(jí)感覺(jué)傳人：中間神經(jīng)元：腦啡肽、GABA下行纖維：5-HT、NE第七十一頁(yè)，共115頁(yè)。SG脊髓投射神經(jīng)元DRGDRG至丘腦后角對(duì)痛覺(jué)的調(diào)控——閘門控制學(xué)說(shuō)示意圖DRG后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞SG后角膠質(zhì)層中間神經(jīng)元AC第七十二頁(yè)，共115頁(yè)。腦干下行抑制系統(tǒng)解剖通路中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）延髓上段腹內(nèi)側(cè)區(qū)(RVM)脊髓后角單胺能通路（5-HT、NE)“啟動(dòng)神經(jīng)元（on-cell)”、“停止神經(jīng)元(off-cell)”：存在于RVM中阿片肽：脊髓后角膠質(zhì)區(qū)第七十三頁(yè)，共115頁(yè)。周圍神經(jīng)痛的病因代謝創(chuàng)傷缺血中毒遺傳感染壓迫免疫介導(dǎo)周圍神經(jīng)損傷疼痛第七十四頁(yè)，共115頁(yè)。周圍神經(jīng)痛的特點(diǎn)自發(fā)性燒灼樣、觸電樣疼痛持續(xù)性或發(fā)作性各種機(jī)械、溫度刺激可誘發(fā)伴癢感或痛覺(jué)過(guò)敏痛區(qū)麻木、痛覺(jué)減退不同患者，以上特征有不同組合第七十五頁(yè)，共115頁(yè)。周圍神經(jīng)病理疼痛機(jī)制周圍機(jī)制中樞機(jī)制第七十六頁(yè)，共115頁(yè)。周圍機(jī)制異常（異位）神經(jīng)元放電損傷軸索的再生芽（如殘端瘤、糖尿病周圍神經(jīng)?。┡cNa+通道有關(guān)小神經(jīng)元的PN3通道可能有關(guān)病理性纖維聯(lián)系傷害性感受器超敏（糖尿病鼠）交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響神經(jīng)干炎癥第七十七頁(yè)，共115頁(yè)。傷害性感受器傷害性刺激后角神經(jīng)元痛覺(jué)α-受體鈉離子通道痛覺(jué)無(wú)刺激痛覺(jué)無(wú)刺激正常感覺(jué)功能神經(jīng)損傷后沿軸索放電神經(jīng)損傷后后角神經(jīng)元放電非刺激性神經(jīng)痛第七十八頁(yè)，共115頁(yè)。后角神經(jīng)元

興奮機(jī)制局部后角神經(jīng)元至大腦下行控制興奮性突觸抑制性突觸加重疼痛反應(yīng)至大腦局部下行控制非傷害性或傷害性刺激第七十九頁(yè)，共115頁(yè)。α-受體傷害性感受器傷害性感受器非傷害性刺激NGFNGFNGFNGFNGF自發(fā)痛痛覺(jué)第八十頁(yè)，共115頁(yè)。刺激性神經(jīng)痛Aβ機(jī)械性刺激感受器非傷害性刺激弱突觸痛覺(jué)非傷害性刺激高張力突觸痛覺(jué)正常痛覺(jué)過(guò)敏第八十一頁(yè)，共115頁(yè)。交感神經(jīng)與感覺(jué)神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷后交感神經(jīng)芽生進(jìn)入DRGMcLachlan結(jié)扎坐骨神經(jīng)后21天發(fā)現(xiàn)血管周圍去甲腎上腺素能交感神經(jīng)芽生進(jìn)入DRG，在直徑較大的神經(jīng)元周圍形成籃狀結(jié)構(gòu)Chung等發(fā)現(xiàn)芽生進(jìn)入DRG的交感神經(jīng)在第3天出現(xiàn)，20天后逐漸減少芽生的機(jī)制不清，可能與局部多種細(xì)胞因子和營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)第八十二頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)干炎癥周圍神經(jīng)損傷后：DRG緩激肽受體表達(dá)（提示：神經(jīng)妥樂(lè)平的可能機(jī)制之一）DRG炎性細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)干及DRG中肥大細(xì)胞激活第八十三頁(yè)，共115頁(yè)。中樞機(jī)制中樞超敏脊髓結(jié)構(gòu)重組皮層結(jié)構(gòu)重組抑制性通路功能下降第八十四頁(yè)，共115頁(yè)。ACAC脊髓后角淺層深層周圍神經(jīng)損傷后脊髓后角再生示意圖WoolfCJandManion.Lancet353:1959~64第八十五頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)損傷功能改變組織學(xué)改變中樞致敏中樞神經(jīng)元過(guò)敏脊髓后角內(nèi)一級(jí)傳入神經(jīng)纖維的重組非傷害性刺激導(dǎo)致傷害感受神經(jīng)元的活動(dòng)抑制性中間神經(jīng)元的損傷神經(jīng)源性疼痛周圍神經(jīng)損傷后脊髓水平（后角）功能和結(jié)構(gòu)改變示意圖第八十六頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)損傷異位放電傷害感受器致敏神經(jīng)纖維相互作用C纖維活動(dòng)增強(qiáng)EAA釋放NMDA受體活動(dòng)細(xì)胞內(nèi)Ca++增多蛋白激酶C活動(dòng)膜蛋白結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)度刺激導(dǎo)致興奮毒性抑制性中間神經(jīng)元功能下降節(jié)段性抑制性控制功能下降脊髓后角神經(jīng)元過(guò)敏化SP嵌入NKI受體EAA嵌入不良代謝受體NO激酶活動(dòng)第八十七頁(yè)，共115頁(yè)。小結(jié)周圍神經(jīng)疾病或損傷所致的神經(jīng)源性疼痛是近幾年的研究熱點(diǎn)。目前基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明周圍神經(jīng)損傷后，其疼痛的產(chǎn)生機(jī)制可能是多種機(jī)制，包括周圍神經(jīng)、脊髓和腦共同作用的結(jié)果。第八十八頁(yè)，共115頁(yè)。病例五男性，67歲。半年前突發(fā)左側(cè)偏身麻木、力弱，當(dāng)日頭顱CT檢查未見(jiàn)異常，按腦梗死治療后力弱明顯好轉(zhuǎn)，但仍留有左側(cè)偏身麻木。近1月來(lái)，常感左側(cè)偏身疼痛，呈發(fā)作性，每次數(shù)秒到數(shù)分鐘。疼痛劇烈難忍，性質(zhì)說(shuō)不清楚，有時(shí)為燒灼樣。有高血壓病史10余年、糖尿病史5年。第八十九頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，左側(cè)面部痛覺(jué)減退，左側(cè)鼻唇溝稍淺，余腦神經(jīng)未見(jiàn)異常。左側(cè)上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)。左手似路標(biāo)樣。左側(cè)肌張力較右側(cè)高。左側(cè)腱反射較右側(cè)亢進(jìn)，左側(cè)Hoffmann征（＋），左側(cè)Babinski征(+)，左側(cè)Chaddock征（＋），右側(cè)（－）。左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。頭顱CT示：左側(cè)丘腦及內(nèi)囊后肢片狀低密度影。第九十頁(yè)，共115頁(yè)。本病例診斷什么？

如何治療？

第九十一頁(yè)，共115頁(yè)。中樞痛定義國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變或功能失調(diào)所引起的疼痛。

第九十二頁(yè)，共115頁(yè)。可能導(dǎo)致中樞痛的疾病腦、脊髓的血管損傷（如：丘腦痛）多發(fā)性硬化外傷性腦、脊髓損傷脊髓空洞癥腫瘤、炎癥癲癇帕金森氏病第九十三頁(yè)，共115頁(yè)。3,781,000(1.4%)合計(jì)600,000500,000200,000120,00051,000100,000(?)50,000(?)30,00015,00015,000(?)2,100,000有痛性糖尿病性神經(jīng)病帶狀皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化反射性交感神經(jīng)萎縮癥（CRPS）幻肢痛中樞痛AIDS三叉神經(jīng)痛腰痛患病數(shù)疾病各種神經(jīng)源疼痛患病數(shù)第九十四頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛的診斷

病史 全身神經(jīng)科和局部檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查

圖象檢查、化驗(yàn)血、尿、便、微生物、抗體、可能的毒物 電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、異位及自發(fā)放電

皮膚和神經(jīng)纖維活檢第九十五頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛的模型神經(jīng)瘤模型

接種神經(jīng)瘤引起神經(jīng)損害，最終神經(jīng)橫斷神經(jīng)部分損傷模型

坐骨神經(jīng)和第5、6脊神經(jīng)的橫切、疏松結(jié)扎、冰凍、化學(xué)刺激、縮窄環(huán)（CCI）化學(xué)性脊髓損傷模型

脊髓腔內(nèi)注射興奮性氨基酸神經(jīng)炎癥法 皮內(nèi)注射辣椒素第九十六頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛的藥物治療對(duì)傷害性疼痛有效的藥物對(duì)神經(jīng)性疼痛多數(shù)無(wú)效抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁劑常有效頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥第九十七頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛治療藥1.抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、氯硝基安定2.抗抑郁劑三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林、帕羅西丁、拉法新3.局部麻醉藥利多卡因、美西律4.其他氯胺酮、神經(jīng)妥樂(lè)平第九十八頁(yè)，共115頁(yè)?？拱d癇藥：卡馬西平

可能的鎮(zhèn)痛機(jī)理

阻斷Na+通道，阻止動(dòng)作電位形成，減弱不良刺激向心傳導(dǎo)，抑制異位放電?？梢种凭徏る囊鸬耐萌嫔窠?jīng)痛。

適應(yīng)癥

癲癇、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛

副作用

頭暈、惡心、共濟(jì)失調(diào)；脊髓抑制、肝損害第九十九頁(yè)，共115頁(yè)。三環(huán)類抗抑郁劑：阿米替林

可能的鎮(zhèn)痛機(jī)制

（1）阻斷感覺(jué)神經(jīng)元上的Na+通道，且對(duì)TTXs和TTXr均有作用。（2）可能與K+激活通道有關(guān)。（3）可能與內(nèi)源性阿片受體有關(guān)。（4）大多三環(huán)抗抑郁劑有程度不等的α2受體激動(dòng)作用，這一作用可激活NE釋放的負(fù)反饋機(jī)制，減少NE的釋放，降低交感神經(jīng)功能。

適應(yīng)癥

抗抑郁，鎮(zhèn)痛(糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、緊張型頭痛、偏頭痛)

副作用

口渴、便秘、失眠、排尿困難、噯氣、體重增加、皮疹、痙攣、譫妄、輕度躁狂第一百頁(yè)，共115頁(yè)。局部麻醉藥：利多卡因藥理作用阻斷Na+通道劑?適應(yīng)癥表面麻醉、傳導(dǎo)麻醉、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉副作用

吸收入血可影響全身神經(jīng)肌肉功能第一百零一頁(yè)，共115頁(yè)。NMDA受體拮抗劑：氯胺酮可能的鎮(zhèn)痛機(jī)制

阻斷痛覺(jué)沖動(dòng)向丘腦和新皮層傳導(dǎo)，同時(shí)興奮腦干和邊緣系統(tǒng)。引起意識(shí)模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。常有夢(mèng)幻、肌張力增加、血壓上升。適應(yīng)癥短時(shí)間小手術(shù)：燒傷、切痂、植皮第一百零二頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)妥樂(lè)平的鎮(zhèn)痛機(jī)制激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)通過(guò)后角第2級(jí)神經(jīng)元的5-HT3和α2受體起作用抑制緩激肽釋放抑制神經(jīng)損傷后的炎癥過(guò)程活化Na+-Ka+泵減弱神經(jīng)細(xì)胞的過(guò)度興奮第一百零三頁(yè)，共115頁(yè)。神經(jīng)阻滯治療第一百零四頁(yè)，共115頁(yè)。癌痛的治療

（三階梯止痛原則）第一百零五頁(yè)，共115頁(yè)。癌痛的治療方法抗癌治療（放療、化療、外科治療）藥物治療理療心理治療神經(jīng)外科治療第一百零六頁(yè)，共115頁(yè)。WHO三階梯治療原則非阿片類藥物輔助用藥弱阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥強(qiáng)阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥第一百零七頁(yè)，共115頁(yè)。非阿片類藥物輔助用藥弱阿片類藥物非阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物非阿片類藥物輔助用藥輔助用藥疼痛持續(xù)或加劇疼痛持續(xù)或加劇第一百零八頁(yè)，共115頁(yè)。非阿片類藥物分類常用劑量給藥途徑副作用（mg/4~6h)阿司匹林250~1000口服過(guò)敏、胃刺激、血小板功能障礙對(duì)乙酰氨基酚500~1000口服