外科護(hù)理學(xué)之休克患者的護(hù)理

1．掌握休克病人的護(hù)理措施。2．了解休克的概念、病因、病理生理，休克的分類、熟悉典型臨床表現(xiàn)治療與效果。3．學(xué)會(huì)用所學(xué)理論對(duì)休克病人制訂護(hù)理方案并實(shí)施正確護(hù)理。4．能在護(hù)理過程中有無菌觀念，對(duì)病人有愛心、耐心。

學(xué)習(xí)目標(biāo)

第一頁，共三十八頁。第一頁，共38頁。病例導(dǎo)入

患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。

輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。請(qǐng)回答：1.初步診斷。2.具體護(hù)理措施第二頁，共三十八頁。第二頁，共38頁。第一節(jié)概述01part第三頁，共三十八頁。第三頁，共38頁。

休克的概念是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素侵襲后出現(xiàn)的以有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞廣泛缺氧、代謝紊亂及器官功能障礙為共同特點(diǎn)的病理過程。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。

臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克：包括創(chuàng)傷性、失血性和失液性休克2.感染性休克：細(xì)菌和病毒3.心源性休克：心功能不全4.神經(jīng)性休克5.過敏性休克低血容量性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見的休克類型第四頁，共三十八頁。第四頁，共38頁。按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1.低排高阻型休克（冷休克）：心輸出量降低，外周血管阻力升高。2.高排低阻型休克（暖休克）：心輸出量高，外周血管阻力降低。第五頁，共三十八頁。第五頁，共38頁。休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期第六頁，共三十八頁。第六頁，共38頁。微循環(huán)收縮期回心血量↑血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地收縮外周和內(nèi)臟微血管保證重要器官供血微循環(huán)缺血心跳↑心輸出量↑第七頁，共三十八頁。第七頁，共38頁。微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒毛細(xì)血管前括約肌舒張，后括約肌收縮血液淤滯于毛細(xì)血管血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓第八頁，共三十八頁。第八頁，共38頁。微循環(huán)衰竭期血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓第九頁，共三十八頁。第九頁，共38頁。休克時(shí)的代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常細(xì)胞腫脹、死亡第十頁，共三十八頁。第十頁，共38頁。

內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MOF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。

心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。第十一頁，共三十八頁。第十一頁，共38頁。肺：低灌注、肺組織缺氧→肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺泡萎縮、肺不張→急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死→急性腎衰（ARF）心：舒張期，回心血量↓，冠脈灌流量↓，心肌缺氧、壞死、急性心衰（AHF）腦：休克晚期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓↑→腦疝肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心區(qū)壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代謝紊亂、酸中毒→肝性腦?。℉E）胃腸道：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血→腸源性感染第十二頁，共三十八頁。第十二頁，共38頁。分期神志皮膚黏膜脈搏血壓尿量其他休克早期精神緊張或煩躁不安皮膚蒼白，手足濕冷呼吸急促，脈率增快收縮壓正常或略低、舒張壓升高、脈壓減小正?；驕p少口渴休克期神情淡漠，反應(yīng)遲鈍發(fā)紺、四肢濕冷呼吸淺快、脈搏細(xì)快收縮壓低于80mmHg、脈壓小于20mmHg少于30ml/h淺靜脈癟陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長休克晚期意識(shí)障礙發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷脈搏微弱，甚至摸不清血壓進(jìn)行性下降，甚至測不出尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿有出血癥狀休克各期癥狀和體征第十三頁，共三十八頁。第十三頁，共38頁。輔助檢查1.血常規(guī)2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測定4.凝血功能檢查5.電解質(zhì)及其他檢查第十四頁，共三十八頁。第十四頁，共38頁。病例導(dǎo)入

患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。第十五頁，共三十八頁。第十五頁，共38頁。病例導(dǎo)入

初步診斷

1.失血性休克：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時(shí)病史，P110次/分，BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L。2.左側(cè)肱動(dòng)脈損傷：有刀刺傷左側(cè)上臂1小時(shí)病史，查體左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。第十六頁，共三十八頁。第十六頁，共38頁。病例導(dǎo)入治療原則盡早祛除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)機(jī)體正常代謝，防止并發(fā)癥。1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救——控制出血：指壓法、止血帶止血法、抬高受傷部位，保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。改善缺氧狀態(tài)：給氧其他：注意保暖，鎮(zhèn)靜止痛，盡量減少搬動(dòng)，使用抗休克褲。第十七頁，共三十八頁。第十七頁，共38頁。2.補(bǔ)充血容量——快速3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5.遵醫(yī)囑用藥6.觀察病情7.其他護(hù)理第十八頁，共三十八頁。第十八頁，共38頁。護(hù)理評(píng)估1.健康史2.身體狀況3.輔助檢查4.心理及社會(huì)狀況第十九頁，共三十八頁。第十九頁，共38頁。護(hù)理診斷及目標(biāo)1.體液不足——維持充足的體液容量2.組織灌注量改變和心輸出量減少——血壓、脈搏穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，末梢循環(huán)改善3.氣體交換受損——無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)4.體溫過高或體溫過低——維持在正常范圍5.有感染的危險(xiǎn)——無新感染6.潛在并發(fā)癥——有效防治第二十頁，共三十八頁。第二十頁，共38頁。護(hù)理措施1.緊急救護(hù)（1）休克臥位（2）控制出血（3）保持呼吸道通暢（4）改善缺氧狀態(tài)（5）使用抗休克褲（6）調(diào)節(jié)體溫（7）鎮(zhèn)靜、止痛第二十一頁，共三十八頁。第二十一頁，共38頁。中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)2.補(bǔ)充血容量第二十二頁，共三十八頁。第二十二頁，共38頁。3.配合治療原發(fā)病4.糾正酸中毒5.遵醫(yī)囑用藥：血管活性藥物、強(qiáng)心藥物、抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物、其他6.觀察病情：意識(shí)、生命體征、皮膚黏膜、周圍靜脈癟陷和毛細(xì)血管充盈時(shí)間、尿量及尿比重、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊監(jiān)測7.其他護(hù)理：（1）呼吸道護(hù)理；（2）皮膚護(hù)理；（3）導(dǎo)尿管護(hù)理；（4）安全防范措施；（5）營養(yǎng)支持護(hù)理8.心理護(hù)理第二十三頁，共三十八頁。第二十三頁，共38頁。病例分析

患者，男，19歲，未婚，無業(yè)，因刀刺傷后1小時(shí)入院。病人1小時(shí)前被他人用刀刺傷左側(cè)上臂，即感疼痛、出血，立即就診于我院，急診加壓包扎后給予收入院。入院時(shí)查體：T36.8℃、P110次/分、R20次/分、BP80/50mmHg，神志清醒，焦慮不安，營養(yǎng)良好。入院時(shí)查體，偏瘦體型，全身皮膚黏膜無黃染，左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)有一斜行皮膚傷口，長約3CM，傷口邊緣整齊，搏動(dòng)性出血，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（較對(duì)側(cè)），左側(cè)上肢肢端末梢血運(yùn)欠佳。輔助檢查：血常規(guī)示Hb95g/L，RBC3.2×1012/L，WBC7.6×109/L。第二十四頁，共三十八頁。第二十四頁，共38頁。病例分析

護(hù)理措施

入院后立即予以補(bǔ)液、止血、交叉配血等治療。密切觀察病情變化，并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。左側(cè)肱動(dòng)脈探查+修補(bǔ)術(shù)后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況；給予靜脈輸液，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、輸血、監(jiān)測中心靜脈壓等治療；給予心理護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理，指導(dǎo)病人術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。第二十五頁，共三十八頁。第二十五頁，共38頁。第二節(jié)失血性休克患者的護(hù)理02part第二十六頁，共三十八頁。第二十六頁，共38頁。病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血休克往往是在快速、大量失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。第二十七頁，共三十八頁。第二十七頁，共38頁。第二十八頁，共三十八頁。第二十八頁，共38頁。第二十九頁，共三十八頁。第二十九頁，共38頁。第三十頁，共三十八頁。第三十頁，共38頁。第三十一頁，共三十八頁。第三十一頁，共38頁。第三十二頁，共三十八頁。第三十二頁，共38頁。第三節(jié)感染性休克病人的護(hù)理03part第三十三頁，共三十八頁。第三十三頁，共38頁。感染性休克：由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。護(hù)理診斷：1.體液不足2.心輸出量減少3.組織灌注改變4.氣體交換受損5.有感染的危險(xiǎn)6.有受傷的危險(xiǎn)7.體溫過高第三十四頁，共三十八頁。第三十四頁，共38頁。第三十五頁，共三十八頁。第三十五頁，共38頁。護(hù)理措施：1．及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀。2．合適的體位及給氧。3．確保血容量的順利補(bǔ)充是休克的治療關(guān)鍵之一。4．在應(yīng)用血管活性藥物（縮血管藥或擴(kuò)張血管藥物）時(shí)必須注意單位時(shí)間內(nèi)用藥的劑量并做好記錄，以便隨時(shí)調(diào)整。5．大量輸庫血者，每輸1

000

ml靜注10%葡萄糖酸鈣10

ml，以中和枸櫞酸6．認(rèn)真記錄出入量，包括滲液量、出汗等。7．正確使用和記錄中心靜脈壓，測定塑料管內(nèi)徑以2

mm為宜，一般由頸總靜脈插入，約至上腔靜脈與右心房交界處，可作測定。8．常規(guī)留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。9．注意心衰、腎衰、腦水腫等并發(fā)癥狀出現(xiàn)。10．若休克病人出現(xiàn)血尿、皮膚黏膜出血，注射部位（靜脈注射或肌注）大片瘀斑出現(xiàn)，可能并發(fā)DIC，應(yīng)及時(shí)予以處理。第三十六頁，共三十八頁。第三十六頁，共38頁。案例評(píng)析吳先生，46歲，40分鐘前因車禍致左上腹部損傷，急診送入醫(yī)院。身體評(píng)估：BP11.3/8.66kPa（85/65

mmHg），P120次/分，R25次/分，面色蒼白，表情淡漠，心肺正常，腹稍隆，左上腹見擦痕，并有輕壓痛，移動(dòng)性濁音（＋）。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常