2023局部瓷貼面治療上頜中線間隙的臨床要點

2023局部瓷貼面治療上頜中線間隙的臨床要點摘要上頜中線間隙是臨床常見病，其可顯著影響患者前牙美觀。本文對上頜中線間隙的病因進行歸納，總結(jié)使用局部瓷貼面關(guān)閉上頜中線間隙的適應(yīng)證、臨床操作步驟及注意事項，以期為臨床診療提供參考。上頜中線間隙(maxillarymidlinediastema)是指發(fā)生于兩顆上頜中切牙間的、寬度＞0.5mm的間障1L已有研究顯示，間隙寬度＞1.0mm時可對美觀產(chǎn)生較大影響，臨床應(yīng)盡可能消除或減少其長度〔2】，臨床上1~2mm的間隙較常見【3］。關(guān)閉上頜中線間隙是對患者進行的顯著的美學(xué)改變，目前治療方法包括正畸、復(fù)合樹脂充填、全冠、傳統(tǒng)瓷貼面和局部瓷貼面修復(fù)。對于伴牙周炎和系帶異常的患者，還需進行牙周手術(shù)或系帶修整術(shù)【4】。對于中切牙寬長比正常的患者,主張通過正畸治療關(guān)閉上頜中線間隙〔5】，然而，正畸治療的周期長、斐用高、存在復(fù)發(fā)風(fēng)險且適應(yīng)證有限。非侵入性的直接復(fù)合樹脂修復(fù)就診次數(shù)少，費用較低且美學(xué)效果佳，但樹脂材料中的有機成分可吸水和降解，導(dǎo)致修復(fù)體顏色的長期穩(wěn)定性欠佳，約38%的修復(fù)體在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)不同程度的變色El,需要定期隨訪和維護以去除樹脂材料表面染色【7】。此外，直接樹脂修復(fù)包括顏色選擇、分層堆塑、穿齦形態(tài)設(shè)計、精修或拋光等具有較高技術(shù)敏感性的操作，限制了其臨床應(yīng)用。使用傳統(tǒng)瓷貼面關(guān)閉上頜中線間隙，除需磨除健康的唇側(cè)牙體組織外，近缺隙側(cè)的鄰面需要擴大牙體預(yù)備范圍以去除倒凹，減少〃黑三角〃，并形成適當(dāng)?shù)难例l輪廓。近年，僅覆蓋部分牙齒表面的局部瓷貼面?zhèn)涫芮嗖A，被認為是一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的修復(fù)手段【8】。具有多種顏色、高透光性、較薄的厚度和良好的加工性能等優(yōu)勢的長石質(zhì)瓷是目前制作局部瓷貼面的首選材料【9】。體外研究顯示，局部瓷貼面的斷裂強度與傳統(tǒng)瓷貼面相當(dāng)〔1。】,此外，局部瓷貼面還表現(xiàn)出出色的顏色穩(wěn)定性，加速老化實驗后長石質(zhì)瓷制作的局部貼面既不出現(xiàn)邊緣染色，也不出現(xiàn)表面顏色變化〔11】。本文對上頜中線間隙的病因進行歸納，總結(jié)使用局部瓷貼面治療上頜中線間隙的適應(yīng)證、臨床操作步驟及注意事項，以期為臨床診療提供參考。一、上頜中線間隙的病因判斷上頜中線間隙可能由多種因素造成，其治療的成功與否取決于對病因的正確診斷和消除，因此臨床需對患者進行包括病史、臨床檢查以及X線片檢查在內(nèi)的詳細分析，從而確定病因并選擇最合適患者的治療方案。1.牙列的生理發(fā)育：前牙間隙是乳牙列和混合牙列的正常生理性特征。大多數(shù)情況下，這種生理間隙隨著側(cè)切牙和（或）尖牙萌出而縮小或閉合,上頜中線間隙可能持續(xù)至混合牙列結(jié)束【”。已有研究顯示，6歲兒童上頜中線間隙的發(fā)生率為98%;11歲兒童降低至49%;12至18歲青少年的上頜中線間隙發(fā)生率仍有7%［12］。遺傳因素：牙間隙的家族聚集性表明其具有一定的遺傳性，可能通過牙發(fā)育不全的方式遺傳。對家系數(shù)據(jù)的分析證實上頜中線間隙為常染色體顯性遺傳模式，并表現(xiàn)出種族遺傳差異〔13］。牙體寬度與牙弓尺寸不匹配：牙體寬度和牙弓尺寸的不匹配是成人牙間隙常見病因患者前牙近遠中徑正常但牙弓較大，或牙弓尺寸正常但前牙缺失或小于正常尺寸時可出現(xiàn)上頜中線間隙。小尺寸或錐形上頜側(cè)切牙是常見的上頜中線間隙病因〔1】（圖1）。圖1小尺寸及錐形切牙導(dǎo)致上頜中線間隙圖2上唇系帶異常導(dǎo)致上頜中線間隙A:上唇系帶肥大；B:上唇系帶附著過低圖3牙周炎伴深覆可致上前牙扇形移位形成上頜中線間隙A:口唇部正面微笑像；B:右側(cè)45。像4.上唇系帶肥大或位置不佳：肥大的上頜唇系帶對上頜中線間隙的影響目前存在爭議。部分研究顯示肥大的唇系帶附著不隨著年齡的增長而改變，且可阻止間隙的自發(fā)閉合【門，進而導(dǎo)致上頜中線間隙。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)系帶異常與間隙寬度無明顯的相關(guān)性，系帶增大或異?？梢种苾深w上頜中切牙的靠攏，但可能不是上頜中線間隙的主要病因Ml（圖2）。5.上頜骨中線融合不全：上頜骨前部中線融合不全時，間隙可被結(jié)締組織和上皮組織占據(jù),并被上頜唇系帶或牙齦纖維插入附著。牙齦纖維系統(tǒng)的紊亂可導(dǎo)致上頜中切牙向遠中移位，有時伴側(cè)切牙旋轉(zhuǎn)和尖牙異位萌岀［16］。上頜骨中線融合不全僅是上頜中線間隙的主要原因之一，上頜中線間隙的復(fù)發(fā)與上頜骨中線融合不全之間的關(guān)系尚未得到證實。上頜骨中線融合不全需通過X線片診斷。病理性因素：牙周炎導(dǎo)致上頜中切牙移位，造成上頜中線間隙【"I（圖3）。囊腫和纖維瘤通過干擾牙萌出路徑或側(cè)向擠壓中切牙在上頜牙弓上產(chǎn)生間隙［17】。中切牙間的多生牙通過阻礙中切牙向近中運動影響上頜中線間隙閉合。多生牙在正常方向時可導(dǎo)致恒牙延遲萌出，位置不正常時可導(dǎo)致中切牙移位進而形成上頜中線間隙［3】?？谇徊涣剂?xí)慣：牙齒在休息和行使功能期間受到牙接觸產(chǎn)生的力、來自唇頰軟組織和舌肌的壓力及牙周韌帶和牙齦纖維的內(nèi)在壓力,壓力之間的平衡使牙齒保持于中立位置［18］。巨舌癥、唇肌松弛、口呼吸、長期口腔不良習(xí)慣如吮吸手指、吐舌可破壞力的平衡，使牙齒發(fā)生移動產(chǎn)生間隙，直至不同力之間達到新的平衡〔17】（圖4）o圖4上頜中線間隙患者（女性，38歲）行11和21全瓷冠修復(fù)關(guān)閉間隙后因口腔不良習(xí)慣間隙復(fù)發(fā)A:術(shù)前正面像;B:修復(fù)后正面像;C:術(shù)后10年口內(nèi)像，可見上頜中線間隙復(fù)發(fā)圖5診斷飾面模擬局部瓷貼面的修復(fù)效果A:術(shù)前口唇部正面微笑像；B:診斷飾面模擬關(guān)閉間隙的口唇部正面微笑像8.醫(yī)源性因素：快速上頜擴弓是通過打開腭中縫治療上頜狹窄的常用方法。腭中縫分離可于上頜中切牙間暫時形成間隙,其大多數(shù)情況下在結(jié)束擴弓后由牙齦拉伸而自行閉合[18】。由于患者未滿足修復(fù)的年齡而進行正畸治療形成的散在間隙，待患者成年后可通過修復(fù)手段關(guān)閉。二、 局部瓷貼面治療上頜中線間隙的適應(yīng)證具體包括：①上頜中線間隙的存在影響患者美觀，患者治療意愿強；②局部瓷貼面關(guān)閉上頜中線間隙后，上頜中切牙寬長比協(xié)調(diào)，介于70%~90%;③不屬于正畸治療適應(yīng)證或患者不接受正畸治療；④上頜中線間隙尺寸穩(wěn)定至少半年以上；⑤前牙顏色均勻無翻壞或牙體缺損；⑥牙周健康，口腔衛(wèi)生維護良好【〔a20]e三、 局部瓷貼面治療上頜中線間隙的禁忌證具體包括：①無法排除上頜中線間隙的病因，間隙不穩(wěn)定或患者有口腔不良習(xí)慣未予以糾正；②患者無法堅持戴用保持器或無法接受上頜中線間隙存在復(fù)發(fā)的可能性【21】；③前牙反或切端存在明顯異常磨耗；④牙釉質(zhì)缺失或異常。上頜中線間隙復(fù)發(fā)的原因是牙與其所處的口腔功能環(huán)境存在不平衡因素，施加至牙的外力與將牙保持于適當(dāng)位置的內(nèi)力之間無法保持平衡。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要危險因素包括：①治療前上頜中線間隙寬度逐年增加；②家庭成員中存在牙間隙或上頜中線間隙；③上頜前牙區(qū)有多發(fā)牙間隙【19,20]四、局部瓷貼面的治療步驟.治療前準(zhǔn)備：上頜中線間隙的診斷和治療必須基于全面的病史采集、臨床檢查和影像學(xué)檢查，才能確定病因和明確診斷，排除治療禁忌證，評估關(guān)閉間隙后的復(fù)發(fā)概率。(1)病史：初診時需要詳細記錄患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史；了解患者的生活習(xí)慣，例如吸煙、牙菌斑控制和口腔不良習(xí)慣等；記錄患者的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)患者口腔衛(wèi)生維護；收集所有相關(guān)的既往治療史，以便為治療計劃提供最佳方案；既往正畸治療史、上頜中線間隙家族史說明牙間隙有復(fù)發(fā)傾向。(2)臨床檢查：當(dāng)上頜中線間隙由咬合不佳或牙體和牙弓尺寸不協(xié)調(diào)引起時，需要制取研究模型以分析和測量牙弓，必要時還需進行完整的正畸記錄和Bolton分析。上頜唇系帶異常的鑒別診斷較重要，其決定是否需行系帶修整術(shù)。異常的系帶附著首先可于口內(nèi)檢查中直接觀察，此外還可進行發(fā)白試驗對上唇系帶附著異常進行初步診斷,即根據(jù)局部組織缺血導(dǎo)致黏膜發(fā)白的原理，當(dāng)提起上唇和唇系帶時牙間牙齦組織變白說明唇系帶存在附著異?！?2】。X線片顯示中切牙間存在明顯骨裂也提示唇系帶附著異常。醫(yī)師應(yīng)仔細評估舌的形狀、大小和功能。舌側(cè)緣壓痕提示可能存在巨舌癥。若舌是上頜中線間隙的病因，則應(yīng)避免內(nèi)收中切牙減少舌的活動空間。（3）影像學(xué)檢查：拍攝X線片評估患者是否存在上頜骨中線融合不全、牙缺失、牙體形態(tài)異常、牙排列不齊或萌出路徑異常。（4）診斷蠟型和診斷飾面：制取上下頜藻酸鹽印?；驍?shù)字印模，用于制作診斷蠟型。用游標(biāo)卡尺在模型上測量牙間隙寬度。復(fù)診時于患者口內(nèi)使用丙烯酸樹脂制作診斷飾面（圖5）,測試患者的發(fā)音，尤其是受上前牙影響的"F〃（如"發(fā)生"）和V（如"very”）音。對于修復(fù)后可能存在寬長比例過大的患者，修復(fù)前必須通過診斷飾面讓患者確認關(guān)閉間隙后的牙齒形態(tài)。使用拋光杯和拋光膏清潔，使用比色板協(xié)助拍攝牙體預(yù)備前的上頜中切牙比色照片。.微創(chuàng)牙體預(yù)備:局部瓷貼面修復(fù)遵循微創(chuàng)牙體預(yù)備原則，有條件時盡可能使用電動馬達于牙科顯微鏡下進行。用金剛砂車針制備兩顆上頜中切牙的近中鄰面。為保持原有的前導(dǎo)，使瓷貼面于牙尖交錯位、前伸及側(cè)向運動時沒有咬合接觸，于近舌線角的唇側(cè)終止牙體預(yù)備。雙線排齦后于中切牙近中面預(yù)備位于齦下0.3~0.5mm的刃狀邊緣,并延伸至部分唇側(cè)表面。制備波浪狀的長斜面終止線，覆蓋1/5~1/4的唇面（圖6）,以獲得更多的牙釉質(zhì)粘接面和顏色過渡效果。所有牙體預(yù)備均在牙釉質(zhì)范圍內(nèi)進行，最后用精細金剛砂或鋁鋼車針低速拋光。制取硅橡膠或聚發(fā)印模，無須進行臨時貼面修復(fù)。圖6局部瓷貼面的牙體預(yù)備A:牙體預(yù)備前；B:牙體預(yù)備后圖7長石質(zhì)瓷局部貼面的制作流程A:制作可拆分耐火代型；B:分層堆塑長石質(zhì)瓷粉；C:高溫?zé)Y(jié)后調(diào)整貼面外形；D:檢查貼面邊緣完整性圖8局部瓷貼面的試戴與粘接A:瓷貼面就位；B:口內(nèi)檢查邊緣適合度；C:橡皮障隔濕酸蝕；D:拋光完成后即刻.技工室制作局部貼面：采用可拆分耐火代型技術(shù),用燒結(jié)的長石質(zhì)瓷材料制作局部貼面（圖7）。根據(jù)個性化的色調(diào)分布，將牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)以及透明的長石質(zhì)瓷漿堆積于耐火代型上，燒結(jié)爐中燒制，最后對貼面進行上釉，并在石膏模型上驗證邊緣完整性。4.試戴與粘接：粘接前，用無氟清潔膏清潔牙齒表面。盡可能選擇透明色試色糊劑對局部瓷貼面進行試戴，并對邊緣密合度、適應(yīng)性以及顏色匹配度進行評估（圖8）。經(jīng)患者確認后放置橡皮障，為避免橡皮障對貼面就位的影響，可在間隙處行劈障法,用37%的磷酸酸蝕牙釉質(zhì)表面30s,流水沖洗30s并吹干20s。用水清洗去凈試色糊劑后，用5%的氫氟酸酸蝕局部瓷貼面60s,超聲清洗5min,再進行硅烷化處理1min。將粘接劑涂抹于牙體表面和局部瓷貼面的組織面，氣吹輕吹均勻，不行光固化。于貼面組織面放置透明色光固化樹脂水門汀，小心地將貼面就位，用小毛刷和牙線清除多余樹脂水門汀，光固化1~3s,用刮刀清除多余樹脂水門汀，于貼面邊緣涂布甘油后分別從唇側(cè)和舌側(cè)光固化40s,沖洗干凈。最后對貼面進行拋光，先用細金剛砂車針或長石質(zhì)瓷精細調(diào)整磨頭于水冷下精修唇側(cè)完成線和頸部邊緣，確認貼面切端和唇側(cè)無懸突，使用長石質(zhì)瓷專用的橡膠拋光頭低速拋光。5.術(shù)后維護：建議患者術(shù)后減少或停止吸煙以及進食深色食物。局部瓷貼面關(guān)閉上頜中線間隙后，建議戴用單頜保持器至少2年【23】，以避免間隙復(fù)發(fā)?？烧獕耗な奖３制鞔饔梅奖?，但對患者依從性要求較高，固定式舌側(cè)鋼絲粘接保持器的保持效果更佳。由于樹脂水門汀內(nèi)的有機基質(zhì)降解，無機填料的分離可于材料中產(chǎn)生空隙或缺陷，導(dǎo)致生物膜和食物顆粒積累，造成邊緣染色。因此，建議患者定期復(fù)診