第四章-參考用-醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、質(zhì)量與安全管理組織

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評

等級

4.L1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)

制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主

任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。

4.1.1.1L院級:質(zhì)量安全委員

會及相關(guān)委員會名單、

有健全的1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院

質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)

質(zhì)量管理職責(zé)等文件；2.組織結(jié)

委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、構(gòu)圖邪現(xiàn)院長第一責(zé)

體系，院長

任人。

是第一責(zé)科室質(zhì)量與安全管理小組等。1（院辦）

任人。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清

楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)

L院長是第一責(zé)任人。（院辦、宣傳科）

3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)

量管理職責(zé)。（院辦及相關(guān)科室J

4院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)

量與安全管理和持續(xù)改進。

【日符合并1.專題會議記錄：至少

L各質(zhì)量管理組織定期專題研究質(zhì)量半年一次；

與安全工作，有記錄。2.督查記錄中有體現(xiàn)。

2.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安

全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起

到領(lǐng)導(dǎo)作用。

1.見醫(yī)院文件女員充

L依據(jù)晶規(guī)贏設(shè)置獨立的質(zhì)量與

足？

安全管理部門,配置充足人力。|（院辦2.見組織架構(gòu)圖。

及相關(guān)科室）

2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工

體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個層次?（院

辦及相關(guān)科室）1

41.1.2[□2.醫(yī)院質(zhì)量安全管理

總體目標(biāo);各質(zhì)量安全

職能部門1.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全

履行指導(dǎo)、管理職責(zé)。（各職能科室）管理科室工作計劃及

考核方案、評價標(biāo)準(zhǔn)；

檢查、考2.根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實施相

應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核

核、評價和3.對重點位點檢查評

方案。鼠各職能科室）

監(jiān)督職能。估標(biāo)準(zhǔn)與程序（見考核

.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)方案），定期監(jiān)管記錄；

L3

進行定期檢查與評估。（各職能科室）4.評價分析報告（每季

4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)度一次）；

果。（各職能科室）5.工作記錄。

5.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記

錄。（各職能科室）

［日符合“仁，并1.質(zhì)管辦督查報告；

1.有?！秆|(zhì)基管理部門，配置充足

2.質(zhì)量管理部門協(xié)調(diào)

人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履機制（聯(lián)席會議制度）；

行審核、評價、監(jiān)督職能。（質(zhì)管辦）3.監(jiān)管記錄要體現(xiàn)數(shù)

2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制（質(zhì)管據(jù)指標(biāo)利用。

3.運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、

重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工

作實施監(jiān)控,有相應(yīng)措施。（各職能

科室）1

［川符合“B,并前后對比分析有成效。

醫(yī)院質(zhì)直與安基管理工作有持續(xù)改

進，成效明顯，逐步形成全院共同參

與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。1（各

職能科室）［

4.1.1.3［□各臨床醫(yī)技科室L有科室質(zhì)量安全小

組、人員組成、工作計

科主任是1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主

任為第一責(zé)任人。戈人工作制度和工作記

科室質(zhì)量親；

與安全管2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并

實施。

理第一責(zé)2有質(zhì)量安全管理與

持續(xù)改進方案（工作計

任人，負(fù)責(zé)3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落

實O戈g?I）；

組織落實4..科室質(zhì)量與安全管理的各項工作3.、工作疝錄強控活

質(zhì)量與安

動記錄。

全管理及記錄。

持續(xù)改進【日）符合"e,并（各臨床醫(yī)技科1.科務(wù)會記錄；

相關(guān)任務(wù)。2.3.利用魚骨圖、品管

L1.對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，圈等進行指標(biāo)分析與

并召開會議，提出改進措施。持續(xù)改進。

2.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料

收集和分析。

3.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行

持續(xù)質(zhì)量改進。

【A符合"取并＜各臨床醫(yī)技科室）前后對比分析有成效。

科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效

明顯。

4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院J貢量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)

量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案

管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員，會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等

相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

4.1.21［0各質(zhì)量委員會人員組

有醫(yī)院L院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一成、職責(zé)及組織架構(gòu)圖

質(zhì)量與安責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員（見前）

全管理委會工作。

2.各相關(guān)委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安

員會及各

質(zhì)量相關(guān)全管理委員會、倫理委員會、藥事管

委員會，人理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管

員構(gòu)成合理委員會、病案管理委員會、輸血管

理,職責(zé)明理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。

確。3.各委員會有明確的職責(zé)與人員組

■成。

4有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)

立獨立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用

與倫理委員會。

[3符合“。，并L醫(yī)院質(zhì)量安全管理

1.有由懸擔(dān)桂主任委員的醫(yī)院質(zhì)量

委員會統(tǒng)領(lǐng)相關(guān)質(zhì)量

與安全管理委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)委員會的職能要在文

各相關(guān)委員會工作。件中體現(xiàn)。

2.各委員會人員構(gòu)成合理，能履行職

責(zé)，確保發(fā)揮委員會功能。

【N符合"g,并各相關(guān)質(zhì)量委員會定

在醫(yī)院或量與云全管理委員會統(tǒng)領(lǐng)

期向醫(yī)院質(zhì)量安全管

下，各相關(guān)委員會運行良好，在質(zhì)量理委員會匯報工作記

與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用。錄；醫(yī)院質(zhì)量安全管

理委員會指導(dǎo)、協(xié)調(diào)

各相關(guān)質(zhì)量委員會開

展工彳乍的記錄。

4.1.2.2[Q1.各質(zhì)量委員會會議

醫(yī)院質(zhì)量L各委員會定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全記錄；

與安圣管會議，每年不少于2次，有記錄2.工作匯報記錄（年度

理委員會質(zhì)曷委員會）計劃應(yīng)體現(xiàn)匯報內(nèi)

及各質(zhì)量2.各相關(guān)委員會定期向醫(yī)院質(zhì)量與安容）。

相關(guān)委員全管理委員會做工作匯報，為醫(yī)院制

會能在質(zhì)定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計劃，

量與安圣提供決策支持J（院辦、質(zhì)管辦及各質(zhì)

管理中發(fā)量委員會）

揮作用。【H符合"d,并（各質(zhì)量委員會）

■依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，

研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改

進方案，推動與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域

的質(zhì)量與安全工作。

各委員晶工就作，共同推進醫(yī)院質(zhì)

量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。

1（各質(zhì)量委員會）1

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評

等級

4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

[（11.有醫(yī)療質(zhì)量管

1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施理和持續(xù)改進實

方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考施方案包括相配

核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。套制度、考核標(biāo)

2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)

核標(biāo)準(zhǔn)、考核流程。量指標(biāo)；2.有醫(yī)

辦法、質(zhì)量指療質(zhì)量管理考核

標(biāo)、持續(xù)改進體系和管理流程

措施。（要流程圖和考

核體系結(jié)構(gòu)圖）。

[日符合“e,并1.考核記錄；

1.落實羲質(zhì)基考核，有記錄。

2考核分析報告

2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)并反饋。

果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改

進措施。

[1符合“甘，并前后對比分析

,持續(xù)改進有成效。

42.1.2[1L關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)L有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重有措施；2重點部

鍵環(huán)節(jié)、重點患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與門管理標(biāo)準(zhǔn)與措

部門管理標(biāo)避藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理施；

與措施。標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.監(jiān)管記錄。

2.有重點部門（急診室、手術(shù)室、

血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、

重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）

的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

3.有主管職能部門監(jiān)管。

【日符合并L培訓(xùn)記錄及考

1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管核記錄；2監(jiān)管記

理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實。錄。

2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項

管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期

檢查、分析、反饋，看改進措施。

【與符合“凡并對比分析報告。

持續(xù)改進有成效。

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

4.2.2.11.醫(yī)院規(guī)章制度

根據(jù)法律法1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)匯編；

規(guī)、規(guī)章規(guī)范范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。2具明核心制度。

以及相關(guān)標(biāo)2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制

準(zhǔn)，結(jié)合本院度，并有明確的核心制度。

實際，制定完【日符合"c,井有制度管理的相

1.能夠趙本鹿醫(yī)療全過程。

善的覆蓋醫(yī)療關(guān)規(guī)定與流程。

全過程的質(zhì)量2.對制度的管理規(guī)范，對制定、審

管理規(guī)章制核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、作廢等有

度，并及時更統(tǒng)一流程。

新，切實保證[曰符合",并

i對制度溫多定居修訂和及時更新。

4.2.2.2【（】1.各種工作記錄，

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量：1.落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重包括病歷資料；

管理制度，3點是核心制度。2醫(yī)院、科室培訓(xùn)

點是核心制2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員記錄；

掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.監(jiān)管記錄.

3.有主管職能部門監(jiān)管。

【日符合并醫(yī)院督導(dǎo)檢查記

院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)錄、科室檢查記錄

檢查與整改措施。（質(zhì)控記錄）。

符合并院、科兩級指標(biāo)前

持續(xù)改進有成效。后對比分析報告。

4.2.2.3L醫(yī)院診療指南

有臨床技術(shù)操1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨與操作規(guī)范匯編；

作規(guī)范和臨床床診療指南。2各專業(yè)或科室

2.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人指南、規(guī)范培訓(xùn)記

員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)錄。

規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

督查記錄（包括整

對規(guī)范、3旨南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢

改措施）。

查與整改措施。

及時修訂規(guī)范指

根據(jù)醫(yī)羲展和樂院實際，對規(guī)范

南，對修訂的內(nèi)容

和指南及時進行補充完善。要有培訓(xùn)記錄。

42.3堅持“嚴(yán)工格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度"，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、

基本技能”培力1與考核。

4.2.3.11.“三基”培訓(xùn)考

堅持“嚴(yán)格要1.有各專業(yè)、各區(qū)j位“三基「培訓(xùn)1核制度（或考核方

求、嚴(yán)密組織、及考核制度J（人點算科、醫(yī)務(wù)卜科、護案）；

嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強理部、院感辦）2見L

化“基礎(chǔ)理論、2.有根據(jù)不同層沙:及專業(yè)體1衛(wèi)生技3.進一步完善技

基本知識、基術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容要求、能培訓(xùn)中心。

本技能”培訓(xùn)重點而培訓(xùn)計劃。1（人事科、科教科、

與考核。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦）

.

3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)

施、設(shè)備及經(jīng)費保:障。1（科教科）

4有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實

施。（科教科、醫(yī)W系科?、護理部等）

［日符合“e,并培訓(xùn)考核記錄。

落實培訓(xùn)直考基計劃，在崗人員參

加“三基”培訓(xùn)覆蓋率10C%］（人

事科及相關(guān)科室）

【與符合并培訓(xùn)考核記錄。

在崗人員參加“三基”考核合格率

10賀；（人事科及相關(guān)科室）

4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事

件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

4.2.4.1Id1.醫(yī)療風(fēng)險管理

有醫(yī)療風(fēng)險管1.有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療方案；2.醫(yī)療風(fēng)險

理方案。風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)處置預(yù)案（包括制

控等內(nèi)容。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門度與流程）；

診部、院感辦）3.預(yù)警通告內(nèi)容

2.有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制寫入上述方案，如

度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，有預(yù)警要記錄。

防范不良事件的發(fā)生（醫(yī)務(wù)科、

護理部、門診部、院感辦）

3.根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險

事件的預(yù)警通告。（醫(yī)務(wù)科、護理

部、門診部、院感辦）

監(jiān)管記錄。

對醫(yī)療港的成范流程執(zhí)行情況有

檢查、反饋、改進措施?！隹?、

護理部、門診部、院感辦）

【月符合并L多部門協(xié)調(diào)與

1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制。討論機制。

|（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、院感

辦）

2有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警

系統(tǒng)。（信息科及相關(guān)科室）

42.42[01.見醫(yī)院相關(guān)文

落實患者安全1.醫(yī)院及科室將實施“患者安全目件。

標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本3.培訓(xùn)與考核記

任務(wù)。（醫(yī)務(wù)科、護理部及臨床醫(yī)錄。

技科室）

2.為實施“患者安全目標(biāo)”提供所

需的人力與物力資源。

相關(guān)科室）

3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度

的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安

全目標(biāo)的知曉率＞及

相關(guān)科室）

【日符合井監(jiān)管分析記錄

主管部小寸患"C薯,安全目標(biāo)落實情況

進行檢查、分析、反饋,有改進措

施。（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）

1.自查分析記錄；

L患者易:目底在醫(yī)院日常運行的

工作流程中得到完全落實。

2員工有較強的患者安全服務(wù)意

識，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全

文化。_________________

醫(yī)務(wù)科?、護理部、門診部

42.43[C]L培訓(xùn)、考核記

開展防范醫(yī)療1.有防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培錄、案例分析；

風(fēng)險確?；颊哂?xùn)，其中包括患者安全典型案例的2防范醫(yī)療風(fēng)險

安全的相關(guān)知分析。■科及相關(guān)科室培訓(xùn)計劃方案。

識、技能的教2.有針對共性及各科室專業(yè)特點制

育與培訓(xùn)。定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容?！?/p>

事科及相關(guān)科室

3.有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制

度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)

的計劃并實施。人事科及相關(guān)科室

【日符合"e,并

對重點科室、重點崗位、重點人群

的培訓(xùn)率）80%人事科及相關(guān)科室

【用符合“凡并前后對比分析記

對培訓(xùn)效果進行追蹤與評價,有持泉

續(xù)改進。人事科及相關(guān)科室

4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理

的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活

動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

4.2.5.1【Q培訓(xùn)考核記錄、考

醫(yī)院與職能部1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接核合格證書；

門領(lǐng)導(dǎo)接受全受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。

面質(zhì)量管理培2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌

訓(xùn)與教育，至握一種及以上管理常用技術(shù)工具。

少掌握1?2【日符合"c,并監(jiān)管記錄（有案

醫(yī)院領(lǐng)量與職監(jiān)部門能將管理工具

項質(zhì)量管理改例）

進方法及質(zhì)量運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例

管理常用技術(shù)說明。

工具，改進質(zhì)監(jiān)管評價記錄，前

對落實t嬴進行追蹤與評價，醫(yī)院

后對比分析

管理工作有持續(xù)改進。

4.2.5.2L培訓(xùn)、考核記

科室質(zhì)量與安科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量錄；

全管理小組成管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。

員，具有相關(guān)自查記錄（有案

應(yīng)用質(zhì)矗理技能開展質(zhì)量管理與

質(zhì)量管理技例）

能，開展質(zhì)量改進活動，有案例說明。

管理工作。【與符合"I?,并前后對比分析

科室管理工作有持續(xù)改進。

4.2.6定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高

全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

4.2.6.1[□（醫(yī)務(wù)科、護理部）1.培訓(xùn)計劃；

有全員質(zhì)量與1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，2培訓(xùn)考核記錄

安全教育和培制定教育培訓(xùn)計劃。

訓(xùn)。2.開展院、科兩級的質(zhì)量與安全教

育和培訓(xùn)，有記錄。

【由符合"C,并（醫(yī)務(wù)科、護全員培訓(xùn)考核記

錄

定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安

全教育和培訓(xùn)。

[1符合“甘，并監(jiān)管記錄，前后對

培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢比分析記錄

固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員

能運用皿方法持續(xù)改進質(zhì)量管

理工作，員工能夠主動參與。（醫(yī)務(wù)

科、護理部、門診部、院感）

4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目

標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)。

4.2.7.1【Q

建立醫(yī)療質(zhì)量L有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息

控制、安全管數(shù)據(jù)庫，為質(zhì)量管理提供依據(jù)

息科及相關(guān)科室K

理信息數(shù)據(jù)

庫，為制訂質(zhì)2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和處理相

量管理持續(xù)改關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，

泄的日標(biāo)之誣方便管理人員調(diào)閱使用。■（統(tǒng)計室）

價改進的效果【日符合〈，并醫(yī)療質(zhì)量控制、安

提供狼搪?！鯨數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少全管理信息指標(biāo)

息科負(fù)總責(zé),應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗

醫(yī)務(wù)科、護理生素和其他藥品、合理使用血液和

部、卜血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級

院感辦協(xié)助管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)

癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)

量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷

與糾紛、患著滿意度等同信息科、

醫(yī)務(wù)科、護理部、院感、門診部、

藥劑科、輸血科）

2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)

量管理活動。1（各職能科室）

［丹符合并監(jiān)管記錄

數(shù)據(jù)庫育爆“足g日,學(xué)統(tǒng)計與質(zhì)量管理

需要，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指

標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計。1（信息科）

三、醫(yī)療技術(shù)管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點支撐材料自評等

級

4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)月艮務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)

章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，彳守合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安

全、有效。

43.1.12.醫(yī)療技術(shù)管理

依據(jù)法律法規(guī)1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院審批、管理流程

開展醫(yī)療技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要

服務(wù)，與功能求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。

任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管

理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流

程。

L訪談；

L管理/員和扇務(wù)人員知曉醫(yī)

2監(jiān)管記錄

療技術(shù)管理要求。

2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。

［川符合“B,并監(jiān)管記錄

有完整而管理金料，無違法違

規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。

4.3.1.21.醫(yī)療技術(shù)倫理

醫(yī)學(xué)倫理委員1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)審核規(guī)范與程序；

會承擔(dān)醫(yī)療技療技術(shù)倫理審核工作，重點是器

術(shù)倫理審核工官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技

作。二二術(shù)、新項目的審核。

2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。

3.倫理委員會討論情況記載入

相關(guān)的病歷。

［日符合“仁，并監(jiān)管記錄

主管部iT和倫血委員會對醫(yī)療

技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管。

［川符合“g,并醫(yī)療技術(shù)倫理討論

醫(yī)院開氤醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理

制定

委員會討論通過，無違規(guī)擅自開

展醫(yī)療技術(shù)案例。

4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、

監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。

4.3.2.11.醫(yī)療技術(shù)管理

建立醫(yī)療技術(shù)1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。制度;

管理制度，實2.落實一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管2醫(yī)療技術(shù)審核程

行醫(yī)療技術(shù)分理，實行分級分類管理，重點是序；

級分類管理，二、三類技術(shù)和高風(fēng)險技術(shù)。3醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

不應(yīng)用未經(jīng)批3.一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，用情況報告；

準(zhǔn)或已經(jīng)廢止二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送

和淘汰的技相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相

關(guān)部門批準(zhǔn)。

4每年向批準(zhǔn)該項醫(yī)療技術(shù)的

衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療

技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。

5.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止

和淘汰的技術(shù)。

1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)

1.有醫(yī)贏療技術(shù)分類目錄，包

分類目錄；

括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。2醫(yī)療技術(shù)臨床

2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管應(yīng)用追蹤管理記錄

理，重點是高風(fēng)險技術(shù)項目。

3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案

資料。

3符合“凡并監(jiān)管分析記錄（有

主管部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果動態(tài)管理），

的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、

中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安

至。

4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開

展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時

發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

1.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險[I]

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置與損害處置預(yù)

險預(yù)警機制和處置預(yù)案。案、規(guī)定及流程；

醫(yī)療技術(shù)損害2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安

XLJ貝,TT全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和

孑R孑八夕＜川口.。設(shè)施）變異時，有中止實施診療

技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

【日符合"d,并監(jiān)管分析記錄

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相

關(guān)預(yù)案和處置流程。

2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)。

[4符合“g,并醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警

有醫(yī)療彘風(fēng)質(zhì)預(yù)警機制。

機制

4.3,3.2[□1.新技術(shù)、新項目

有新技術(shù)準(zhǔn)入L有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制準(zhǔn)入管理制度及程

與風(fēng)險管理。度，包括立項、論證、審批等管序；

理程序。2.診療新技術(shù)安

2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保全措施和風(fēng)險處置

障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)預(yù)案；

案。

【日符合“d,并1.追蹤管理記錄

1.對新忘采、后項目的安全、質(zhì)

與隨訪評價；

量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤2監(jiān)管記錄分析

管理與隨訪評價。

2.主管部門有完整的新技術(shù)檔

案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)

管資料。

監(jiān)管評價及動態(tài)管

主管部「蠢監(jiān)魯，根據(jù)監(jiān)管評

理記錄

價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)

中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

4.3.4開展科研f項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程

中實行全程質(zhì)毒管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護

患者安全。

4.3.4.1[Q1.科研項目使用

有臨床科研項1.有臨床科研項目中使用醫(yī)療醫(yī)療技術(shù)管理制度

目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程與審批程序；2可

技術(shù)的管理制序。（科教科）行性與安全性論證

度與審批程2臨床科研項目中使用醫(yī)療技資料、風(fēng)險處置預(yù)

序，充分尊重術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性案；

患者的知情權(quán)論證、保障患者安全的措施和風(fēng)3.見前?

患善知情同意

和選擇權(quán)。險處置預(yù)案。（科教科、醫(yī)務(wù)科）4

3.臨床科研項目中使用醫(yī)療技書。

術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。I（紀(jì)委）

4.充分尊重患者的知情權(quán)和選

擇權(quán)，簽署知情同意書」（科教

科）

【日符合并1.監(jiān)管記錄；

1.醫(yī)療技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)2訪談。

明確，履行監(jiān)管職能。（醫(yī)務(wù)科）

2.相關(guān)人員知曉本部門本崗位

開展的臨床科研項目管理制度

與審批程序的管理要求。—

科、醫(yī)務(wù)科、護理部）

【用符合"巴并追蹤管理記錄及評

價拍錄

有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題

的效果評價，用以改進管理工

作，有完整的檔案資料。（科教

函

4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”

制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

4.3.5.1[□（醫(yī)務(wù)科）1.實施高風(fēng)險技術(shù)

實行高風(fēng)險技L有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔授權(quán)的管理制度與

術(shù)操作的衛(wèi)生鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)程序；

技術(shù)人員授權(quán)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制2高風(fēng)險診療技

度與審批程序。術(shù)項目目錄。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診

療技術(shù)項目的目錄。

【日符合并1.監(jiān)管分析記錄；

1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)2訪談

監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。

（醫(yī)務(wù)科）

2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗

位的管理要求。1（醫(yī)務(wù)科）

符合并（醫(yī)務(wù)科）醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)及更

有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技新名單

能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。

4.3.5.21.診療技術(shù)資格

建立相應(yīng)的資L有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考許可授權(quán)考評組織

評組織。架構(gòu)圖；

格許可授權(quán)程2.看薪各許可授權(quán)診療項目的

序及考評標(biāo)2.資格許可授權(quán)

準(zhǔn)，對資格許考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)?？荚u與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)；

可授權(quán)實施動3.申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考3.資格許可授權(quán)更

態(tài)管理?！觥鲈u認(rèn)定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)新相關(guān)規(guī)定

過主管部門審核批準(zhǔn)。

4有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利

的相關(guān)規(guī)定。

監(jiān)管記錄分析及動

主管部「熱行危管職責(zé),根據(jù)監(jiān)

態(tài)管理記錄

管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管