心內科常用技術操作規(guī)程

-.z.主動脈球囊反搏術【適應癥】急性心肌梗死(AMI)合并心力衰竭和(或)心源性休克急性心肌梗死合并室間隔穿孔、嚴重乳頭肌功能障礙藥物治療難以控制的不穩(wěn)定性心絞痛行經皮冠狀動脈成形術(PTCA)的高風險病人心肌梗死后或心肌缺血引發(fā)的頑固性心律失?！窘勺C】1．主動脈瓣關閉不全。2．胸主動脈瘤、主動脈夾層。3．周圍血管病變（導管插入有困難者）。4．不可逆的腦損害及晚期心臟病無手術適應證者。5．心臟已停搏、心室顫動及嚴重低血壓，經藥物治療后收縮壓仍<45mmHg者，IABP無效?！静僮鞣椒ā?．術前準備(1)向患者和（或）家屬解釋操作過程并簽署知情同意書。(2)取得最近的實驗室檢查結果，如血象、血小板、出凝血時間等。(3)建立并保持靜脈輸液通路。(4)貼好心電圖監(jiān)測電極并與反搏機相連接。(5)藥品準備：消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素鹽水及各種搶救藥品。(6)*線透視機、除顫器、監(jiān)護儀等各種急救設備及消毒巾、紗布等。(7)打開反搏導管包，內含所有必需的穿刺針、引導鋼絲、連接管、注射器及三通等。2．IABP導管插入方法常規(guī)方法穿刺股動脈，插入鞘管，注入肝素5000U，然后沿導引鋼絲送人氣囊導管（送人前需先抽空氣囊內的氣體），在*線透視下將氣囊導管尖端送至胸降主動脈鎖骨下動脈開口的遠端（胸鎖關節(jié)下方），若無*線透視條件，導管插入長度可通過測量胸骨柄至臍再斜向股動脈穿刺點的距離估計，導管到位并固定后，與反搏泵連接，開始反搏。3．反搏機的操作及調節(jié)（不同廠家生產的反搏機使用方法不同，請詳細閱讀有關說明書）。開始反搏后應觀察壓力波形是否滿意。現(xiàn)代的反搏機通?？捎尚碾妶D或壓力波形信號自動觸發(fā)氣囊的充氣和排空，必要時可人工調節(jié)氣囊充放氣時間，首先調節(jié)充氣時間使之恰好發(fā)生在主動脈瓣關閉時（即主動脈內壓力波形重搏波切跡處），然后調整放氣時間，最終使氣囊輔助的反搏增強壓超過非輔助動脈收縮壓，而輔助主動脈舒*末期壓低于非輔助舒*末期壓5～15mmHg，以達到理想的反搏效果。竇性心律心率80～llO/min時球囊反搏最為有效，當心動過速心率>110/rain時球囊泵頻率可降壓1"2（即2次心跳反搏1次）。4．藥物輔助治療及護理應注意補充血容量，繼續(xù)應用皿管活性藥物。肝素靜脈滴注700～l000U/h（需監(jiān)測aPTT，調整熙素劑量，使aPTT維持在對照值1.5～2倍）；或用低分子肝素，每12h皮下注射1次。嚴密觀察各項生命特征和血流動力學參數(shù)，神智狀態(tài)、尿量、血氣、下肢循環(huán)及足背動脈搏動?！静l(fā)癱及其預防和治療】1．肢端缺血缺血通常由于血栓脫落、球囊導管阻塞和周圍血栓形成所致。表現(xiàn)下肢疼痛、變涼、蒼白，足背動脈和脛后動脈搏動消失。發(fā)現(xiàn)缺m表現(xiàn)須及時處理，拔出球囊導管（必要時換至另側血管），取蹦血栓或栓子或行血管重建術。預防血栓的發(fā)生主要在于使用適量肝素抗凝，拔出導管時局部噴出少量斑液。2．血栓形成和栓塞可栓塞腎動脈、腦血管、腸系膜動脈和周圍動脈。血栓形成或栓塞可能是導管血凝塊直接播散的結果，適當?shù)母嗡鼗蓽p少或預防這一并發(fā)癥。球囊導管在動脈內必須始終處于搏動狀態(tài)，停止反搏剡應立即拔除導管。其治療取決于栓塞的部位及臨床表現(xiàn)，必要時須拔出反搏導管。3．動脈損傷或穿孔在導管插入過程中必須輕柔操作，以預防萁發(fā)生。4．主動脈夾層可表現(xiàn)背痛、左右側肢體脈搏和皿壓不對稱、腎功能減退、胸痛加劇或神經系統(tǒng)癥狀。癥狀體征經常不典型，臨床上有時難以確定。如在插管過程中遇到阻力，應懷疑此并發(fā)癥。如臨床表現(xiàn)及*線透視所見懷疑反搏導管在主動脈內膜下層，應立即停止反搏，拔除導管，并給予相應治療。為預防萁發(fā)生，導管插入時遇有阻力切不可強行推送，應在引導鋼絲引導并在*線透視下推送導管。5．感染插管操作中注意無菌操作，插管部位每天換藥，觀察傷口，反搏時間較長者，應用抗生素預防感染。6．出血、血腫可局部壓迫，并注意肝素劑量和血小板計數(shù)。7．血小板減少癥與反搏時間有關，停止反搏后多可恢復至正常，除j艮蔓盤嚴重，否則不必輸皿小板。股動脈穿刺置管術【適應證】經動脈途徑進行的各項導管檢查及治療?！窘勺C】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。3．其他禁忌證分別見各項導管檢查和治療?！静僮鞣椒ê统绦颉?．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．動脈穿刺和置管①穿刺點的選擇：選擇搏動最強側的股動脈作為血管入路。如果兩側腹股溝處股動脈搏動相當，則一般選擇右側股動脈。如果股動脈在l周內曾被穿刺過，最好使用對側股動脈。穿刺點應選擇在股橫紋下方約2cm處，股動脈搏動正下方。②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進穿刺針，估計到達股動脈深度后，在其周圍進行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。③左手三個手指保持一條直線置于穿刺點上方股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30?！?5。角，中空穿刺針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可刺破蠱管，覓搏動性盥流從穿刺針噴出，緩慢送入導引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲送入動脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管?！静l(fā)癥】(1)出皿與血腫。(2)感染：穿刺點皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導致菌血癥甚至感染性心內膜炎?；颊邥霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應的心臟體征。(3)血管損傷。①動脈夾層②血管破裂：包括動脈主支（髂動脈、腹主動脈）及其分支的破裂?；颊邥霈F(xiàn)腹腔及盆腔內出血及血腫，嚴重時哥導致失撒性休克。③假性動脈瘤：血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通，收縮期血液嘲管腔流入血腫腔內，舒*期皿液自血腫腔流入動脈腔內。穿刺部位可以觸及搏動性腫塊，聽診W以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。深靜脈穿刺置管術【適應證】經動脈途徑進行的各項導管檢查及治療?！窘勺C】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。3．其他禁忌證分別見各項導管檢查和治療?！静僮鞣椒ê统绦颉?．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．深靜脈穿刺和置管深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈（如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。穿刺路徑的選擇無嚴格的限制，常取決于術者的經驗和習慣，患者血管的解剖特點及特殊臨床特點如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。(1)頸內靜脈穿刺置管：穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg體位（平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉向穿刺靜脈對側（左側）；②確定穿刺部位，必要時做好標記；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉；④選擇穿刺徑路，常用的頸內靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側徑路。A．中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動÷并在穿刺時固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位困難時的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35。～45。角向同側乳頭方向進針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉或與中線呈平行方向進針。定位成功后，將注射器接3英寸長的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負壓吸引下進針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時應注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經穿刺針置入45cm長的J形頭導引鋼絲，導絲應在無阻力的情況下置入。導絲置入后推出穿刺針。固定導絲位置并注意患者心律變化，因為導絲置人過深會進入右心室刺激右心室壁，導致室性期前收縮或短陣室速。此時將導絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號刀片在導絲進入皮膚處做一小切口。沿導絲置人鞘管。注意保持導絲的末端始終露出于鞘管。退出導絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管?？捎每p線將鞘管固定于皮膚。如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。B．前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動脈搏動，并在穿刺時固定皮膚。用注射器接小號針頭(20～22G)定位頸內靜脈，在頸動脈搏動的外側0.5～1.0cm，與皮膚成30。角，針尖指向乳頭方向進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般為4cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調整方向后再緩慢進針。送人導絲及鞘管方法同"中央徑路”。C．后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號針頭(20～22G)定位頸內靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處（或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點的上方）進針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30?！?5。角。如未抽到回血，可稍向前或向后調整穿刺針方向后在進針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般不超過5～7cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調整方向后再緩慢進針，有時在針頭回撤時也可能進入頸內靜脈。送入導絲及鞘管方法同"中央徑路”。(2)鎖骨下靜脈穿刺置管：穿刺方法如下：①患者取15。～250角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對側。囑患者兩扇放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之閱墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前廈均應包括在內。此消毒*圍適用于一側穿刺不成功可換至對側，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內靜脈穿刺。③確定穿刺點：沿鎖骨由內向外走行有一自然彎曲點，此轉彎處可作為體表標志，其下I~-~2cm即為穿刺點。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。⑥從定位點穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15?！?00角，持續(xù)負壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進針，密切注意有無回血。如估計針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調整穿刺方向，重復操作。⑦一旦有淄血，應立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認后放入導引鋼絲（若有*線，應薦次確認導絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴*管和鞘管，將導引鋼絲連同擴*管一并拔出，固定鞘管。⑧肝素鹽水沖洗鞘管。⑨如果沒有*線透視，應拍胸片確認鞘管位置。(3)股靜脈穿刺術：經股靜脈穿刺插管適于操作或留置時間較短的心導管術，穿刺較為容易，嚴重并發(fā)癥少。穿刺方法如下。①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒雙側腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側至腋中線，以便在一側穿刺不成功后改穿另一側。③觸摸股動脈搏動，在股動脈內側1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤在穿刺點皮膚做一小切口，并可適當進行鈍性分離。⑥左手示指及中指觸及股動脈搏動，選用16---，18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30。~--45。角刺入皮膚，持續(xù)保持負壓，當穿刺針進入股靜脈時，注射器內可覓靜脈回血。⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。⑧經穿刺針緩慢送入導引鋼絲，有阻力時霹輕輕旋轉穿刺針或調整導絲方向，不可強力操作，必要時在*線下觀察導絲位置，通常需將導絲送入15cm以上。⑨撤出穿刺針，沿導絲送入鞘管，注意導絲尾端應始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導絲及擴*管一并退出。⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。【并發(fā)癥】(1)出血與血腫：(2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴重時會出現(xiàn)敗血癥。預防在于操作過程中嚴格的無菌操作。(3)血管損傷：①血管破裂；②動靜脈瘺(4)血栓及栓塞臨時心臟起搏器安置術【適應癥】藥物中毒等引起的有癥狀的竇性心動過緩、、竇性停搏等?？赡嫘缘幕蛞贿^性的房室傳導阻滯或室內三分支阻滯伴有阿-斯綜合癥或類似暈厥發(fā)作。保護性起搏，用于潛在性竇性心動過緩或房室阻滯須做大手術或分娩者。尖端扭轉型室性心動過速，協(xié)同藥物治療?！局委煵僮鳌?.采用經皮股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺的方法，在*線透視下，將起搏導管置入右心室心尖部。2.確認電極導管接觸右心尖滿意后，測定起搏閾值小于1V，將導管的尾部與起搏器連接，以3倍閾值電壓行按需起搏。3.將靜脈鞘退出皮膚外，穿刺處縫一針或以消毒膠布固定導管，加壓包扎?！拘g后處理】患肢制動，平臥位或左側臥位。心電圖監(jiān)測起搏和按需功能。預防性應用抗生素。臨時起搏器放置一般不超過7天?！静l(fā)癥】1.穿刺部位局部出血和血腫，予加壓包扎。2.近期閾值增高或感知不足，可提高輸出電壓，調整感知靈敏度。3.導管移位，應在*線和心電監(jiān)測下漸退導管，重新調整導管位置。同時做好心包穿刺的準備，必要時行手術修補。4.穿刺部位局部或經導管引起全身感染，使用合適抗生素，盡早撤出電極導管。胸腔穿刺術【適應癥】（一）術前準備

1.術前患者應進行胸部*線和超聲波檢查，確定胸腔內有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標上穿刺記號。

2.器械與藥物：無菌胸腔穿刺包（內裝有穿刺針、注射器及針頭、血管鉗；洞巾、玻璃接頭及橡皮管、試管、清潔盤及紗布等），消毒手套，抗凝劑，量筒，容器，1～2％普魯卡因等。（二）操作方法

1.體位患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側上臂（圖13-1-113-1-2）2.穿刺部位選擇叩診實音、呼吸音消失的部位作為穿刺點，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點。

3.操作步驟

（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術者戴消毒手套，鋪洞巾，用1～2％普魯卡因逐層麻醉至胸膜。

（2）檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。

（3）術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開或夾緊乳膠管。

（4）需向胸腔內注藥時，在抽液后將稀釋好的藥液通過乳膠管注入。

（5）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。

（6）抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。

1.抽吸液體時不可過快、過多，第一次抽吸液量不超過700ml，以后每次一般不超過1000ml。

2.局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。

3.穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時，立即停止操作并給予適當處理。

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