第五節(jié)消化性潰瘍本科

1第五節(jié)消化性潰瘍本科2埋藏在

“腸胃中的諾貝爾獎〞3

1979年4月，澳大利亞珀斯皇家醫(yī)院42歲的研究人員沃倫在一份胃粘膜活體標本中，意外地發(fā)現(xiàn)一條奇怪的藍線

J.RobinWarren

4這項發(fā)現(xiàn)并不符合當時“正統(tǒng)〞的醫(yī)學理念人們認為健康的胃是無菌的J.RobinWarren

5馬歇爾堅決地站到了沃倫一邊，并全身心投入到研究中BarryJ.Marshall

6發(fā)現(xiàn)：所有十二指腸潰瘍病人胃內(nèi)都有這種細菌

1983年英國一家權威醫(yī)學期刊報道這一成果，引起了全世界的廣泛關注

7全球性高復發(fā)的消化性潰瘍的治愈成為了可能

幽門螺桿菌

〔Helicobactorpylori，Hp〕8

2005年“諾貝爾醫(yī)學獎〞9第五節(jié)消化性潰瘍10病人，女，45歲，反復中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進食后疼痛能緩解。近日來病癥加重。檢查：生命體征無異常。上腹部有壓痛。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，外表覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。

病例導入11

病例導入結合上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是十二指腸潰瘍？2、如何治療？3、如何對該病人進行護理，飲食應注意什么？12

概述

★消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍〔GU〕和十二指腸潰瘍〔DU〕，GU好發(fā)部位是胃小彎，DU好發(fā)部位是十二指腸球部。13全球性常見病，可發(fā)生于任何年齡臨床上DU較GU多見，兩者之比為3∶1DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年男性患病較女性多冬季與冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)14一.病因和發(fā)病機制151.幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌－促胃液素－胃酸學說十二指腸胃上皮化生學說十二指腸碳酸氫鹽分泌減少胃黏膜的屏障功能削弱2.非甾體類抗炎藥3.胃酸和胃蛋白酶4.其他因素

二、病因與發(fā)病機制161.幽門螺桿菌感染2.使用非甾體消炎藥3.前列腺素減少4.血液循環(huán)障礙5.遺傳/氣候/吸煙/辛辣食物/精神1.胃酸分泌過多/胃蛋白酶活性增加2.幽門螺桿菌感染〔促胃液素增加〕防御因素下降患GU侵襲因素增強患DU17

潰瘍發(fā)病決定于防御因素和侵襲因素失平衡防御因素黏液、碳酸氫鹽、黏膜屏障、黏膜血流量、細胞更新、前列腺素、表皮生長因子等。侵襲因素胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體消炎藥、膽鹽、胰酶、乙醇等。哪兩種是導致消化性潰瘍的最常見的侵襲因素？18侵襲因素＞防御因素消化性潰瘍

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸／胃蛋白酶對粘膜自身消化所致。19二.臨床表現(xiàn)20

慢性周期性節(jié)律性上腹部疼痛數(shù)月數(shù)年反復發(fā)作發(fā)作與緩解交替.常在秋冬或冬春之交發(fā)作GU餐后1小時內(nèi)痛.DU空腹痛/夜間痛,進食緩解.鈍痛\灼痛\脹痛\饑餓樣痛1、腹痛特點212、腹痛部位：GU多位于劍突下正中；DU多位于上腹偏右。3、腹痛規(guī)律：DU：疼痛-進餐-緩解“餐后痛〞、“午夜痛〞GU：進餐-疼痛-緩解

4、其他：反酸、噯氣、嘔吐、食欲減退等。發(fā)作時劍突下可有固定而局限的壓痛點。22典型節(jié)律性疼痛十二指腸潰瘍胃潰瘍部位中上腹、中上腹偏右中上腹、劍突下、劍突下偏左性質空腹痛、饑餓痛、夜間痛進食痛發(fā)作時間

餐后2～4h

兩餐之間餐后1/2～1h節(jié)律疼痛→進餐→緩解

進餐→疼痛→緩解

235、并發(fā)癥

▲出血

▲穿孔

▲幽門梗阻

▲癌變：24并發(fā)癥最常見潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血輕者：嘔血、黑便重者：周圍循環(huán)衰竭，低血容量休克

出血25胃角潰瘍活動期出血26并發(fā)癥最嚴重誘因：飲酒、勞累、服用NSAID等三種類型：急性亞急性慢性穿孔27急性穿孔〔游離穿孔〕突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛、反跳痛腹肌緊張呈板樣僵直，局部病人休克慢性穿孔〔穿透性潰瘍〕腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部亞急性穿孔穿孔小，局限性腹膜炎穿孔類型28幽門梗阻急性梗阻慢性梗阻原因炎癥水腫和幽門部痙攣愈合后疤痕收縮性質暫時性永久性臨床表現(xiàn)胃排空延遲；上腹飽脹，餐后加重反復大量嘔吐，嘔吐物呈酸腐味的宿食持續(xù)性腹痛營養(yǎng)不良

并發(fā)癥

特征上腹飽脹，逆蠕動胃型

；振水音，胃液量〉200ml29癌變

45歲以上長期GU病史嚴格內(nèi)科治療無效大便隱血試驗持續(xù)陽性考慮癌變可能并發(fā)癥30三、檢查及診斷31〔一〕檢查1、胃鏡和胃粘膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選檢查方法、最有價值的方法。內(nèi)鏡下，消化性潰瘍邊緣光滑，底部有灰白色滲出物，潰瘍周圍粘膜充血、水腫。322、X線檢查:胃腸鋇餐可見龕影。3、隱血試驗:隱血試驗陽性提示潰瘍有活動，如GU病人持續(xù)陽性，應疑心有癌變的可能。4、HP檢測：常為陽性。33項目

意義胃鏡和活組織檢查直接觀察到潰瘍部位，病變大小等Hp檢測必查項目，療效的指標之一大便隱血試驗陽性提示潰瘍在活動期

持續(xù)陽性要考慮癌變可能

X線鋇餐檢查龕影有確診價值適用于胃鏡檢查有禁忌，或不愿胃鏡檢查者輔助檢查34X線鋇餐檢查

X-raybariummealexamination

正常X線龕影35〔二〕診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛病癥胃鏡和X線鋇餐檢查結果證實明確診斷36四、治療要點★371、鏟除Hp治療常用三聯(lián)療法：質子泵抑制劑〔PPI〕或膠體鉍劑為根底加上兩種抗生素。如：枸椽酸鉍鉀〔CBS〕+阿莫西林+甲硝唑DU病人應首先采取哪項治療？382、降低胃酸的藥物治療〔1〕抗酸藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂等?！?〕抑制胃酸分泌藥：常用H2受體拮抗劑〔H2RA〕和質子泵抑制劑〔PPI〕兩大類。思考各類藥物的服用時間393、保護胃粘膜治療：硫糖鋁、生胃酮、CBS、米索前列醇等。4、手術治療：大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、癌變、頑固性潰瘍可選擇手術治療。40護理評估1．病史

〔1〕患病及治療經(jīng)過

〔2〕目前病情與一般情況

〔3〕心理-精神-社會狀況2．身體評估

〔1〕全身狀況

〔2〕腹部體征3．實驗室及其他檢查

41常用護理診斷/問題1．疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反響有關。2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關。

42九、護理措施1．疼痛：腹痛

〔1〕幫助病人認識和去除病因

〔2〕指導緩解疼痛

〔3〕休息與活動

〔4〕用藥護理2．營養(yǎng)失調：低于機體需要量

〔1〕進餐方式

〔2〕食物選擇

〔3〕營養(yǎng)監(jiān)測43一般護理1、幫助病人認識和去除病因。2、休息活動期應臥床休息、規(guī)律生活、防止勞累44休息和活動活動期臥床休息情緒穩(wěn)定緩解期適當活動餐后防止劇烈運動45飲食護理中和胃酸，抑制胃酸，減輕胃腸負擔改善全身狀況，促進潰瘍愈合，防止并發(fā)癥長期注意飲食，可防止復發(fā)目的46飲食護理--原那么定時有規(guī)律少食多餐細嚼慢咽防止粗糙防止過冷過熱防止刺激大的食物47飲食護理--活動期

粗糧雜豆硬果油炸食物多纖維食物刺激性食物限制48刺激性食物胡椒、干辣椒、芥末、咖啡、汽水、膿茶等。多纖維食物竹筍、芹菜、韭菜、豆芽、生蘿卜、洋蔥、草莓、山楂等。限制49飲食護理定時定量：維持正常節(jié)律，胃酸分泌規(guī)律少食：防止胃竇過度擴張，減少胃酸刺激也不能太少，難以充分中和胃酸多餐：保持適量食物中和胃酸細嚼慢咽：減少對消化道過強刺激增加唾液分泌，稀釋中和胃酸進食方式50飲食護理活動期：偏堿性食物為宜牛奶：中和胃酸，但鈣質刺激胃酸分泌適量攝入脂肪：抑制胃酸，延緩胃排空，適量攝入蛋白質：對胃酸有緩沖作用，供給充足維生素：供給充足，尤其是維生素A、B、C食物選擇51飲食護理防止刺激性食物機械性刺激：粗糙食物、硬果、粗纖維食物化學性刺激：消化后產(chǎn)生影響胃酸分泌的化學物質溫熱刺激：對胃粘膜血管產(chǎn)生影響一般認為食物的溫度以45度為宜食物選擇52對癥護理熱水袋熱敷上腹部備食品預防饑餓痛，如蘇打餅干如有劇烈腹痛，可能發(fā)生潰瘍穿孔或腹膜炎，應立即到醫(yī)院就診53用藥護理掌握最正確用藥時間、用藥方法，注意觀察藥效及不良反響。不良反響西咪替?。焊篂a、腹脹、口苦、咽干等精神異常雷尼替丁：口服藥偶爾頭疼、皮疹；靜脈注射出現(xiàn)面熱感、頭暈、惡心等法莫替?。号紶栠^敏反響54PPI蘭索拉唑：

蕁麻疹、皮疹、頭痛、口苦肝功能異常等泮托拉唑：頭痛、腹瀉

55并發(fā)癥的護理1、急性穿孔、幽門梗阻：立即手術2、慢性穿孔：觀察疼痛性質，指導服藥3、急性幽門梗阻：觀察嘔吐物性質指導病人禁食、禁水，靜脈輸液56生活指導：樂觀情緒、規(guī)律生活、合理飲食用藥指導：慎用、勿用致潰瘍藥物用藥劑量、服藥時間、本卷須知疾病知識指導：認識疾病，了解并發(fā)癥，定期復查健康指導57謝謝！58

病例分析1．診斷分析該病人有反復上腹疼痛〔慢性、周期性〕，呈燒灼感，有午夜痛，進食可緩解〔節(jié)律性〕，符合典型的消化性潰瘍病癥；纖維胃鏡檢查見十二指腸球部有潰瘍。故診斷為十二指腸潰瘍。592、護理分析腹痛——防止病因，疼痛前或疼痛時進食堿性食品、休息、飲食護理、用降低胃酸的藥物等。有反酸、噯氣等消化道病癥——對癥護理、飲食護理。用藥知識缺乏——用藥護