胃腸道息肉的內(nèi)鏡

關(guān)于胃腸道息肉的內(nèi)鏡第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過度生長的組織其大體表現(xiàn)、組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同。發(fā)病原因很多：主要與家族遺傳因素、炎癥及其它慢性刺激、種族、飲食成分（高脂肪、高動(dòng)物蛋白、低纖維素）等因素有關(guān)。第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月總體上的分型有：●按大體形態(tài)學(xué)或組織學(xué)、病理、病生、病變性質(zhì)等。目前國內(nèi)外較多的是Morson的組織分類，腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性和化生性四類?！窀鶕?jù)息肉數(shù)目：分為多個(gè)與單發(fā)?！窀鶕?jù)有蒂或無蒂：分為有蒂型、亞蒂型（廣基型）

、扁平息肉

●

根據(jù)息肉所處位置分為食管息肉、胃息肉、小腸息肉、大腸（結(jié)腸和直腸）息肉等，其中以胃和大腸息肉最為常見。

●根據(jù)息肉大?。?.5cm以內(nèi)為微型，0.5～2.0cm為小型，2.0～3.0cm為大型，3.0～5.0cm為特大型，不僅能反映息肉的良惡性的可能性，同時(shí)判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度。分型第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●胃腸息肉可分為真性和假性兩種★真性息肉又稱息肉樣腺瘤。其病變性質(zhì)屬于腫瘤性增生，可發(fā)生癌變。★假性息肉則為炎性黏膜增生而形成的息肉。分類第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●息肉越大，

癌變率越高●息肉數(shù)目越多，癌變率越高；●息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高；●

帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低，而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高；●直腸息肉癌變率較高胃腸道腺瘤性息肉癌變與否，與許多因素相關(guān)，胃腸道腺瘤性息肉容易癌變，被認(rèn)為是胃腸道癌前病變第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月胃息肉非腫瘤性息肉腫瘤性息肉增生性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉炎性息肉異位性息肉扁平腺瘤即管狀腺瘤乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤

惡變機(jī)會(huì)不高很高的惡變傾向第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●炎性息肉無惡變傾向；●錯(cuò)構(gòu)瘤性和異位性息肉很少發(fā)生癌變?！裨錾裕?/p>

再生性

）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺體組成

，細(xì)胞分

化良好

，有時(shí)伴有間質(zhì)增生和排列紊亂的平滑肌束

，這種息肉一般可

發(fā)生多個(gè)

，但很少發(fā)生腸化

，癌變率較低

，僅1%左右。但增生性息

肉長大后可發(fā)生局部異型增生（

腺瘤性變

）

，也可發(fā)生惡變

，而且在

有息肉的胃內(nèi)同時(shí)存在癌的發(fā)生率可達(dá)7.4%-13%，故在發(fā)現(xiàn)胃息

肉時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查整個(gè)胃。

第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●腺瘤性息肉屬真性腫瘤

●占胃息肉的10%-25%●其發(fā)生率隨年齡而增長

，男性比女性多見（2：1）

●好發(fā)于胃竇部●多數(shù)為廣基無蒂的扁平腺瘤

，或蒂粗而短

，較少為有蒂

或呈乳頭狀（

絨毛狀

）●組織學(xué)分類（

按WHO分型

）管狀、乳頭狀（

絨毛狀

）

管狀絨毛狀混合型常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生。癌變率很高

，達(dá)40%左右。其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高。一般當(dāng)息肉的直徑超過2厘米時(shí)需警惕惡變。第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月山田分類，以胃息肉為例，山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同，不論其性質(zhì)將其分為四型，I型：呈丘狀，隆起的起勢(shì)部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：呈半球狀，隆起的起勢(shì)部有明確的境界；Ⅲ型：有亞，蒂隆起的起勢(shì)部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起勢(shì)部有明顯的蒂部。息肉的分型第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月中村按息肉的形態(tài)和組織學(xué)改變的不同將其分為Ⅲ+1型：

Ⅰ型：最多，一般直徑不超過2cm，有蒂多數(shù)，也有無蒂，表面比較

光滑，呈顆粒狀、乳頭狀或絨毛狀，色澤與周圍粘膜相同，

也可呈暗紅，多見胃竇部，此型與腺瘤性息肉相當(dāng)。

Ⅱ型：多見胃竇部與胃體交界處，息肉頂部常發(fā)紅，凹陷，是由于

反復(fù)的粘膜缺損，再生修復(fù)而形成，合并早期胃癌最多，組

織學(xué)改變與Ⅰ型不同；

Ⅲ型：呈平盤狀隆起，形態(tài)與Ⅱa早期胃癌相似，此型相當(dāng)于Ⅱa亞

型異型上皮灶。

Ⅳ型：由腸上皮而來的乳頭腺瘤，癌變率較高，表現(xiàn)與結(jié)腸息肉相

類似。

第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月TypeIearlygastriccancer

75y.male,pap,sm,5x3.5cm99-04691第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月IIaearlygastriccancer

75y.male,

tub1,m,6x6mm99-04691第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月腸息肉的病理分類第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Gardner綜合征又稱遺傳性腸息肉綜合征，其特征為結(jié)腸息肉病合并多發(fā)性骨瘤和軟組織腫瘤這3個(gè)特征

。屬常染色體顯性遺傳，本征結(jié)腸息肉的惡變率很高，男女發(fā)病率相似。Turcot綜合征又名膠質(zhì)瘤息肉病綜合征。其特征為家族性多發(fā)性結(jié)腸腺瘤伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。臨床上非常罕見，男女均可罹患，發(fā)病年齡為2-84歲，平均17歲，年輕人多見。Cowden綜合征又稱多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征，是一種少見的遺傳性疾病

第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Familialadenomatouspolyposis（FAP）家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個(gè)大小不一的息肉，嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉，息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個(gè)。息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等，常密集排列，有時(shí)成串、成簇。發(fā)病初期無明顯癥狀，家族性腺瘤性息肉病如不予治療，不可避免地出現(xiàn)癌變，且可表現(xiàn)為同時(shí)多原發(fā)性腸癌。第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome)是一種少見的遺傳性良性疾病,最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報(bào)道而得名，黑斑息肉綜合征本身并無特異性癥狀，患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、便血或皮膚黑斑等原因來就診，可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑、胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點(diǎn)而得到診斷。第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月家族性腺瘤性息肉病第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸癌的癌前病變是腫瘤性息肉（又稱大腸腺瘤）。統(tǒng)計(jì)表明，80%的大腸癌都是由大腸腺瘤演變而來的。而大腸息肉和大腸腺瘤是兩個(gè)并不完全相同的概念。

正常大腸黏膜→管狀腺瘤→管狀絨毛腺瘤→絨毛腺瘤→大腸癌

第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月息肉≠腺瘤，大腸息肉是指自黏膜表面突向腸腔的隆起性病變，可以帶蒂或不帶蒂腫瘤性息肉大腸息肉非腫瘤性息肉腫瘤性息肉占70%-80%與大腸癌關(guān)系密切它們的發(fā)生、發(fā)展與大腸癌關(guān)系不大炎癥性息肉增生性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細(xì)胞的不典型增生程度●直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變?！窆軤钕倭霭┳兟瘦^低，●絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。

不典型增生程度腺瘤增大程度絨毛成分增生程度影響腺瘤癌變的因素主要為第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月日本學(xué)者Kudo等將放大染色內(nèi)鏡下的結(jié)直腸黏膜隱窩形態(tài)分為五型（PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)）第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月按PitPatten分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腸黏膜病變進(jìn)行診斷,放大染色內(nèi)鏡診斷與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Pitpattern–TypeIⅠ型為圓形隱窩,排列比較整齊,無異型性,一般為正常腺管開口而非病變第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Pitpattern–TypeIIⅡ型呈星芒狀或乳頭狀,排列尚整齊,無異型性,腺管開口大小均勻,多為炎性或增生性病變而非腺瘤性第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Pitpattern–TypeIIILⅢL

稱為大腺管型,隱窩形態(tài)比正常大,排列規(guī)則,無結(jié)構(gòu)異型性,為隆起性腺瘤的基本形態(tài),其中約86.7%為腺瘤,其余為黏膜癌Ⅲs

稱為小腺管型,是比正常小的隱窩集聚而成,隱窩沒有分支,為凹陷型腫瘤的基本形態(tài),此型高度異型增生的腺瘤發(fā)生率較高,

也可見于黏膜癌(28.3%)Ⅲ型分兩個(gè)亞型:

第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Pitpattern–TypeIVⅣ型為分支及腦回樣，此型隱窩為隆起性病變Ⅰp、Ⅰsp、Ⅰs多見，類似珊瑚樣改變是絨毛狀腺瘤特征所見,黏膜內(nèi)癌可占37.2%第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Pitpattern–TypeVⅤ型包括ⅤA(不規(guī)則型)或ⅤN(無結(jié)構(gòu)型),此型隱窩形態(tài)紊亂或結(jié)構(gòu)消失,見于癌,黏膜下癌可占62.5%第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月大腸息肉圖片家族性腺瘤性息肉病多發(fā)性息肉單發(fā)性息肉炎性息肉第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月腸癌腺瘤性息肉腸癌腺瘤性息肉腺瘤性息肉第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月腺瘤性息肉早期診斷的重要性第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法●方法簡便，損傷小，費(fèi)用低●多數(shù)為一次性治療，少數(shù)需分次切除●定期隨訪●可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)●給予及時(shí)治療以防止癌變第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●

色素內(nèi)鏡●

放大內(nèi)鏡●NBI●

超聲內(nèi)鏡確定息肉是否適合內(nèi)鏡下摘除+病理活檢第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月普通內(nèi)鏡

NBI內(nèi)鏡

第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月HirataM等用NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡做了對(duì)比研究,結(jié)果顯示,兩者對(duì)PitPattern的診斷一致率為Ⅱ型88%、Ⅲs型100%、ⅢL型98%、Ⅳ型88%、ⅤA型78%和ⅤN型100%。SuMY等

分別用NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對(duì)78位患者進(jìn)行檢查,并對(duì)息肉進(jìn)行PitPattern分型。結(jié)果顯示,NBI內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡區(qū)分腫瘤性和非腫瘤性大腸息肉的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性相同。和染色內(nèi)鏡相比，NBI內(nèi)鏡能很好地顯示黏膜血管網(wǎng),病變與周圍組織間的對(duì)比度更佳,有利于平坦型病變的發(fā)現(xiàn)及診斷,而且NBI內(nèi)鏡檢查僅需在兩種光源間進(jìn)行轉(zhuǎn)換,無需噴灑色素,便捷省時(shí),并避免了色素內(nèi)鏡對(duì)人體潛在的危害。第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長度，寬度及深度.●活檢可以幫助確定性質(zhì).●鋇透有助于區(qū)分外壓或內(nèi)壓及其與肌層的關(guān)系.●超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有

效的方法.借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯

示腫瘤浸潤的深度和累及的層次.對(duì)于病變僅累及黏膜

層以及局限于黏膜下層上1/3層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療.

第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月消化道病變內(nèi)鏡下治療的發(fā)展：●

活檢咬除

biopsy●

息肉切除

polypectomy●

內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)

endoscopicmucosalresection

EMR，EPMR

（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剝離術(shù)）●

內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)

endoscopicsubmucosaldissectionESD●

SMT的內(nèi)鏡切除

ESE（黏膜下挖除）

EFR（消化道全層切除）

STER（黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)

)

●

TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）