胰腺疾病病人的護理

胰腺疾病病人的護理第一頁，共77頁。本次講課內(nèi)容胰腺的解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎（自學）胰島素瘤胰腺癌和壺腹周圍癌第二頁，共77頁。胰腺的解剖特點

胰腺屬腹膜后器官，橫臥于第1～2腰椎體前，分頭、頸、體、尾四部分。胰頭較膨大嵌入十二指腸內(nèi)，胰尾抵達脾門,前上方是胃，下方為橫結(jié)腸。胰腺的血供及淋巴非常豐富.胰頭血供，胰腺體尾部血供第三頁，共77頁。胰管與副胰管胰腺輸出管道：胰管，（主、副（少數(shù)人有））。1：十二指腸大乳頭2：十二指腸小乳頭3：胰管4：副胰管5：胰管二級分支6：胰管三級分支第四頁，共77頁。胰管與膽總管關系第五頁，共77頁。胰腺的生理功能包括內(nèi)分泌功能和外分泌功能兩部分。第六頁，共77頁。內(nèi)分泌功能功能單位：胰島細胞組成和分泌產(chǎn)物：

B細胞—胰島素（50%）A細胞—胰高血糖素（20%）D細胞—生長抑素G細胞—促胃液素PP細胞—胰腺多肽第七頁，共77頁。外分泌功能功能單位：腺泡細胞（胰消化酶）及導管細胞(水、電解質(zhì)）分泌產(chǎn)物：胰液

量（無色、無臭、低稠度的堿性液體）胰液的組成：水、碳酸氫鈉、消化酶胰消化酶包括糖水解酶類、蛋白水解酶類、脂肪水解酶類及核酸水解酶類等。第八頁，共77頁。急性胰腺炎

AcutePancreatitis第九頁，共77頁。概要定義：是指胰腺分泌的各種消化酶被各種因素異常激活，引起胰腺組織自身及周圍臟器產(chǎn)生消化，出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死的急性化學性炎癥反應。常見的急腹癥之一，不僅損傷胰腺本身及周圍，同時常導致全身重要臟器功能的改變，故對其治療至今仍是難題。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高為特點。輕癥以水腫為主，預后好；重癥以出血、壞死為主，一旦出現(xiàn)出血、壞死，常發(fā)生壞死組織的繼發(fā)感染、發(fā)展為全身膿毒血癥，預后差第十頁，共77頁。病因：復雜1.膽道疾病：國內(nèi)最常見的病因，占50%以上，稱為膽源性胰腺炎。（1）膽道梗阻致壓力高，膽汁逆流入胰管（2）Oddi括約肌松弛，腸液返流入胰管，腸激酶激活胰酶（3）膽道炎癥擴散激活胰酶。2.過量飲酒及暴飲暴食（1）酒精直接損害腺泡細胞，間接刺激胰液分泌增多及Oddi括約肌痙攣（2）暴飲暴食短時內(nèi)大量食糜入十二指腸，引起乳頭水腫及壺腹括約肌痙攣，同時胰液、膽汁大量分泌，致排出不暢。3.十二指腸液返流內(nèi)含腸激酶激活胰酶4.創(chuàng)傷:膽胰胃脾手術及外傷直接或間接損傷胰腺，尤其ERCP術5.其他因素：病毒（腮腺炎病毒、肝炎病毒、柯薩奇病毒）、細菌感染（沙門菌、鏈球菌、傷寒桿菌）、藥物（噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、磺胺類）、高脂血癥、高鈣血癥、代謝因素、內(nèi)分泌、遺傳等。6.少數(shù)病人最終找不到病因，被稱為特發(fā)性急性胰腺炎。第十一頁，共77頁。病理生理正常消化酶分2種，有活性及無活性（以酶原或前體形式存在），入腸后被首先激活胰蛋白酶原，其作用下在激活其他消化酶。胰管內(nèi)正常含胰蛋白酶抑制物質(zhì)，可滅活有活性的酶；并且胰腺導管上皮有粘多糖保護；大部分酶以酶原形式存在；正常的胰腺、膽管、十二指腸之間及胰腺實質(zhì)及導管之間都有一定的壓力梯度不會異常返流；Oddi括約肌及胰管括約肌都可防止腸液返流。當膽汁、胰液排出受阻、返流、胰管壓力高致胰腺導管破裂，胰酶被激活而消化胰腺，使充血、水腫、急性炎癥反應。繼續(xù)發(fā)展或一開始即大量胰腺細胞破壞，致胰腺及周圍組織廣泛出血、壞死。炎癥、壞死產(chǎn)物、消化酶可通過血液和淋巴輸送至全身，多臟器功能不全。可有被膜下出血、血腫、腹水、皂化斑、胃腸道出血、水腫、休克等。第十二頁，共77頁。臨床表現(xiàn)------癥狀一、癥狀1.腹痛：首發(fā)、主要癥狀，誘因。部位、程度、性質(zhì)，胃腸解痙劑輕癥可緩解，重癥無效。加重因素。腹痛位置與病變部位有關，胰頭部以右上腹為主，右肩放射；胰尾部以左上腹為主，左肩部放射；累及全胰則全腹痛束帶狀腰背部疼痛。為包膜腫脹、化學物質(zhì)刺激、胰膽管痙攣所致2.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹。與腹痛并存，吐后脹痛不緩解為其特點。嘔吐十二指腸內(nèi)容物及少數(shù)有咖啡色液體。腹脹與炎癥反應及大量滲出致腸梗阻及腸麻痹有關3.開始體溫38攝氏度左右，為組織損傷產(chǎn)物引起的機體反應；如膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或胰腺壞死組織并發(fā)感染時常有寒戰(zhàn)高熱，38.5度以上4.低血壓或休克：重癥時發(fā)生，可并發(fā)消化道出血，激活的酶對全身的影響及大量滲出液導致有效循環(huán)血量銳減所致。少數(shù)人突然上腹痛、休克、伴呼吸等多臟器功能障礙、及全身代謝功能紊亂，稱為暴發(fā)性胰腺炎第十三頁，共77頁。臨床表現(xiàn)------體征二、體征1.腹膜炎(1）輕癥為左上腹為主的輕度腹膜炎體征，左腰背部輕度叩擊痛，很少出現(xiàn)彌漫性腹膜炎（2）重癥時有不同程度的休克癥狀及全腹部彌漫性腹膜炎體征。明顯腹膜刺激征、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失2.皮下出血（1）腰部、季肋部、腹部大片皮膚瘀斑成Grey-Turner癥（2）臍周皮膚瘀斑—Cullen癥。為外溢的胰液外滲至皮下，溶解皮下脂肪使毛細血管破裂出血致3.水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡

可脫水、低血鉀、酸堿中毒、低鈣血癥、血糖升高4.膽管受壓時出現(xiàn)黃疸。第十四頁，共77頁。輔助檢查（一）一、實驗室檢查:淀粉酶升高程度與病變程度不成正比1.血淀粉酶：發(fā)病3h內(nèi)↑，24h高峰，5天正常。

＞3倍最高正常值具有診斷意義2.尿淀粉酶：受尿量影響。24h開始↑，48h高峰，1～2周正常＞正常值上限有意義3.胰源性胸腹水中的淀粉酶增高利于診斷4.血鈣↓，程度與臨床嚴重程度平行，如低于1.5mmol/L提示預后不良。5.血糖暫時性↑，持續(xù)空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死，提示預后不良6.動脈血氣分析重要反映酸堿平衡及電解質(zhì)情況，同時診斷呼吸功能不全，動脈氧分壓降至8Kpa（60mmHg）以下，考慮ARDS第十五頁，共77頁。尿淀粉酶血淀粉酶第十六頁，共77頁。急性胰腺炎的輔助檢查（二）二、影像學檢查1.腹部B超：胰腺腫脹、腹水、膽道情況因腹脹影響檢查結(jié)果。輕癥胰腺腫脹呈弱回聲，重癥出血壞死為強回聲，故對重癥時協(xié)助診斷價值差2.胸、腹部X線平片：胃腸脹氣、膈肌升高、胸腔積液第十七頁，共77頁。急性胰腺炎的輔助檢查（二）3.腹部CT：有重要診斷價值。輕癥見腺體彌漫腫大密度不均，周邊不規(guī)則，有滲出；重癥見胰周脂肪間隙消失，如加上質(zhì)地不均、液化、蜂窩狀低密度區(qū)，提示胰腺出血壞死。第十八頁，共77頁。診斷1.輕癥：臨床癥狀、體征及明顯升高的淀粉酶測定2.重癥：癥狀體征、增強CT、腹腔穿刺血性滲出合并高含量淀粉酶第十九頁，共77頁。內(nèi)科處理原則一、非手術治療，適于無繼發(fā)感染者的輕型患者，目的是減少分泌，防止感染及多器官功能障礙，即“胰腺休息方法”1.禁飲食及胃腸減壓—減少腺體分泌，得到休息，減輕胃腸道癥狀2.靜脈補液—防治休克3.營養(yǎng)支持—視病情予胃腸道內(nèi)及外營養(yǎng)4.鎮(zhèn)靜及止痛及解痙劑—禁止應用嗎啡5.抑制胰腺分泌及抗胰酶療法—奧曲肽、施他寧、西咪替丁、生長抑素及烏司他丁6.抗菌藥應用，防治感染—數(shù)小時內(nèi)可合并感染，故一經(jīng)診斷立即使用抗生素。早期是選用針對腸道移位細菌及對胰腺滲透性好的抗生素（環(huán)丙沙星、甲硝唑等）、待細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果再作調(diào)整7.中藥治—恢復胃腸道功能8.腹腔灌洗—置管、灌洗、引流，將大量胰酶及滲出物稀釋并排出體外第二十頁，共77頁。外科治療原則一、手術適應癥：1.壞死并繼發(fā)感染2.保守治療無效，病情惡化3.膽源性胰腺炎4.重癥胰腺炎24小時保守治療無效，多器官功能障礙不改善5.合并腸瘺及胰腺假性囊腫6.不能排除其他外科急腹癥二、手術1.對多臟器功能不全繼續(xù)惡化者：清除胰腺及周圍壞死組織及腹腔內(nèi)和腹膜后大量含毒素及消化酶的液體，并腹腔引流2.膽源性胰腺炎：同時解除膽道梗阻，暢通引流3.胰腺壞死感染：清除壞死組織和膿液，放置引流管，同時需胃造瘺及空腸造瘺，以利于胃腸減壓、引流胃酸以減少胰腺分泌及給予營養(yǎng)支持4.胰腺周膿腫：經(jīng)腹膜后引流，5.假性囊腫繼發(fā)感染：穿刺置管引流第二十一頁，共77頁。急性胰腺炎護理（一）

一、減輕及控制疼痛：1.禁飲食，胃腸減壓2.遵醫(yī)囑應用抗胰酶、及解痙止痛藥3.協(xié)助變換舒適體位，4.按摩腰背部二、維持體液平衡：1.密切觀察病人生命體征、意識、皮膚顏色溫度彈性、尿量2.迅速建立2條靜脈通路，補液，注意速度，順序3.準確記錄出入量，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡4.發(fā)生休克時及時補液、保暖、吸氧、搶救三、給予營養(yǎng)支持：觀察評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及病情，給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)第二十二頁，共77頁。急性胰腺炎護理（二）

四、并發(fā)癥的觀察和護理1.多器官功能障礙（1）ARDS:觀察呼吸，監(jiān)測血氣分析，必要時氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，氣道護理（2）急性腎衰：觀察記錄每小時尿量、24小時出入量，應用碳酸氫鈉、利尿劑、血液透析2.感染（1）加強基礎護理：翻身、咳痰、口護、會護、體溫、白細胞（2）引流管的護理：妥善固定；保持通暢；觀察并記錄顏色、性狀及量；預防感染，無菌操作沖管及換管；保護皮膚；分清名稱，做好標記（3）腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)用現(xiàn)配，注意無菌操作及滴注時的溫度、速度、濃度（4）用抗菌藥物3.出血觀察生命體征、嘔吐物、排泄物、引流液、并做好相關護理；應用止血藥物；做好手術準備4.胰瘺、膽瘺、腸瘺觀察傷口及引流，顏色性狀異常時化驗淀粉酶確定瘺；做好引流管護理、保護皮膚、分別相應處理5.心理支持第二十三頁，共77頁。急性胰腺炎的健康教育1.指導病人及家屬正確認識，預防復發(fā)。出院6周內(nèi)，避免勞累2.膽源性的原因引起的，病情穩(wěn)定，全身情況允許及早治療膽道疾病3.戒酒，規(guī)律飲食，低脂、清淡4.遵醫(yī)囑服藥及掌握服藥須知5.治療相關疾?。禾悄虿?、高脂血癥6.學會自我觀察，定期隨訪第二十四頁，共77頁。慢性胰腺炎（自學內(nèi)容）典型臨床表現(xiàn)：

五聯(lián)征腹痛

胰腺鈣化

胰腺假性囊腫

脂肪瀉

糖尿病是各種原病變，胰管狹窄及擴張，并伴有胰腺內(nèi)、外分泌功能減退因所致的胰腺實質(zhì)階段性或彌漫性漸進性炎癥與纖維性。第二十五頁，共77頁。慢性胰腺炎（自學內(nèi)容）輔助檢查：CT示胰腺局部增大，胰內(nèi)或胰外假囊腫，表現(xiàn)為邊緣清楚的囊性低密度影，水樣密度。部分病人可見鈣化，表現(xiàn)為沿胰管分布的斑點狀鈣化，是特征性表現(xiàn)。左腎筋膜常有增厚，胰管常有不規(guī)則擴張，胰腺可有萎縮。第二十六頁，共77頁。慢性胰腺炎（自學內(nèi)容）胰腺鈣化

假性囊腫第二十七頁，共77頁。慢性胰腺炎（自學內(nèi)容）治療：病因治療：戒酒、治療膽道疾病等。對癥治療:手術治療：第二十八頁，共77頁。胰島素瘤insulinoma源于胰島B細胞的腫瘤，發(fā)病20～50歲，男性多，95%為良性，多單發(fā)少數(shù)多發(fā)，可發(fā)生于胰腺各部。直徑一般在1.0～2.5cm。因分泌胰島素過多引起一系列表現(xiàn)第二十九頁，共77頁。胰島素瘤的臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)性低血糖：低血糖造成腦能量不足，表現(xiàn)為頭痛，復視，抑郁，焦慮，人格改變，智力減退，癡呆，精神錯亂，癲癇發(fā)作或昏迷等。2.低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放證：出汗，心慌，震顫，面色蒼白，脈速，乏力，饑餓，３.攝入葡萄糖后迅速緩解癥狀，長期發(fā)作越頻越重可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害第三十頁，共77頁。胰島素瘤的輔助檢查（一）一、實驗室檢查（定性診斷）1.Whipple,s三聯(lián)征具有重要診斷意義，可判斷癥狀是否由低血糖引起（1）發(fā)作性低血糖癥（2）發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L（3）進食或靜脈推注葡萄糖后癥狀迅速緩解2.反復空腹血糖均低于2.2mmol/L3.測定血清胰島素水平：禁食后癥狀發(fā)作時血清胰島素水平升高，大于25U/L（正常值小于24U/L）4.空腹血胰島素濃度與葡萄糖濃度比值測定：病人禁食一夜，胰島素（μu/ml）與血糖（mg/dl)的比值稱為胰島素釋放指數(shù)，大于0.4（正常值小于0.3）可協(xié)助診斷。如僅有低血糖或高胰島素血癥應注意加以鑒別，如糖攝入不足或丟失過度、內(nèi)源性胰島素生成或轉(zhuǎn)化異常等5.葡萄糖耐量試驗可呈低平曲線6.饑餓試驗：簡單可靠。病人在72小時內(nèi)出現(xiàn)低血糖發(fā)作，當癥狀出現(xiàn)時應立即采血同時測定血糖和胰島素，并立即注射葡萄糖后中止試驗第三十一頁，共77頁。胰島素瘤輔助檢查（二）二、影像學（定位診斷）1.B超：術前確診率不高，術中定位準確2.CT及MRI：可顯示直徑大于1cm的腫瘤3.近年來超聲內(nèi)鏡開始用于小的胰腺內(nèi)分泌腫瘤的定位，陽性率85%4.選擇性腹腔動脈造影：可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的腫瘤，陽性為腫瘤充盈染色，血管扭曲增多，陽性率75%5.經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段采集脾靜脈血測定胰島素水平，做出曲線，峰值部位可能是腫瘤所在部位。陽性率達90%以上第三十二頁，共77頁。強化CT病灶明顯強化，呈高密度。第三十三頁，共77頁。胰島素瘤的診斷病史＋癥狀＋體征輔助檢查第三十四頁，共77頁。胰島素瘤的治療原則一旦確診，應盡早手術，包括1.腫瘤摘除術2.腫瘤＋轉(zhuǎn)移灶切除3.有胰島細胞增生癥者需切除胰腺大部分4.無法手術者藥物治療，改善低血糖癥狀，如二氮嗪、奧曲肽、干擾素等5.術中應監(jiān)測血糖變化，以判斷腫瘤切除后有無殘留。一般于術晨測空腹血糖、術中找到腫瘤再測血糖、切除腫瘤后分別于30、45、60分鐘內(nèi)測血糖值，如血糖升高達術前基礎值的一倍或上升到5.6mmol/L，則可認為切除完全6.術后部分病人反跳性高血糖：術前B細胞受抑制，為立即恢復正常分泌，加上手術創(chuàng)傷所致，一般持續(xù)2周，應使用胰島素使血糖維持正常范圍第三十五頁，共77頁。胰島素瘤的護理1.心理護理：講明疾病的危害及手術的必要性，取得配合2.飲食指導：提醒病人按時加餐，盡量避免癥狀發(fā)作，減少對腦組織的損害，同時向病人及家屬講解低血糖癥狀及急救知識3.術后按時監(jiān)測血糖，血糖高時及時應用胰島素；血糖低時應及時查找原因，對癥治療第三十六頁，共77頁。胰島素瘤的健康教育1.加強低血糖癥狀的自我觀察，隨身攜帶含糖食物2.指導家屬學會觀察低血糖癥狀，病人發(fā)作時及時提供含糖食品并及時就醫(yī)第三十七頁，共77頁。胰腺癌和壺腹周圍癌一、胰腺癌概述：常見、惡性程度高，我國發(fā)病逐年上升，男多于女，好發(fā)于40歲以上。胰頭癌占70～80%。特點是早期診斷率不高，出現(xiàn)癥狀往往已屬晚期，中晚期手術切除率低，預后差，如何提高早期診斷是改善本病預后的重要課題二、壺腹周圍癌概述：是指發(fā)生于膽總管末端、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌。三、以上二者臨床上有很多共同之處，不同之處為壺腹周圍癌惡性程度低，臨床癥狀出現(xiàn)早，易于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，預后較胰腺癌好第三十八頁，共77頁。胰腺癌和壺腹周圍癌病因尚不清楚，可能與吸煙、高蛋白飲食、高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素有關第三十九頁，共77頁。胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)1.腹痛：最常見的首發(fā)癥狀，因膽道、胰管梗阻壓力增高致進行性加重的上腹部鈍痛、脹痛，腰背部放射，一般止痛藥無法緩解。2.黃疸：二者區(qū)別胰頭癌由癌腫侵及或壓迫膽總管所致。進行性加重，伴皮膚瘙癢，濃茶尿，大便陶土色。壺腹周圍癌早期可出現(xiàn)黃疸，可隨腫瘤脫落有波動，成波浪式改變3.消化道癥狀：因膽汁胰液排出受阻所致。食欲不振，上腹飽脹，消化不良，便秘及腹瀉，惡心嘔吐及消化道出血4.消瘦和乏力：因攝入少、吸收障礙、癌腫消耗、疼痛影響睡眠所致。可伴貧血，低蛋白血癥等營養(yǎng)不良5.其他：繼發(fā)感染致發(fā)熱；肝大，膽囊增大，上腹腫塊，腹水，遠處轉(zhuǎn)移癥狀第四十頁，共77頁。胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查一、實驗室檢查1.生化：膽道梗阻時膽紅素及堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，少數(shù)人空腹及餐后血糖升高2.血、尿淀粉酶可一過性升高，尿膽紅素陽性3.血清學標記物：癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、糖類抗原（CA19—9)、可升高第四十一頁，共77頁。胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查二、影像學檢查1.X線：可檢查十二指腸局部粘膜皺襞異常，充盈缺損，不規(guī)則等2.B超：可發(fā)現(xiàn)2cm以上的腫瘤，膽囊增大，膽管擴張，及肝臟情況3.CT：能清楚顯示腫瘤及相鄰器官情況4.ERCP：直接觀察十二指腸乳頭部病變，造影可顯示胰膽管，并可活檢及置管術前減黃5.PTC：顯示膽道情況，可引流膽汁減黃6.選擇性動脈造影：可顯示胰腺癌所造成的血管改變，對判斷根治性手術的可行性有一定意義三、細胞學檢查收集胰液查找癌細胞或細針穿刺病變組織涂片性細胞血檢查第四十二頁，共77頁。胰腺癌第四十三頁，共77頁。壺腹癌第四十四頁，共77頁。胰腺癌及壺腹周圍癌的治療手術切除最有效一、根治性手術：胰十二指腸切除術。范圍包括切除胰頭，肝總管以下膽管（包括膽囊），遠端胃、十二指腸及部分空腸，同時清除淋巴結(jié)，行膽、胰腺、胃腸重建。二、姑息性手術，內(nèi)引流術，適于不能切除的癌腫。膽腸吻合、伴十二指腸梗阻者可一并實施胃—空腸吻合三、輔助治療：介入，放療，化療，免疫療法，中藥治療第四十五頁，共77頁。第四十六頁，共77頁。胰腺癌及壺腹周圍癌的常規(guī)護理一、心理護理：大多40歲左右，家庭負擔重，難以接受，手術機會少，預后差，不良情緒及缺乏信心，應多溝通，理解，充分表達感受二、疼痛護理三、改善營養(yǎng)狀態(tài)：術前術后營養(yǎng)支持。高蛋白、高熱量、低脂、豐富維生素飲食；可給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)；黃疸者補充維生素K1，補充白蛋白第四十七頁，共77頁。胰腺癌及周圍壺腹癌的常見并發(fā)癥的護理（一）一、術后出血：1.密切觀察：生命體征、傷口有無滲血、引流液的顏色、量及性狀、有無消化道出血2.準確記錄出入量3.常規(guī)補充維生素K和C，防止出血4.遵醫(yī)囑應用止血藥物5.如有休克征象，緊急搶救；大出血時及時輸血、輸液、應用止血藥，必要時緊急手術探查止血第四十八頁，共77頁。并發(fā)癥的觀察與護理（二）二、防治感染1.術前3天服用腸道抗生素，預防感染2.術前行腸道準備:2天流質(zhì)飲食，術前晚及術晨清潔灌腸3.術后應用抗生素4.換藥及引流管注意無菌操作，引流性狀異常及時通知醫(yī)生處理第四十九頁，共77頁。常見并發(fā)癥的觀察和護理（三）三、胰瘺1.常于術后1周發(fā)生2.表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)腹脹，發(fā)熱，腹腔引流液及刀口滲液為清亮液體，其中測得淀粉酶3.給予持續(xù)負壓吸引，保持有效引流4.注意保護皮膚5.遵醫(yī)囑應用生長抑素6.輸注白蛋白，提高愈合能力并對癥治療發(fā)熱7.必要時手術第五十頁，共77頁。常見并發(fā)癥的觀察及護理四、膽瘺1.多發(fā)生于術后5～10天2.表現(xiàn)為發(fā)熱，腹痛，腹肌緊張，腹膜刺激征；T管引流量突然減少，同時腹腔引流出或刀口滲出膽汁樣液體。3.保持T管及腹腔引流管通暢，做好觀察記錄4.B超定位下腹腔置管引流，5.加強支持治療，如輸注白蛋白、血漿、降低發(fā)熱、應用生長抑素、改善肝功能藥物應用6.必要時手術第五十一頁，共77頁。常見并發(fā)癥的觀察和護理（五）五、控制血糖1.應動態(tài)監(jiān)測血糖水平2.高血糖者應用胰島素3.低血糖者適當補充葡萄糖第五十二頁，共77頁。健康教育1.年齡在40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛、腹脹、食欲減退、消瘦等癥狀時，應注意對胰腺作進一步檢查2.飲食宜少量多餐，以均衡飲食為主3.按計劃放療或化療。期間定期查肝腎功能及血常規(guī)4.術后每3～6個月復查一次，如出血異常癥狀及時就診第五十三頁，共77頁。本次課復習題1.熟悉急性胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查2.掌握急性胰腺炎的處理原則及護理3.熟悉胰島素瘤的臨床表現(xiàn)4.掌握胰島素瘤的實驗室檢查5.熟悉胰腺癌和壺腹周圍癌的輔助檢查、治療原則6.掌握胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)和護理第五十四頁，共77頁。急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查⑴血、尿淀粉酶

①正常值：血〈120IU/L，尿〈640IU/L。②了解血尿淀粉酶在胰腺炎病人血中變化規(guī)律。③血、尿淀粉酶升高非胰腺炎特有。④血、尿淀粉酶升高的幅度與病情不一定呈正相關。第五十五頁，共77頁。1，胰腺炎性疾?、?/p>

急性胰腺炎②慢性胰腺炎（胰管結(jié)石）③胰腺結(jié)核第五十六頁，共77頁。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術治療（續(xù)）手術目的：清除壞死組織、處理并發(fā)癥、引流感染性液體手術方式：前路引流；后上腰腹膜外引流；腹腔灌洗；腹腔鏡；

EST；規(guī)則性胰切除。第五十七頁，共77頁。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（三）

手術治療總的原則：個體化，晚期手術。手術指征：1，來勢兇猛，病情發(fā)展快，伴有多器官功能損害，雖經(jīng)積極搶救，病情繼續(xù)惡化者。2，壞死組織繼發(fā)感染。3，合并膽道疾?。毙阅懺葱砸认傺啄懙拦Ｗ璩掷m(xù)存在）。4，胰腺胰周膿腫形成。5，不能排除胃腸道穿孔、AOSC等急腹癥。第五十八頁，共77頁。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（二）7，防治感染:奎諾酮類、頭孢或泰能（感染機制、細菌移位、血胰屏障）8，改善胰腺微循環(huán)：丹參、生脈、低右9，重要臟器功能的維護（ICU）10，中藥治療：益、活、清、下11，持續(xù)血液濾過12，免疫調(diào)節(jié)治療（內(nèi)毒素單抗、TNF單抗、IL-1受體拮抗劑、

PAF拮抗劑、PGE2、PGI2、氧自由基清除劑等）第五十九頁，共77頁。重癥急性胰腺炎治療規(guī)范（一）1，禁食2，基礎療法（維持水、電解質(zhì)、酸堿、血糖等的穩(wěn)定）3，對癥止痛4，胃腸減壓5，抑酶治療施他寧6mg+NS20ml24h靜脈泵入善寧0.3mgIHQ8h6，營養(yǎng)支持治療（TPN、EN、TEN）第六十頁，共77頁。急性胰腺炎并發(fā)癥休克多器官功能損害（肺、腎、胃腸、肝、腦等）消化道穿孔出血感染、膿腫假性囊腫第六十一頁，共77頁。重癥急性胰腺炎（續(xù)）實驗室檢查：白細胞增多（>16×109/L），血糖升高（>11、1mmol/L），血鈣降低<1、87mmol/L），血尿素氮及肌酐升高，PaO2下降（<8Kpaor60mmHg），出現(xiàn)急性腎功能衰竭、ARDS、DIC。第六十二頁，共77頁。重癥急性胰腺炎除具有輕癥急性胰腺炎的癥狀外，腹痛范圍可擴及全腹，呈彌漫性腹膜炎，明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失；體溫38、50C以上；增強CT提示胰腺有不規(guī)則低密度壞死灶，胰周大量滲出；出現(xiàn)全身中毒癥狀及代謝障礙，如脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、上消化道出血，甚至意識模糊或昏迷；腹腔穿刺液呈血性；第六十三頁，共77頁。輕癥急性胰腺炎表現(xiàn)為上腹痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐；上腹部明顯壓痛，輕度肌緊張，輕度腹脹；體溫38OC左右；腹腔穿刺液為淡黃色；血尿淀粉酶增高；CT提示胰腺略腫脹伴胰周少量滲出液。第六十四頁，共77頁。急性胰腺炎病情嚴重性評估⑴

Ranson（1974）入院時：①年齡>55歲，②WBC>16×109/L，③血糖>11.1mmol/L，④LDH>5.85μmol.S-1/L，⑤SGOT>50Fracnkel單位。最初48小時內(nèi)：⑥紅細胞壓跡減少0.10（10%以上），⑦血鈣<2.0mmol/L，⑧PaO2<8KPa。⑨堿缺失>4mmol/L，⑩BUN>1.79mmol/L，(11)體液喪失>6L。少于3項為輕型，3~5項為重型，超過5~7項者幾乎全部死亡。第六十五頁，共77頁。急性胰腺炎的診斷（三）

輔助檢查（續(xù)）⑵血清脂肪酶及淀粉酶的同工酶⑶B超了解胰及胰周積液膿腫，膽道情況。床旁監(jiān)測指導手術。⑷CT、MRI造影劑增強CT判斷壞死。⑸血常規(guī)⑹胸、腹部平片⑺腹穿腹液的性質(zhì)對診斷和鑒別診斷有幫助。第六十六頁，共77頁。急性胰腺炎的診斷（二）

體征⑴腹膜炎按病變的嚴重程度不同，可出現(xiàn)從上腹或左上腹的局部壓痛到全腹壓痛、反跳痛、肌緊張等不同程度的腹膜炎體征。⑵腰肋部腫脹、觸痛腹膜后侵犯者常見。⑶出血征象左腰部（Grey-Turner征）、臍部（Cullen征）青紫色斑，甚至DIC。⑷鞏膜黃染⑸腹部包塊常見于網(wǎng)膜囊大量積液、胰腺假性囊腫、胰周膿腫等時。第六十七頁，共77頁。急性胰腺炎的診斷（一）

癥狀⑴腹痛常有飲食誘因，起始于中上腹或上腹偏左，較劇烈，可向腰背部放射。⑵腹脹早期為反射性腸麻痹引起，腹膜后炎癥刺激腹腔神經(jīng)叢抑制腸蠕動，腹腔積液加重腹脹。⑶惡心、嘔吐與腹痛伴發(fā)，較頻繁，為胃十二指腸內(nèi)容物，可有咖啡樣物。⑷可有黃疸膽石、膽道蛔蟲等異物，腫大的胰頭壓迫膽道，肝功受損等均可引起。⑸發(fā)熱早期可能為非感染性，380C左右，合并感染后可致高熱。⑹休克表現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、呼吸急促、尿量減少、末梢循環(huán)不良、神志改變等。第六十八頁，共77頁。發(fā)病機制與病理生理（七）

急性胰腺炎的病理過程病程分為三期：急性反應期：自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等并發(fā)癥。全身感染期：2周—2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：時間為2—3月，或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。第六十九頁，共77頁。發(fā)病機制與病理生理（六）

急性胰腺炎繼發(fā)感染⑴80%的胰腺炎病人死亡與之