機械通氣撤機指南

2016機械通氣撤機指南

目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于點內(nèi)容美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南英國BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南

目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于點

美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南

Chest.2017Jan;151(1):160-165AmJRespirCritCareMed.2017Jan1;195(1):115-119目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于點概述1.ATS和ACCP各選定3位領導人擔任聯(lián)合主席，共確定6個相關議題2.每條推薦意見必須得到專家組至少80%成員贊成3.推薦意見分為強推薦或條件性（弱）推薦4.研究證據(jù)進行分級評估5.發(fā)表于AmJRespirCritCareMed和Chest雜志目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于點證據(jù)分級目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于點推薦級別目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于點PICO問題——SBT目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于點自主呼吸試驗推薦對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應用T管或CPAP。

(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)專家委員會發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會有更高的撤機拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢。目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于點PICO問題——鎮(zhèn)靜目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于點鎮(zhèn)靜推薦對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議建議采用最小鎮(zhèn)靜方案。(Conditionalrecommendation,Lowquality

ofevidence)專家委員會發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜方案減少ICU住院時間、機械通氣時間和降低短期內(nèi)死亡率（60天死亡率）；但無足夠證據(jù)推薦一個優(yōu)于其他的鎮(zhèn)靜方案。目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于點PICO問題——NIV目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于點一項多中心前瞻性隨機對照研究共納入1069名急性心源性肺水腫患者，其中標準氧療組367名、CPAP組（5-15cmH2O）364名、NIPPV組（吸氣壓8-20cmH2O，呼氣壓4-10cmH2O）356名。對比無創(chuàng)通氣與標準氧療在開始治療7天內(nèi)患者死亡率；

對比NIPPV組與CPAP組7天內(nèi)患者死亡率及再插管率。無創(chuàng)通氣研究（1）目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于點標準氧療組與無創(chuàng)通氣組間7天內(nèi)患者死亡率無顯著差異。與標準氧療相比，無創(chuàng)通氣組開始治療1h后呼吸困難、心率、代謝性酸中毒、高碳酸血癥可得到有效改善。結論：心源性肺水腫患者應用無創(chuàng)通氣可有效迅速改善呼吸困難及代謝紊亂，但對短期死亡率無明顯影響。目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于點共納入8個國家37個中心存在拔管高危因素的221名患者；隨機分配至無創(chuàng)通氣組（114名）和標準治療組（107名）結論：無創(chuàng)正壓通氣并不能改善非選擇性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。無創(chuàng)通氣研究（2）目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于點選取12篇研究共納入530名患者（大多為慢性阻塞性肺疾?。?，對比有創(chuàng)通氣后撤機與無創(chuàng)通氣后撤機對患者死亡率、通氣相關性肺炎、ICU住院時長、總通氣時間、有創(chuàng)通氣時長的影響無創(chuàng)通氣研究（3）目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于點無創(chuàng)通氣后撤機可降低患者死亡率、減少通氣相關性肺炎發(fā)生、縮短ICU住院時長及總通氣時間，無創(chuàng)后撤機對撤機失敗及撤機時間無影響。結論：重癥青年患者無創(chuàng)后撤機對改善死亡率及通氣相關性肺炎有積極效應，對于慢性阻塞性肺疾病患者應當優(yōu)先應用無創(chuàng)通氣。目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于點無創(chuàng)通氣Meta分析研究目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于點無創(chuàng)通氣推薦對于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風險機械通氣超過24小時的病人，指南推薦拔管后應用預防性無創(chuàng)通氣。(Strongrecommendation,moderatequalityof

evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預防性無創(chuàng)通氣在減少ICU住院時間和短期及長期死亡率方面優(yōu)于未預防性無創(chuàng)通氣者；但需要強調的是拔管后應立即使用無創(chuàng)通氣。目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于點康復推薦對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議實施促進康復的早期活動方案。(conditional

recommendation,lowcertaintyintheevidence)專家委員會發(fā)現(xiàn)接受早期活動干預的患者，機械通氣時間縮短，且在出院時可以很好的行走出院。但是其死亡率并沒有改變，而且增加了ICU醫(yī)護人員工作量，可能會影響其他優(yōu)先護理工作；亦無優(yōu)選康復方案推薦。目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于點撤機方案實施推薦對機械通氣超過24小時的急性住院患者建議對機械通氣患者實施脫機（呼吸機機械通氣撤機）方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyin

theevidence)證據(jù)表明實施撤機管理方案可縮短病人機械通氣時間及更早轉出ICU（在管理機械通氣患者花費平均25小時的時間，可以讓患者提前一天出ICU）；但沒有影響死亡率和再插管率。人工管理與計算機管理撤機方案無效應差異。目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于點氣囊漏氣試驗CLT推薦建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風險患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗。(conditional

recommendation,verylowcertaintyintheevidence)

拔管后喘息危險因素：損傷性插管、插管時間大于6天，大號氣管導管、女性、非計劃性拔管后再插管。專家委員會建議漏氣實驗僅用于拔管后喘息高風險患者。盡管通過實驗的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測試陽性患者的拔管成功率較高。對于氣囊漏氣試驗失敗的患者但同時準備拔管的患者，建議拔管前至少4小時給予全身激素藥物；重復性CLT是不需要的。(conditional

recommendation,moderatecertaintyintheevidence)專家委員會建議的短時間應用藥物可以提高拔管成功率，且不會導致不良事件發(fā)生。目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于點內(nèi)容美國ATS/ACCP機械通氣撤機臨床實踐指南英國BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南

目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于點2016年3月英國胸科協(xié)會(BTS)和英國重癥監(jiān)護協(xié)會(ICS)聯(lián)合發(fā)布了成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南

Thorax.

2016Apr;71Suppl2:ii1-35目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于點推薦級別目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于點證據(jù)分級目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于點有創(chuàng)通氣撤機開始撤機需符合的呼吸機參數(shù)臨床標準目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于點撤機概述59、對于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，撤機之前，應保證急性高碳酸血癥型呼吸衰竭急性加重的病因已經(jīng)解除、pH正常、慢性高碳酸血癥被糾正以及容量過負荷已處理（D級）。60、左心功能不全病人建議根據(jù)BNP水平來指導容量管理（B級）。目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于點撤機方法

61、準備撤機時應每日進行評估（B級）。62、一旦病人情況允許，應盡快改控制通氣為輔助通氣（C級）。63、有創(chuàng)通氣病人應制定一份書面的撤機計劃（B級）。目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于點準備中斷機械通氣前的評估

64、拔管前應進行30分鐘自主呼吸試驗（B級）。65、拔管前應考慮的因素包括氣道是否通暢、延髓功能、痰液分泌量和嗆咳能力（D級）。目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于點拔管的預后

66、應小心識別那些會增加拔管失敗風險的因素，并相應采取一些輔助治療措施，如無創(chuàng)通氣或輔助咳痰（B級）。目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于點撤機方案

67、雖然系統(tǒng)化的撤機流程已經(jīng)非?？煽苛?，但對于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人仍需小心謹慎（D級）。68、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人不建議使用程序化的撤機方案（D級）。目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于點

無創(chuàng)通氣在ICU撤機中的應用

無創(chuàng)過渡通氣輔助撤機

69、COPD繼發(fā)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，推薦使用無創(chuàng)過渡通氣幫助撤機（B級）。70、其它原因的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，當有條件應用一些專門的技術和輔助咳痰，且各項指標提示拔管成功的可能性很大時，無創(chuàng)過渡通氣可以縮短有創(chuàng)通氣的時間（D級）。目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于點高風險病人的無創(chuàng)通氣

71、拔管失敗風險很高的病人，建議拔管后預防性應用無創(chuàng)通氣（B級）。目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于點無創(chuàng)通氣作為拔管后的補救治療

72、拔管后出現(xiàn)的無法預料的呼吸衰竭不建議常規(guī)應用無創(chuàng)通氣（B級）。73、COPD病人拔管后出現(xiàn)不可預料的呼吸