消化道憩室病詳解

消化道憩室病詳解第一頁(yè)，共33頁(yè)。概念消化道憩室病是指消化道的局部囊樣膨出，有真性與假性兩種。前者指全層膨出。后者僅有粘膜與粘膜下層而無(wú)肌層膨出。絕大多數(shù)憩室向消化道腔外膨出，極少數(shù)向腔內(nèi)膨出，稱(chēng)腔內(nèi)憩室。多個(gè)憩室同時(shí)存在稱(chēng)為憩室病。本病見(jiàn)于全消化道，以結(jié)腸為最常見(jiàn)，十二指腸次之，胃憩室最少見(jiàn)。第二頁(yè)，共33頁(yè)。分類(lèi)一食管憩室1.咽-食管憩室(Zenker憩室)2.食管上、中段憩室3.膈上、下食管憩室二.胃憩室三.小腸憩室1.十二指腸憩室2.Meckel憩室3.

.獲得性空回腸憩室四.結(jié)腸憩室第三頁(yè)，共33頁(yè)。一食管憩室1.咽-食管憩室(Zenker憩室)臨床表現(xiàn)為輕度吞咽困難，潴留在憩室里的食物可反流入口腔。飯后及睡眠時(shí)易發(fā)生嗆咳。晚期表現(xiàn)有喉返神經(jīng)受壓引起的聲音嘶啞，飲水時(shí)有氣過(guò)水聲及反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎。體檢時(shí)可在鎖骨上方頸根部發(fā)現(xiàn)面團(tuán)樣腫塊，按壓時(shí)發(fā)出水過(guò)氣聲。X線吞鋇攝片可明確診斷。憩室內(nèi)發(fā)生癌腫者，需早期手術(shù)治療。第四頁(yè)，共33頁(yè)。第五頁(yè)，共33頁(yè)。第六頁(yè)，共33頁(yè)。食管上段憩室第七頁(yè)，共33頁(yè)。2.食管中段憩室（支氣管旁憩室）較少見(jiàn)，為牽出性的真性憩室。由于氣管隆突下淋巴結(jié)結(jié)核或其他炎癥病變與食管前壁產(chǎn)生粘連，牽拉食管全層所致。憩室開(kāi)口大，囊袋位置高于囊頸部，不易發(fā)生食物潴留，一般無(wú)癥狀，少數(shù)人有吞咽困難，極少數(shù)發(fā)生縱膈膿腫或食管氣管瘺。有癥狀者可予水囊或氣囊擴(kuò)張，無(wú)癥狀者不需要治療。第八頁(yè)，共33頁(yè)。第九頁(yè)，共33頁(yè)。3.膈上食管憩室在食管憩室中最少見(jiàn)，屬假性憩室，位于食管下段膈上10cm處，男性多見(jiàn)。常伴食管痙攣、賁門(mén)痙攣、返流性食管炎或食管裂孔疝。診斷依賴(lài)X線檢查，CT檢查可鑒別縱膈腫瘤、膿腫或裂孔疝，無(wú)癥狀者不需治療，有明顯癥狀如吞咽障礙、胸骨后疼痛及癌變者需作手術(shù)切除。第十頁(yè)，共33頁(yè)。第十一頁(yè)，共33頁(yè)。二胃憩室絕大多數(shù)為單發(fā)。直徑2～4cm，最大10cm。其中75%位于胃后壁賁門(mén)附近小彎側(cè)，食管胃連接點(diǎn)下2～3cm以內(nèi)。是由于流經(jīng)該處的食物壓力較大，如局部胃壁縱行肌發(fā)育不良而形成的假性憩室。其次發(fā)生于幽門(mén)區(qū)(15%～18%)，是由于潰瘍或腫瘤病變?cè)斐删植课副诒∪跛?。胃體胃底部較少見(jiàn)，多為胃外疾病引起的牽拉性真憩室。胃憩室多見(jiàn)于30～60歲，女性略多于男性(占56%～68%)，第十二頁(yè)，共33頁(yè)。大多患者無(wú)癥狀，少數(shù)主訴飯后或平臥時(shí)有間歇性上腹部飽脹或下胸部疼痛，伴惡心、嘔吐、燒心感，與食物在憩室內(nèi)的滯留有關(guān)。常見(jiàn)并發(fā)癥為出血。第十三頁(yè)，共33頁(yè)。胃憩室的診斷依賴(lài)X線鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查。賁門(mén)附近憩室的X線片可見(jiàn)胃粘膜皺襞經(jīng)憩室頸部進(jìn)入憩室內(nèi)，據(jù)此特征可與胃潰瘍相鑒別。胃下部的憩室需作病理檢查以與惡性病變及穿透性潰瘍相鑒別。癥狀明顯者經(jīng)體位引留、低脂飲食、少食多餐等內(nèi)科治療未見(jiàn)改善，又不能除外惡性病變、或者發(fā)生大出血或穿孔等并發(fā)癥時(shí)，需外科手術(shù)。第十四頁(yè)，共33頁(yè)。小腸憩室smallboweldiverticular第十五頁(yè)，共33頁(yè)。十二指腸憩室(duodenaldiverticulum)十二指腸憩室是小腸憩室中最多見(jiàn)的，人群中發(fā)生率2%～22%。任何年齡均可發(fā)生，以50～60歲為多見(jiàn)。腔外憩室較腔內(nèi)憩室多見(jiàn)。憩室可位于十二指腸任何部位，但以降部最多。66%～95%發(fā)生于十二指腸內(nèi)側(cè)，與膽總管開(kāi)口處2.5cm范圍內(nèi)，亦稱(chēng)為乏特氏壺腹周?chē)?，與該處有胰膽管、血管通過(guò)且肌層較薄弱有關(guān)。位于十二指腸球部的大多為假性憩室，由于球部潰瘍?nèi)蟀毯凼湛s及局部腸壁變?nèi)跛拢贁?shù)十二指腸憩室患者同時(shí)有胃、空腸、乙狀結(jié)腸憩室。第十六頁(yè)，共33頁(yè)。第十七頁(yè)，共33頁(yè)。十二指腸憩室臨床表現(xiàn)絕大多數(shù)患者無(wú)癥狀.約10%患者主訴上腹脹痛不適，伴惡心噯氣，飽食后加重，并發(fā)炎癥或潰瘍時(shí)，癥狀較重或持久憩室部位可有壓痛、乏特氏壺腹周?chē)壹s有27%伴發(fā)膽石癥，亦可引起膽總管梗阻、膽管炎、復(fù)發(fā)性胰腺炎。其他并發(fā)癥為出血與穿孔，均不常見(jiàn)。出血可由于憩室粘膜糜爛或血管發(fā)育不良所致，也可因穿透附近的腸系膜血管引起。穿孔可至門(mén)靜脈、膽道或胰腺，引起膿腫。十二指腸腔內(nèi)憩室可并發(fā)部分或完全性十二指腸梗阻，引起飯后上腹飽脹絞痛，嘔吐后緩解。第十八頁(yè)，共33頁(yè)。十二指腸憩室的診斷十二指腸憩室的診斷依賴(lài)于X線鋇餐檢查，如檢查未發(fā)現(xiàn)憩室而出現(xiàn)下列情況時(shí)需重復(fù)鋇餐檢查：①1小時(shí)以上尚有鋇劑滯留;②腔內(nèi)有不規(guī)則圖象。內(nèi)鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)憩室，可能與憩室頸較窄，頸口難以充分張開(kāi)有關(guān)，但對(duì)腔內(nèi)憩室的診斷有意義。憩室常與消化系統(tǒng)其他疾病同時(shí)存在，如有腹部癥狀應(yīng)首先考慮由后者所致。如消化道出血的患者發(fā)現(xiàn)存在十二指腸憩室時(shí)，仍必須作內(nèi)鏡檢查和選擇性動(dòng)脈造影，以明確引起出血的真正部位及原因。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。十二指腸憩室的治療無(wú)癥狀的憩室無(wú)須治療。有癥狀者又與腹部其他疾患同存時(shí)，先治療后者。如果癥狀確系憩室所致者，則采用內(nèi)科綜合治療，包括調(diào)節(jié)飲食，制酸解痙，體位引流。除有難以控制的并發(fā)癥或癌變，一般不考慮手術(shù)。尤其是憩室周?chē)馄饰恢脧?fù)雜時(shí)，手術(shù)更應(yīng)慎重。第二十頁(yè)，共33頁(yè)。Meckel憩室為位于回腸末端的真性憩室，系胚胎期卵黃管之回腸端閉合不全所致Meckel憩室典型的Meckel憩室呈指狀，直徑小于回腸，長(zhǎng)約0.5～13cm，距回盲瓣2～200cm，平均80～85cm。半數(shù)的憩室含有異位組織，其中70%～80%為胃粘膜，其余為胰腺、十二指腸、膽道、空腸及結(jié)腸粘膜。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。Meckel憩室的臨床表現(xiàn)大部分患者無(wú)癥狀，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～30%。當(dāng)憩室突向腸腔內(nèi)時(shí)，可引起腸套疊及阻塞性腸梗阻，癥狀為嘔吐、腹脹、便秘或有紅色果醬樣糞便。異位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶，產(chǎn)生憩室消化性潰瘍與出血，均是兒童病例常見(jiàn)的并發(fā)癥。90%的Meckel憩室合并出血的患者，憩室內(nèi)均有異位胃粘膜存在。憩室炎是成人Meckel憩室常見(jiàn)的并發(fā)癥，此種病例憩室頸狹小，引流不暢。憩室無(wú)系膜附著，在腹腔內(nèi)無(wú)固定位置，如位于右上腹，常誤診為膽囊炎;位于右下腹，類(lèi)似闌尾炎，如在闌尾旁發(fā)生炎癥，可穿孔形成憩室闌尾瘺。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。Meckel憩室的診斷與治療診斷常不容易，大多為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。X線鋇餐攝片常由于憩室炎癥和梗阻不易填滿而不顯影。嬰兒和兒童如有腹部癥狀，無(wú)痛性的消化道大出血，小腸梗阻或腹膜炎，鑒別診斷時(shí)均應(yīng)考慮此病。急性闌尾炎患者在手術(shù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)闌尾并沒(méi)有炎癥，應(yīng)探查有無(wú)Meckel憩室。出血者可做血管造影明確診斷。Meckel憩室引起并發(fā)癥時(shí)應(yīng)作憩室切除。第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。獲得性空回腸憩室本病少見(jiàn)，X線鋇餐發(fā)現(xiàn)率在1%左右，中年以上者多發(fā)，男性略多于女性?？漳c上段及回腸末端的血管較粗，血管粗大處腸壁肌層脆弱，故在這些部位尤其回腸上段較易發(fā)生憩室。單個(gè)性憩室多無(wú)癥狀，多發(fā)性憩室內(nèi)有大量細(xì)菌繁殖時(shí)，可有消化不良癥狀，如腹痛、脹氣、腹瀉及吸收不良，并出現(xiàn)消瘦、貧血和脂肪痢?？栈啬c憩室病是引起小腸吸收不良癥的常見(jiàn)原因之一。并發(fā)癥少見(jiàn)，有急性炎癥、出血、穿孔、小腸梗阻和憩室內(nèi)癌腫。X線鋇劑造影是有效的診斷措施。無(wú)癥狀者不必治療，凡出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。急性炎癥合并腸菌過(guò)度繁殖時(shí)可選用口服抗生素(如慶大霉素、氯林可霉素等)及甲硝唑治療。由于吸收不良所致的癥狀應(yīng)對(duì)癥治療。第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。結(jié)腸憩室第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。流行病學(xué)在西方國(guó)家頗為多見(jiàn)，患病率隨年齡增加而增長(zhǎng)，40歲以下少見(jiàn)，60歲約30%，80歲以上約80%，而在亞非國(guó)家報(bào)道的患病率僅0.2%。結(jié)腸憩室大多為假性，發(fā)病與長(zhǎng)期攝入低纖維素食物及腸腔壓力持續(xù)升高有關(guān)。老年人易發(fā)與腸壁肌力減弱有關(guān)。隨著我國(guó)人民膳食結(jié)構(gòu)改變，預(yù)計(jì)結(jié)腸憩室的發(fā)病率會(huì)增加。西方國(guó)家75%～90%憩室發(fā)生在乙狀結(jié)腸，亞洲國(guó)家報(bào)道70%～90%發(fā)生在右半結(jié)腸。第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。臨床表現(xiàn)與診斷僅10%患者出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為慢性間歇性左下腹疼痛，典型者主訴便秘伴腹部脹氣及消化不良。體檢時(shí)左下腹可有壓痛，捫及堅(jiān)硬充滿糞塊的乙結(jié)腸，應(yīng)與腸道激惹綜合征作鑒別。鋇劑灌腸有助于診斷，低張鋇灌腸更易發(fā)現(xiàn)憩室。第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。鑒別診斷腸激惹綜合征、結(jié)腸癌、克隆病、泌尿生殖系疾病相鑒別。值得注意的是，少數(shù)病人憩室與腸激惹綜合征或結(jié)腸癌可同時(shí)存在。第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。結(jié)腸憩室的治療與并發(fā)癥處理單純性憩室病不需要治療，有癥狀者治療同腸道激惹綜合征，粗纖維飲食可改善癥狀。并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率1/10000。主要為憩室炎和出血。第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。憩室炎結(jié)腸憩室頸部由于腸壁環(huán)肌收縮而受壓，易使憩室內(nèi)物質(zhì)潴留引起炎癥。因憩室壁僅有粘膜與粘膜下層，炎癥很易擴(kuò)散形成憩室周?chē)准澳撃[，亦可發(fā)生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。急性憩室炎的表現(xiàn)為急性腹痛發(fā)作，伴發(fā)熱心悸，下腹壓痛及反跳痛，酷似急腹癥，可持續(xù)幾小時(shí)或者數(shù)天。下腹部可捫及炎性腹塊。部分或完全梗阻時(shí)有腸鳴音亢進(jìn)，并發(fā)腹膜炎后，腸鳴消失。直腸指檢觸及膿腫或炎塊有助于定位。鑒別診斷應(yīng)考慮急性闌尾炎、炎癥性腸病、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、腸梗阻、卵巢囊腫破裂、腎絞痛等。第三十頁(yè)，共33頁(yè)。憩室炎的治療包括禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，給予廣譜抗生素等。如膿腫形成，應(yīng)在B超或CT引導(dǎo)下穿刺排膿。彌漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能緩解的腸梗阻和結(jié)腸內(nèi)臟瘺管者需要手術(shù)。大多數(shù)患者經(jīng)內(nèi)科治療后可以緩解，如內(nèi)科治療數(shù)天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或復(fù)發(fā)者亦需手術(shù)治療。第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。憩室出血是老年人下消化道大出血中最常見(jiàn)的原因之一。由于憩室部位靠近腸壁的血管支，血管被侵蝕破潰后可引起憩室出血，尤以右半結(jié)腸的憩室出血為多見(jiàn)。出血大多為無(wú)痛性并不伴發(fā)憩室炎。