《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀目錄卩TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"背景 2\o"CurrentDocument"歷史過(guò)程 2\o"CurrentDocument"第一輪醫(yī)院評(píng)級(jí) 2\o"CurrentDocument"第二輪醫(yī)院評(píng)級(jí) 3\o"CurrentDocument"涉及對(duì)象 4\o"CurrentDocument"衛(wèi)生主管部門 4\o"CurrentDocument"醫(yī)療機(jī)構(gòu) 5\o"CurrentDocument"評(píng)審流程 5解讀 6\o"CurrentDocument"《細(xì)則》主要內(nèi)容 6\o"CurrentDocument"與信息化有關(guān)的內(nèi)容解讀 7\o"CurrentDocument"堅(jiān)持醫(yī)院公益性 7\o"CurrentDocument"醫(yī)院服務(wù) 8\o"CurrentDocument"患者安全 8\o"CurrentDocument"醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 9\o"CurrentDocument"護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 10\o"CurrentDocument"醫(yī)院管理 10\o"CurrentDocument"評(píng)分辦法 11\o"CurrentDocument"總結(jié) 12\o"CurrentDocument"《細(xì)則》的主要關(guān)注點(diǎn) 12\o"CurrentDocument"《細(xì)則》要求醫(yī)院建設(shè)的信息系統(tǒng) 14\o"CurrentDocument"《細(xì)則》反映出的信息化幾大熱點(diǎn) 15\o"CurrentDocument"抗菌藥物管理系統(tǒng) 15\o"CurrentDocument"臨床路徑管理系統(tǒng) 15\o"CurrentDocument"其他系統(tǒng) 15\o"CurrentDocument"附錄1：與信息系統(tǒng)直接相關(guān)的指標(biāo) 16\o"CurrentDocument"附錄2：與信息系統(tǒng)間接相關(guān)的扌指標(biāo) 19\o"CurrentDocument"可以利用信息系統(tǒng)得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的指標(biāo) 19\o"CurrentDocument"利用信息化可以輔助醫(yī)院提高通過(guò)概率的指標(biāo) 24解讀目的：針對(duì)衛(wèi)生部出臺(tái)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）做簡(jiǎn)要解讀，目的是為《細(xì)則》相關(guān)知識(shí)內(nèi)容做一個(gè)普及，讓相關(guān)人員對(duì)三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審背景、對(duì)象、方式、主要內(nèi)容、重要關(guān)注點(diǎn)有所了解，并清楚在《細(xì)則》中與醫(yī)院信息化有關(guān)的內(nèi)容主要有哪止匕 O閱讀對(duì)象：市場(chǎng)銷售人員、售前人員1背景1.1歷史過(guò)程1.1.1第一輪醫(yī)院評(píng)級(jí)1989年8月的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議審議通過(guò)了《醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)》；1989年11月29日衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)〈試行草案〉》。至此，我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理與醫(yī)院評(píng)審工作正式啟動(dòng)。第一輪醫(yī)院評(píng)審共評(píng)審出1.7萬(wàn)余所醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），其中三級(jí)醫(yī)院500余所，三級(jí)甲等醫(yī)院占67%；二級(jí)醫(yī)院3,000余所，二級(jí)甲等醫(yī)院占57%；一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）13,000余所，一級(jí)甲等醫(yī)院占55%。第一輪評(píng)審雖然完成了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系框架和布局，但也存在著許多問(wèn)題，主要表現(xiàn)在:? 評(píng)審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)張作為追求的硬標(biāo)準(zhǔn)，致使醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評(píng)審結(jié)果缺乏公平性；將評(píng)審作為一場(chǎng)晉級(jí)運(yùn)動(dòng)，對(duì)評(píng)審所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管；未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計(jì)劃（周期性復(fù)審等）。因此，1996年11月衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知》和1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知》要求“實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正”，醫(yī)院評(píng)審工作暫時(shí)停止。1.1.2第二輪醫(yī)院評(píng)級(jí)在暫停醫(yī)院評(píng)級(jí)工作十年后，衛(wèi)生主管部門響應(yīng)新醫(yī)改政策號(hào)召，要求三級(jí)醫(yī)院把提升醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“以病人為中”。同時(shí)總結(jié)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法，于2009年1月衛(wèi)生部正式啟動(dòng)《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》起草工作。2009年11月9日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關(guān)于征求《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》意見(jiàn)的函】并在2011年3月對(duì)北京地區(qū)18家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)院評(píng)審試點(diǎn)工作。2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）】。同時(shí)為進(jìn)一步解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)審工作，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制形成了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào)（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則（2011年版）》），并于2011年12月24日下發(fā)執(zhí)行。

1.2涉及對(duì)象増強(qiáng)評(píng)審的可操作性評(píng)審達(dá)標(biāo)的蓋本各省制定自己標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)工作努力的方向1.2涉及對(duì)象増強(qiáng)評(píng)審的可操作性評(píng)審達(dá)標(biāo)的蓋本各省制定自己標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)工作努力的方向1.2.1衛(wèi)生主管部門目前衛(wèi)生部結(jié)合國(guó)家新醫(yī)改政策，重新正式啟動(dòng)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審工作，而《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》則是重啟三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的而制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。目的是對(duì)較早出臺(tái)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行細(xì)化，并對(duì)相應(yīng)條款加以解釋和說(shuō)明，為衛(wèi)生行政主管部門評(píng)審的具體標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的可操作性?！都?xì)則》也是作為各省級(jí)衛(wèi)生主管部門在制定自己省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，衛(wèi)生部要求，各地可結(jié)合本地特點(diǎn)對(duì)細(xì)則進(jìn)行調(diào)整，但必須“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”，如2012年3月2號(hào)重慶市衛(wèi)生局在此基礎(chǔ)上出臺(tái)了《重慶市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。1.2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于要參與三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，《細(xì)則》的出臺(tái)就是給醫(yī)院的各項(xiàng)工作訂立了一個(gè)個(gè)指標(biāo)，要求醫(yī)院建立通暢的溝通平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)有序的文檔管理，設(shè)計(jì)出可行有效的自查流程和科學(xué)準(zhǔn)確的改進(jìn)建議，建設(shè)完善的信息系統(tǒng)，再通過(guò)對(duì)這些指標(biāo)的一一達(dá)標(biāo)，就能較順利的通過(guò)評(píng)審?！都?xì)則》同時(shí)也為醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)和提升患者滿意度提供了詳細(xì)而明確的努力標(biāo)準(zhǔn)。1.3評(píng)審流程22解讀2.1《細(xì)則》主要內(nèi)容《細(xì)則（2011年版）》在設(shè)計(jì)上以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用，其中帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。總共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章為堅(jiān)持醫(yī)院公益性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動(dòng)作用。第二章為醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅(jiān)持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)。第三章為患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊甙踩?。第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章為護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章為醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。

名稱節(jié)條款核心條款^第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)67342636482.2與信息化有關(guān)的內(nèi)容解讀名詞解釋：?直接相關(guān):就是指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容?間接相關(guān)分為“統(tǒng)計(jì)”和“輔助”兩類＞統(tǒng)計(jì)：即是可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)的內(nèi)容＞輔助：就是可以利用建設(shè)相應(yīng)信息系統(tǒng)可以輔助醫(yī)院提高通過(guò)相應(yīng)指標(biāo)的概率。2.2.1堅(jiān)持醫(yī)院公益性?直接相關(guān)1、 明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理?間接相關(guān)?統(tǒng)計(jì)1、 對(duì)于醫(yī)療資源的配比非常關(guān)注，如病房護(hù)士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等2、 對(duì)重癥醫(yī)學(xué)床位占比有嚴(yán)格的考核要求3、 對(duì)于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴(yán)格的限制?輔助1、 縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率2、 通過(guò)各種措施實(shí)現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實(shí)現(xiàn)流程再造2.2.2醫(yī)院服務(wù)?直接相關(guān)1、 信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約及門診的管理和流程優(yōu)化2、 信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸?間接相關(guān)?統(tǒng)計(jì)要求預(yù)約就診比例達(dá)到一定比例?輔助1、 對(duì)優(yōu)化預(yù)約及門診可以通過(guò)信息化方式提供輔助手段2、 可以對(duì)門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式2.2.3患者安全?直接相關(guān)要求信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有相應(yīng)的提示方式?間接相關(guān)?輔助1、 對(duì)不同患者有相應(yīng)唯一標(biāo)識(shí)的身份識(shí)別方式可以通過(guò)信息方式來(lái)實(shí)現(xiàn)2、 對(duì)科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過(guò)信息化方式記錄3、 對(duì)醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)、配伍禁忌檢查等都可以通過(guò)信息化方式輔助提高效率和質(zhì)量4、 要求醫(yī)院不良事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接2.2.4醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)?直接相關(guān)1、 要求數(shù)據(jù)庫(kù)包含各種主題的管理與統(tǒng)計(jì)分析2、 要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測(cè)手段3、 要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)4、 要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫(yī)療資源5、 要求有功能全面的檢驗(yàn)、影像、血庫(kù)、供應(yīng)室和病案管理系統(tǒng)?間接相關(guān)?統(tǒng)計(jì)1、 對(duì)臨床路徑的入組率和完成率有明確要求2、 對(duì)手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺(tái)、護(hù)理人員、復(fù)蘇室等之比有明確要求3、 對(duì)急診的醫(yī)師、護(hù)理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求4、 對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療資源配備有明確要求5、 對(duì)抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求6、 對(duì)中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)病床使用率、中醫(yī)治療率等多個(gè)指標(biāo)有明確要求7、 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)有明確要求8、 對(duì)藥師的配比有明確要求?輔助1、 要求對(duì)提供臨床診療指南等知識(shí)庫(kù)2、 要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)3、 要求單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取4、 要求抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定5、 要求甲級(jí)病歷率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)丙級(jí)病案6、 要求有縮短平均住院日的具體措施、達(dá)到控制目標(biāo)7、 對(duì)手術(shù)的過(guò)程及管理有相應(yīng)要求8、 對(duì)麻醉分級(jí)授權(quán)及知情同意書有相應(yīng)要求9、 要求對(duì)各類藥品管理和使用應(yīng)符合相應(yīng)指標(biāo)10、 特別提出要對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)和分析11、 完善病歷病案管理，使病案信息準(zhǔn)確全面。2.2.5護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?間接相關(guān)?統(tǒng)計(jì)對(duì)護(hù)理人力資源的配備有明確要求。2.2.6醫(yī)院管理?直接相關(guān)1、 要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、CP、預(yù)約掛號(hào)等系統(tǒng)2、 醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范、實(shí)現(xiàn)信息共享和信息交換3、 信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)權(quán)限分級(jí)管理，符合安全保護(hù)等級(jí)要求?間接相關(guān)?統(tǒng)計(jì)要求各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理

2.3評(píng)分辦法?評(píng)分表述方式(―)評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。A-優(yōu)秀B-良好c-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。(二)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do,C即check,A即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABcD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)?評(píng)分結(jié)果第一章至第六章評(píng)分結(jié)果項(xiàng)目類別弟一章至弟八早基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%3總結(jié)3.1《細(xì)則》的主要關(guān)注點(diǎn)一、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，有三個(gè)章節(jié)都關(guān)注的是質(zhì)量和安全，包括第三章的患者安全；第四章的醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)；第五章的護(hù)理質(zhì)量安全管理和質(zhì)量改進(jìn)，內(nèi)容占整個(gè)細(xì)則的返0%。二、 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院信息化的重要性：《細(xì)則》中在很多業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)都提到了要有相應(yīng)信息系統(tǒng)做支撐，如預(yù)約掛號(hào)、病人建檔、抗菌藥物管理、臨床路徑、病案病歷、檢驗(yàn)檢查。同時(shí)在第六章還單獨(dú)用一節(jié)“信息與圖書管理”來(lái)描述醫(yī)院如何從組織、規(guī)劃、建設(shè)內(nèi)容、安全、系統(tǒng)管理、經(jīng)費(fèi)、人員培訓(xùn)等方面實(shí)現(xiàn)開展和實(shí)施醫(yī)院信息化工作。三、 不鼓勵(lì)超規(guī)模擴(kuò)張：在第一輪評(píng)審中醫(yī)院突擊迎評(píng)、病歷造假嚴(yán)重現(xiàn)象，對(duì)病床數(shù)及設(shè)備等硬件卡得較嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)院熱衷于規(guī)模擴(kuò)張，建設(shè)新大樓增加病床規(guī)模，爭(zhēng)相購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備，競(jìng)相上新技術(shù)、新項(xiàng)目，搞軍備競(jìng)賽。新的《細(xì)則》要求醫(yī)院以適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設(shè)，不再鼓勵(lì)醫(yī)院超規(guī)模擴(kuò)張。四、 依法管理、科學(xué)管理、規(guī)范管理，主要包括：1、科室設(shè)置、服務(wù)項(xiàng)目、人員執(zhí)業(yè)資格、操作規(guī)范等應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定；2、手術(shù)與介入資格授權(quán)制度必須滿足相關(guān)要求；3、應(yīng)用診療指南和診療常規(guī)指導(dǎo)臨床診療工作；4、應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為；5、實(shí)施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。五、 把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在十分重要的地位，比如，參加突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援、對(duì)口支援等，如未達(dá)合格要求，將在評(píng)審被一票否決。六、 注重患者服務(wù)，提高患者滿意度:比如，在醫(yī)院服務(wù)一章中，增加了開展預(yù)約診療服務(wù)；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)出院患者的健康教育和隨訪預(yù)約管理；完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，強(qiáng)化參?；颊咧橥?；維護(hù)患者的合法權(quán)益；加強(qiáng)投訴管理。七、 在護(hù)理人力資源管理上，過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)比、護(hù)床比，這實(shí)際上是以固定資產(chǎn)和編制為標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)理人力。《細(xì)則》則是強(qiáng)調(diào)護(hù)患比，著重于考核每名護(hù)士負(fù)責(zé)的患者數(shù)量，以患者的實(shí)際需求能否被滿足為核心去配置護(hù)理人力，要求以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)際彈性調(diào)配，這也將促使護(hù)理人力資源的使用效率得到極大的提升。八、 過(guò)去對(duì)科研成果的評(píng)價(jià)更多的是看重?cái)?shù)量，而《細(xì)則》更注重科研效率，以每百?gòu)堥_放床位完成的論文數(shù)、科研課題和獲得科研基金額度來(lái)衡量醫(yī)院的科研成果，醫(yī)院的科研要更好地為臨床服務(wù)，圍繞患者需求開展科研工作，而不要將過(guò)多精力放在只有極少數(shù)疑難患者受益的領(lǐng)域。九、 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)質(zhì)量管理：在推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)方面，《細(xì)則》要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問(wèn)題。比如，在醫(yī)療技術(shù)管理上強(qiáng)調(diào)分級(jí)分類管理，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際授權(quán)制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量純凈的評(píng)估。十、加大日常評(píng)價(jià)比重：《細(xì)則》設(shè)置了醫(yī)院運(yùn)行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，從中判斷出醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，同時(shí)衛(wèi)生行政管理者也可根據(jù)這些指標(biāo)來(lái)衡量醫(yī)院管理水平的高低。在新一輪的醫(yī)院評(píng)審開始階段，日常評(píng)價(jià)的比重將不低于總分的30%，隨著日常評(píng)價(jià)的逐步規(guī)范和常態(tài)化，日常評(píng)價(jià)的比重還會(huì)進(jìn)一步提高。醫(yī)院將不用像從前那樣突擊迎評(píng)，只要在評(píng)時(shí)扎扎實(shí)實(shí)地做好每一項(xiàng)工作，在最后的醫(yī)院評(píng)審中就可以輕松得到高分。3.2《細(xì)則》要求醫(yī)院建設(shè)的信息系統(tǒng)序號(hào)系統(tǒng)名稱要求章節(jié)備注1臨床管理系統(tǒng)(CIS)4.27.7.1A6.5.2.2C中聯(lián)可以提供相應(yīng)系統(tǒng)2電子病歷系統(tǒng)&病歷質(zhì)控系統(tǒng)2.1.3.1B4.27.7.1A3臨床路徑管理系統(tǒng)1.2.3.1A4.4.3.1C4檢驗(yàn)管理系統(tǒng)&影像管理系統(tǒng)3.2.3.1B6.2.1★C9.1.1★C4.16.7.74.17.6.2A4.18.1.1B4.18.1.1A5合理用藥系統(tǒng)&抗菌藥物管理系統(tǒng)4.5.2.3A4.20.6.1C4.15.3.1B4.15.3.1A6血庫(kù)管理系統(tǒng)4.19.4.2C7院感管理系統(tǒng)4.20.3.1A8供應(yīng)室管理系統(tǒng)4.20.7.3A9病案管理系統(tǒng)4.27.5.2★10決策支持系統(tǒng)(DSS)6.5.2.1B11HIS系統(tǒng)6.5.2.1C12一卡通及預(yù)約分診系統(tǒng)2.2.1.1B2.1.2.1B13HRP系統(tǒng)6.5.2.1C中聯(lián)無(wú)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)14門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)2.2.3.2B15院前急救系統(tǒng)2.3.2.1★A16傳染病直報(bào)系統(tǒng)4.10.4.1C17藥品質(zhì)量檢測(cè)平臺(tái)4.15.2.2A18 圖書管理系統(tǒng) 18 圖書管理系統(tǒng) |6.5.6.1B3.3《細(xì)則》反映出的信息化幾大熱點(diǎn)在整個(gè)《細(xì)則》有關(guān)信息系統(tǒng)的內(nèi)容中，主要有以下幾大熱點(diǎn):3.3.1抗菌藥物管理系統(tǒng)抗菌藥物的管理和使用時(shí)《細(xì)則》的非常關(guān)注和重視的內(nèi)容，“抗菌藥物”在細(xì)則中出現(xiàn)了137次，從國(guó)內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀觸發(fā)結(jié)合最近出臺(tái)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》，可見(jiàn)衛(wèi)生部對(duì)抗菌藥物管理是多么的重視。同時(shí)在《細(xì)則》中有多次提到需要實(shí)行抗菌藥物管理，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理，如“4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。”中的A類指標(biāo)“1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。”3.3.2臨床路徑管理系統(tǒng)臨床路徑和單病種管理也是本次細(xì)則的另一個(gè)重要的內(nèi)容，“臨床路徑”在細(xì)則中工出現(xiàn)了59次，其中第四章的第4節(jié)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”全是關(guān)于臨床路徑和單病種的指標(biāo)。其中也多次提了需要信息化手段支持臨床路徑管理如“1.2.3.1A3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理?！?.3.3其他系統(tǒng)除了以上內(nèi)容，《細(xì)則》還比較關(guān)注的與信息系統(tǒng)有關(guān)的內(nèi)容有?合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)?檢驗(yàn)管理系統(tǒng)及影像管理系統(tǒng)?電子病歷與質(zhì)量控制?預(yù)約及一卡通LISPACS?決策支持系統(tǒng)?血庫(kù)管理系統(tǒng)小結(jié)：從《細(xì)則》中關(guān)于信息化的內(nèi)容來(lái)看，符合《細(xì)則》的質(zhì)量和安全要求是三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的核心內(nèi)容的要求，同時(shí)也體現(xiàn)出病人服務(wù)在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中貫穿始終。附錄1：與信息系統(tǒng)直接相關(guān)的指標(biāo)是否必過(guò)項(xiàng)是否核心條款《細(xì)則》章節(jié)級(jí)別《細(xì)則》內(nèi)容必過(guò)核心4.9.1.C2.信息系統(tǒng)有檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。必過(guò)核心4.27.5.C1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。選過(guò)非核心2.1.2.1C1.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。選過(guò)非核心2.1.3.1C2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。選過(guò)非核心2.2.1.1C2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。選過(guò)非核心2.2.3.1C1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。選過(guò)核心2.3.2.A有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。選過(guò)非核心2.2.3.2B1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。選過(guò)核心2.3.2.A有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。選過(guò)非核心3.2.3.1B2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示選過(guò)核心3.6.2.B信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。A有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。選過(guò)非核心4.2.7.1B1.數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)夕卜，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。選過(guò)非核心A數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)。選過(guò)非核心4.4.3.1C1.有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。選過(guò)非核心C2.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。選過(guò)非核心4.5.2.3A2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。選過(guò)非核心4.5.7.3C1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。選過(guò)非核心4.5.7.4C2.有縮短平均住院日的具體措施。（1） 有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（2） 有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。選過(guò)非核心4.16.7.7C1.建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。選過(guò)C2.實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理。選過(guò)B1.提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。選過(guò)B2.標(biāo)本使用條形碼管理。選過(guò)A實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。選過(guò)非核心4.17.6.2C信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請(qǐng)病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。選過(guò)非核心4.18.1.1A1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。選過(guò)非核心A2.PACS系統(tǒng)運(yùn)行良好，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲(chǔ)功能。選過(guò)非核心4.18.3.1B2.PACS系統(tǒng)能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質(zhì)量監(jiān)管支持。選過(guò)非核心4.19.4.2C1.有輸血管理信息系統(tǒng)。選過(guò)B1.信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫(kù)及配發(fā)血的全過(guò)程。選過(guò)B2.庫(kù)存預(yù)警方案實(shí)施有效。選過(guò)非核心4.19.4.2A1.信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過(guò)程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請(qǐng)及不良反應(yīng)上報(bào)等）以及質(zhì)量與安全管理等功能。選過(guò)A3.建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。選過(guò)非核心4.20.3.1C醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防

及控制決策提供支持作用，并取得效果。選過(guò)非核心4.20.6.1B1.有信息化管理措施，提咼管理效率和成效。選過(guò)非核心4.20.7.3A1.消毒供應(yīng)中心物流管理實(shí)行全程信息化管理。選過(guò)非核心4.22.7.2C2.有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。（血液透析）選過(guò)核心4.27.5.A3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。選過(guò)核心4.27.5.2*B1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善J7U口o（1） 根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2） 根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息。B2.能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息。A能提供5年內(nèi)完整病案首頁(yè)信息。選過(guò)非核心4.27.7.1C4.建立電子病歷系統(tǒng)。B電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求。A有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的米集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。選過(guò)非核心4.27.7.2B計(jì)算機(jī)打印病歷的書寫符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制。附錄2：與信息系統(tǒng)間接相關(guān)的指標(biāo)可以利用信息系統(tǒng)得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的指標(biāo)卩第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性

早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論1.1.1.1C2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15：1。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員與床位的比例C3.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4：1。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)病房護(hù)士與開放床位比例C4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)N50%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員比例C5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。ZLHIS支持按條件統(tǒng)計(jì)工程技術(shù)人員占全員技術(shù)人員總數(shù)比例B1.臨床科室主任具有正高職稱N90%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)臨床科室主任正咼職稱的比例B2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者N50%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)具有大專以上學(xué)歷護(hù)士的比例B3.平均住院日W12天。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)醫(yī)院的平均住院日B4.保持適宜的床位使用率W93%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)床位的使用率1.1.2.1C3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%?5%。可以統(tǒng)計(jì)重癥床位占醫(yī)院總床位B重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5?8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者N80%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥床位占醫(yī)院總床位A重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位N8%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者N90%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥床位占醫(yī)院總床位1.1.4.1B1.醫(yī)技科室主任具有正咼職稱＞70%?？梢越y(tǒng)計(jì)科室主任正咼職稱比例1.2.3.1B1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。ZLHIS提供臨床路徑入組率和完成率統(tǒng)計(jì)1.2.6.1C1.特需門診量不超過(guò)專豕門診里10%。支持統(tǒng)計(jì)特需門診量占專家門診量的比例C2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W7%。支持統(tǒng)計(jì)住院特需床位占開放床位數(shù)的比例B1.特需門診總量占總門診量W5%。支持統(tǒng)計(jì)特需門診量占專家門診量的比例B2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)W5%。支持統(tǒng)計(jì)住院特需床位占開放床位數(shù)

的比例第二章：醫(yī)院服務(wù)早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論2.1.2.1C1.不斷提咼預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。支持門診預(yù)約率統(tǒng)計(jì)第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)早節(jié)級(jí)別(帶★的為核心條款)內(nèi)容結(jié)論4.4.4.1A1.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率N50%，入組完成率N70%。支持患者臨床路徑入組率及入組完成率統(tǒng)計(jì)4.7.1.4A1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2:1。ZLHIS支持麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例統(tǒng)計(jì)A2.手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于2.5：1。ZLHIS支持手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例統(tǒng)計(jì)4.7.5.1C^1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。ZLHIS支持復(fù)蘇床位與手術(shù)臺(tái)比例統(tǒng)計(jì)4.8.1.2C1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急癥醫(yī)師與在崗醫(yī)師的比例C3.急診科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%,護(hù)理人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急癥護(hù)理任運(yùn)與在岡護(hù)理人員的比例B1.急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體(在崗N70%)。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急診醫(yī)師主治醫(yī)師在崗比例B2.急診護(hù)理人員以護(hù)師以上職稱為主體(在崗N70%)。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)急診護(hù)理人員護(hù)師在崗比例4.8.6.2C3.有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。急診咼?；颊?符合住院指ZLHIS可以提供部分?jǐn)?shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時(shí)間。急診咼?；颊呤兆≡罕壤?%)。對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。4.9.1.2C1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%?5%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例C2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8.1,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5?3：1。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)醫(yī)師人數(shù)便于床位數(shù)比例和護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)比例B1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%且小于8%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例A1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到8%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位比例4.9.2.A2.抗菌藥物合理使用率N90%。ZLHIS支持抗菌藥物合理使用率的統(tǒng)計(jì)4.11.1.1B1.門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)N3個(gè)。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)中醫(yī)門診開設(shè)專業(yè)A中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)N5%。ZLHIS支持統(tǒng)計(jì)中醫(yī)科床位占醫(yī)院床位數(shù)比例4.11.4.1C中醫(yī)臨床科室病床使用率N85%,病房中醫(yī)治療率N70%，甲級(jí)病案率N90%。ZLHIS支持相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)4.12.4.2A康復(fù)治療有效率N90%、年技術(shù)差錯(cuò)率W1%、病歷和診療記錄書寫合格率N90%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率N98%、設(shè)備完好率N90%、平均住院日W30天。ZLHIS支持康復(fù)質(zhì)量有效率、病歷和診療記錄書寫合格率、平均住院日的統(tǒng)計(jì)4.14.6.2C1.有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，至少包括：住院患者使用物理約束的總小時(shí)數(shù)；患者使用隔離的總小時(shí)數(shù)；出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重；住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)；墜床等意外傷害的例數(shù)。ZLHIS可以統(tǒng)計(jì)二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用的比重、住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)和墜床等意外傷害的例數(shù)4.15.5.1A1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。(1)門診患者抗菌藥物使用率WZLHIS支持門診和住院患者抗菌藥物使用率統(tǒng)計(jì)

20%(2)住院患者抗菌藥物使用率W60%4.15.7.2B1.每100張病床與臨床藥師配比N0.6。ZLHIS支持病床與臨床藥師的配比統(tǒng)計(jì)A1.每100張病床與臨床藥師配比N0.8。ZLHIS支持病床與臨床藥師的配比統(tǒng)計(jì)4.17.2.1C病理科醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?-2人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。ZLHIS支持病理科醫(yī)師與床位數(shù)的統(tǒng)計(jì)第五章：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論5.2.3.1C1.護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)N95%。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4：1。ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5?3:1。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3：1。ZLHIS支持相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)B1.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5：1(床位使用率N93%)。ZLHIS支持病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比例的統(tǒng)計(jì)B2.病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6：1(床位使用率N96%，平均住院日小于10天)。ZLHIS支持病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比例的統(tǒng)計(jì)5.5.1.2.1C手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3：1。ZLHIS支持手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比的統(tǒng)計(jì)第六章：醫(yī)院管理早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論6.4.1.3C各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15：1。衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)N70%。護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)N50%。病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4：1ZLHIS可以提供相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)B病房護(hù)士：實(shí)際開放床位N0.6：1。ZLHIS可以提供相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

利用信息化可以輔助醫(yī)院提咼通過(guò)概率的指標(biāo)卩第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論1.1.1.1B3.平均住院日W12天。利用“臨床路徑”、“合理用藥”、“疾病診斷參考”等手段或知識(shí)可以提高診治率，縮短患者住院日B4.保持適宜的床位使用率W93%。利用“臨床路徑”、“合理用藥”、“疾病診斷參考”等手段或知識(shí)可以提高診治率，縮短患者住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，降低床位使用率1.2.3.1B1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。ZLHIS臨床路徑管理可以協(xié)助醫(yī)院開展臨床路徑管理和統(tǒng)計(jì)工作，最大限度的保證入組率和入組完成率1.2.4.1C3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。ZLHIS可以提供快速掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、實(shí)現(xiàn)合理分診等方式縮短診療等候時(shí)間，可以，通過(guò)臨床，醫(yī)技等系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，縮短患者住院時(shí)間B醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提咼丄作效率，縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。ZLHIS可以支持多部門協(xié)作，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者等候時(shí)間和住院時(shí)間A1.門診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。通過(guò)快速掛號(hào)，分診、繳費(fèi)，取藥等環(huán)節(jié)縮短門診等候時(shí)間，降低排隊(duì)現(xiàn)象A2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短通過(guò)醫(yī)生站與檢驗(yàn)科協(xié)同、提高工作

預(yù)約時(shí)間。效率、實(shí)現(xiàn)快速檢查1.4.5.1C3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。ZLHIS提供物資信息化的目錄管理和物資、設(shè)備的使用登記，實(shí)現(xiàn)物資的全程管理第二章：醫(yī)院服務(wù)早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論2.1.1.1C醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式。ZLHIS支持電話，網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約掛號(hào)，可以為醫(yī)院提供多種掛號(hào)的管理手段C2.門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。zlhis為醫(yī)院提供分時(shí)段預(yù)約服務(wù)的管理手段C3.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。zlhis提供中長(zhǎng)期的預(yù)約的信息管理B專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。zlhis提供專家門診、?？崎T診、普通門診出院復(fù)診的預(yù)約的信息化管理手段，協(xié)助醫(yī)院A有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。zlhis提供針對(duì)所有患者的信息化預(yù)約服務(wù)管理，同時(shí)實(shí)現(xiàn)信息化登記2.1.2.1C3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。ZLHIS支持自助設(shè)備查詢門診和預(yù)約信息、方便患者2.2.1.1C4.有縮短患者等候時(shí)間的措施?？梢酝ㄟ^(guò)上ZLHIS的快速掛號(hào)，一卡通，分診、及協(xié)同工作等方式實(shí)現(xiàn)縮短患者等候時(shí)間2.2.1.1C1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。可以通過(guò)上ZLHIS的快速掛號(hào)，一卡通，分診、及協(xié)同工作等方式實(shí)現(xiàn)縮短患者等候時(shí)間2.2.3.1C2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。ZLHIS支持醫(yī)院門診診室閑忙狀態(tài)顯示，也可自動(dòng)根據(jù)診室閑忙狀態(tài)合理

分配門診病人、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源調(diào)配2.2.3.1C3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。ZLHIS的門診醫(yī)生站可以輔助科室實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查等的協(xié)同工作，可以實(shí)現(xiàn)門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)2.2.3.1B2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。ZLHIS提供門診醫(yī)囑與檢驗(yàn)科室協(xié)同，提咼檢驗(yàn)效率2.2.5.1C2.有措施使門診資源利用率最大化。ZLHIS支持醫(yī)院門診診室閑忙狀態(tài)顯示，合理分配門診病人，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生站與醫(yī)技科室的協(xié)同工作，實(shí)現(xiàn)門診資源利用率最大化第三章：患者安全早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論3.1.1.1B對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。ZLHIS住院病歷支持身份證，醫(yī)?？ê托罗r(nóng)合卡號(hào)等唯一標(biāo)小A對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。ZLHIS提供條碼管理，幫助醫(yī)院提高患者身份識(shí)別的正確性3.1.2.C2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。ZLHIS提供多種身份識(shí)別方式，如姓名，性別，床號(hào)，門診號(hào)，住院號(hào)，病歷號(hào)等3.1.3.1C1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。ZLHIS提供轉(zhuǎn)科記錄，提供查詢2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。ZLHIS支持對(duì)各類科室使用腕帶管理，提供帶條碼的腕帶打印，輔助患者的身份識(shí)別B1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身ZLHIS支持對(duì)各類患者使用腕帶管理，提供帶條碼的腕帶打印，輔助患者的

份。身份識(shí)別3.5.2.1C1.所有處方或用約醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。ZLHIS可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑發(fā)送，校對(duì)，無(wú)需轉(zhuǎn)抄，支持醫(yī)囑單打印簽字和電子簽名，提咼丄作效率，降低出錯(cuò)幾率和風(fēng)險(xiǎn)C3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。ZLHIS藥品目錄可以設(shè)置藥品的配伍禁忌，同時(shí)ZLHIS支持美康和大同的合理用藥接口，實(shí)現(xiàn)藥品配伍禁忌的檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量3.6.1.1C2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。ZLHIS支持部分檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目危機(jī)值設(shè)定及檢查結(jié)果比照建議提供可量化的檢查結(jié)果值比照3.9.2.1A醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。與HIS系統(tǒng)無(wú)關(guān)，但電子病歷可以記錄醫(yī)療安全事件第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)早節(jié)級(jí)別內(nèi)容結(jié)論4.2.2.3C1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。ZLHIS提供疾病診斷參考、診療藥物參考，幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量4.2.4.1C2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。中聯(lián)目前無(wú)對(duì)應(yīng)產(chǎn)品4.2.7.1C1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。中聯(lián)目前無(wú)此對(duì)應(yīng)產(chǎn)品4.4.2.1C1.有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。ZLHIS提供臨床路徑信息管理，協(xié)助醫(yī)院完成臨床路徑相關(guān)的指標(biāo)4.4.6.1A單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。ZLHIS無(wú)單病種指標(biāo)信息臺(tái)賬4.5.2.1C1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。通過(guò)ZLHIS提供的疾病診斷參考和診療與藥物參考，指導(dǎo)醫(yī)師的診療活

動(dòng)，幫助醫(yī)院提咼醫(yī)療質(zhì)量4.5.2.3C2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。ZLHIS提供抗菌藥物管理，可以協(xié)助醫(yī)院按《原則》使用抗菌藥物4.5.2.3C3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。提供的抗菌藥物管理支持三級(jí)管理，并支持對(duì)不冋醫(yī)生授予不同的抗菌藥物使用權(quán)限，幫助醫(yī)院規(guī)范抗菌藥物使用4.5.2.3C落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。ZLHIS可與合理用藥系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)A1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。ZLHIS可與合理用藥系統(tǒng)結(jié)合使用，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物的統(tǒng)計(jì)及預(yù)警，為抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度的控制提供手段4.5.7.3A甲級(jí)病歷率^90%,無(wú)丙級(jí)病歷。ZLHIS電子病歷通過(guò)多方位的質(zhì)控手段幫助醫(yī)院提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)甲級(jí)病歷率N90%,無(wú)丙級(jí)病歷4.5.7.4>C2.有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等)。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。ZLHIS支持預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、臨床路徑等信息化手段，合理配置資源，提高診療效果，縮短患者住院時(shí)間來(lái)保障各科室的平均住院日A平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。ZLHIS支持預(yù)約檢查、檢查結(jié)果共享、臨床路徑等信息化手段，合理配置資源，提高診療效果，縮短患者住院時(shí)間來(lái)保障各科室的平均住院日4.6.1.1C1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。ZLHIS支持手術(shù)分級(jí)授權(quán)，實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的權(quán)限管理，保證授權(quán)管理制度的落實(shí)

（2） 手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3） 手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。4.6.2.1C3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。ZLHIS電子病歷支持術(shù)前討論的書寫及時(shí)限要求的提醒4.6.2.2C2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的冋題與對(duì)策等。ZLHIS支持手術(shù)治療計(jì)劃記錄于電子病歷中，實(shí)現(xiàn)電子化的存儲(chǔ)，方便調(diào)取查閱4.6.3.1C2.對(duì)術(shù)前履行知情冋意有明確的時(shí)限要求，并記錄。ZLHIS電子病歷提供知情同意書及時(shí)限提醒的功能4.6.6.1C1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。ZLHIS電子病歷支持手術(shù)記錄與術(shù)后病程記錄，支持在規(guī)定時(shí)限內(nèi)自動(dòng)提醒書寫4.7.1.1C2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。ZLHIS支持麻醉醫(yī)師授權(quán)管理，為權(quán)限設(shè)置與其能力資格匹配提供管理手段4.7.3.1C3.簽署麻醉知情冋意書并存放在病歷中。ZLHIS支持電子病歷制定的麻醉同意書4.15.1.2C2.抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定。ZLHIS支持抗菌藥物分級(jí)管理，為保證抗菌藥物的實(shí)用符合相關(guān)規(guī)定提供管理手段4.15.2.2C1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)（平臺(tái)）。ZLHIS沒(méi)有對(duì)應(yīng)產(chǎn)產(chǎn)品，不清楚藥品質(zhì)量檢測(cè)平臺(tái)由誰(shuí)開發(fā)，是藥監(jiān)局？4.15.3.1B1.有對(duì)臨床超說(shuō)明書用藥的監(jiān)控措施和記錄。ZLHIS結(jié)合合理用藥系統(tǒng)可以對(duì)超常規(guī)用藥進(jìn)行監(jiān)控并記錄4.15.3.4C1.患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。ZLHIS能夠在電子病歷記錄所有處方集醫(yī)囑用藥4.15.3.4C2.護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥均應(yīng)記錄。ZLHIS可以保存護(hù)理人員對(duì)患者的每次給藥記錄4.15.3.4C3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。ZLHIS可以保存所有用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)的歸入其病歷留存4.15.3.5C1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》ZLHIS結(jié)合合理用藥系統(tǒng)可以輔助藥師

的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。依據(jù)處方管理審核處方和用藥醫(yī)囑C2.對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。ZLHIS結(jié)合合理用藥系統(tǒng)可以對(duì)不規(guī)范處方，用藥不適宜處方進(jìn)行干預(yù)4.15.3.6C1.有按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。ZLHIS結(jié)合第三方處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評(píng)的信息化支持4.15.3.6C3.有特定藥物或特定疾病的藥物使用情況專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入治療病例。ZLHIS結(jié)合第三方處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)特定約物或特定疾病的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)4.15.3.6C4.對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。ZLHIS結(jié)合第三方處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理處方提醒4.15.5.C1.有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。ZLHIS可以提供醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，為檢測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告提供依據(jù)A1.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。門診患者抗菌藥物使用率<20%住院患者抗菌藥物使用率<60%通過(guò)ZLHIS對(duì)抗菌藥物的分級(jí)管理嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物管理制度，使醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)的平均值.4.15.5.2C1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”，“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，實(shí)行責(zé)任制管理。通過(guò)ZLHIS對(duì)抗菌藥物的分級(jí)管理嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物管理制度4.15.6.C4.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。ZLHIS電子病歷支持將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)記錄在病歷中4.19.4.2C3.建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。ZLHIS不提供該功能，但可以提供輸血信息的接口4.20.6.1C2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。ZLHIS支持抗菌藥物管理制度，為醫(yī)院

提供抗菌藥物分級(jí)管理的具體措施4.27.2.1C1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。ZLHIS的電子病歷通過(guò)時(shí)效性、完整性、合理性以及定義病歷結(jié)構(gòu)的檢查提醒可為醫(yī)師按照規(guī)范書寫病歷提供幫助C2.保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。ZLHIS可以保存每一位來(lái)源就診患者的基本信息C3.住院患者的姓名索引：（1） 患者個(gè)人的基本信息。（2） 項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。ZLHIS支持住院患者的姓名索引，通過(guò)信息化手段輔助管理4.27.2.2C1.對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。ZLHIS可以保存門、急診患者姓名、就診日期、科別等基本信息C2.為急診留觀患者建立留觀病歷。ZLHIS支持為留觀患者簡(jiǎn)歷留觀電子病歷，實(shí)現(xiàn)病歷電子化C4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。ZLHIS的醫(yī)生站有處方集檢查化驗(yàn)報(bào)告的查詢功能B質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在冋題與缺陷提出整改措施。ZLHIS的可以對(duì)電子病歷進(jìn)行質(zhì)控，包括對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷醫(yī)生可以提出整改措施4.27.2.3C1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性另U、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。ZLHIS支持為每一位患者簡(jiǎn)歷索引系統(tǒng)，包括姓名、性另叭出生日期、身份證號(hào)等，實(shí)現(xiàn)信息化管理C2.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。ZLHIS對(duì)每位住院患者建立唯一識(shí)別的病案號(hào)B1.通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。ZLHIS通過(guò)病案編號(hào)可查詢到病人的歷史診療記錄4.27.2.4C1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。4.27.2.5C1.保持病案的可獲得性。（1） 有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，（2） 病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。ZLHIS提供病案管理系統(tǒng)，支持病案借閱申請(qǐng)審核，能夠清楚的了解每份病案的去向內(nèi)容總結(jié)（1）判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合，“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養(yǎng)護(hù)技術(shù)與方法藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的概念藥品養(yǎng)護(hù)是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，研究藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)技術(shù)和儲(chǔ)存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實(shí)用性技術(shù)科學(xué)。藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的基本要求各種藥品的功能是由藥物本身性質(zhì)所決定的，每種藥物的內(nèi)在成分與其他物質(zhì)一樣，時(shí)刻在不斷運(yùn)動(dòng)和變化，這就構(gòu)成了它在貯藏期間引起變化的內(nèi)在因素，加上自然條件的影響，必然發(fā)生物理、化學(xué)以及生物學(xué)等變化。而這些相互影響又互為關(guān)聯(lián)的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內(nèi)在質(zhì)變的形式。同時(shí)還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規(guī)律。藥品養(yǎng)護(hù)的各項(xiàng)工作內(nèi)容都應(yīng)圍繞保證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量為目標(biāo)。其主要工作內(nèi)容有：檢查控制在庫(kù)藥品的儲(chǔ)存條件，對(duì)藥品進(jìn)行定期質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)采取有效的處理措施。藥品養(yǎng)護(hù)是一項(xiàng)涉及到質(zhì)量管理、倉(cāng)儲(chǔ)保管、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)等方面的綜合性工作，按照工作性質(zhì)及崗位職責(zé)的不同，要求各相關(guān)崗位必須相互協(xié)調(diào)與配合，保證藥品養(yǎng)護(hù)工作的有效開展。質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，審定藥品養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)人員上報(bào)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析并確定處理措施，對(duì)養(yǎng)護(hù)工作的開展情況實(shí)施監(jiān)督考核。養(yǎng)護(hù)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)保管人員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存，定期檢查在庫(kù)藥品儲(chǔ)存條件及庫(kù)存藥品質(zhì)量，針對(duì)藥品的儲(chǔ)存特性采取科學(xué)有效的養(yǎng)護(hù)方法，定期匯總、分析和上報(bào)藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息，負(fù)責(zé)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存儀器設(shè)備的管理工作，建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。藥品的儲(chǔ)存質(zhì)量是受儲(chǔ)存環(huán)境和藥品性狀的制約和影響。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)營(yíng)藥品的品種結(jié)構(gòu)、藥品儲(chǔ)存條件的要求、自然環(huán)境的變化、監(jiān)督管理的要求，在確保日常養(yǎng)護(hù)工作有效開展的基礎(chǔ)上，將部分藥品確定為重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，采取有針對(duì)性的養(yǎng)護(hù)方法。重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種范圍一般包括：主營(yíng)品種、首營(yíng)品種、質(zhì)量性狀不穩(wěn)定的品種、有特殊儲(chǔ)存要求的品種、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的品種、近期內(nèi)發(fā)生過(guò)質(zhì)量問(wèn)題的品種及藥監(jiān)部門重點(diǎn)監(jiān)控的品種。養(yǎng)護(hù)員按照“三三四”原則，每月對(duì)在庫(kù)藥品質(zhì)量（藥店陳列藥品）進(jìn)行巡回檢查，并做好養(yǎng)護(hù)檢查記錄。（三三四原則全稱應(yīng)該叫做：三三四藥品質(zhì)量循環(huán)檢查法。方法是將在庫(kù)藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫(kù)存的30%、30%、40%左右，然后每個(gè)月檢查一類，3個(gè)月就可將在庫(kù)藥品檢查完一遍，總計(jì)1年檢查4遍。）中藥的采購(gòu)與貯藏與養(yǎng)護(hù)第一節(jié)中藥飲片的采購(gòu)和驗(yàn)收驗(yàn)收藥品應(yīng)當(dāng)做好驗(yàn)收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、到貨日期、驗(yàn)收合格數(shù)量、驗(yàn)收結(jié)果等內(nèi)容。驗(yàn)收人員應(yīng)當(dāng)在驗(yàn)收記錄上簽署姓名和驗(yàn)收日期。中藥材驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、規(guī)格、批號(hào)、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容，實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片還應(yīng)當(dāng)記錄批準(zhǔn)文號(hào)。第二節(jié)中藥的質(zhì)量變異現(xiàn)象―、飲片貯存中常見(jiàn)的質(zhì)量變異現(xiàn)象蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質(zhì)大黃、白芷、桑蝶蛸、北沙參、娑羅子、前胡蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖泛油：含揮發(fā)油：當(dāng)歸、丁香含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛霉變：陳皮、獨(dú)活、前胡、佛手變色由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉由深變淺：黃芪、黃柏 由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁風(fēng)化：膽磯、硼砂、芒硝潮解：青鹽、咸秋石、芒硝粘連：蘆薈、沒(méi)藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠腐爛：鮮類藥二、中成藥貯存中常見(jiàn)質(zhì)量變異現(xiàn)象蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑霉變：蜜丸、膏滋、片劑酸?。汉蟿?、酒劑、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑揮發(fā)：芳香水劑、酊劑沉淀：藥酒、口服液、針劑第三節(jié)引起中藥質(zhì)量變異的因素―、自身因素（6個(gè)）水分---高：蟲蛀、霉?fàn)€、潮解、軟化、粘連低：風(fēng)化、走味、泛油、干裂、脆化淀粉---蟲蛀、霉變黏液質(zhì)---發(fā)霉、生蟲油脂---產(chǎn)生異味：桃仁、杏仁引起酸敗現(xiàn)象：刺猬皮、狗腎揮發(fā)油---氣味散失：白芷、當(dāng)歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈色素---發(fā)霉變色：月季花、玫瑰花二、環(huán)境因素（8個(gè)）溫度---生蟲、發(fā)霉；水分蒸發(fā)；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結(jié)成塊濕度---貯存?zhèn)}庫(kù)的相對(duì)濕度最好控制在70%以下---高：吸潮變質(zhì)；低：風(fēng)化日光---變色、氣味散失、揮發(fā)、風(fēng)化、泛油空氣---泛油、蟲蛀、霉變霉菌---霉變、腐爛變質(zhì)害蟲---蟲蛀包裝容器貯存時(shí)間第四節(jié)中藥的貯存與養(yǎng)護(hù)—、中藥材和飲片的貯藏■飲片庫(kù)房室溫控制在25r以下，相對(duì)濕度75%以下■陰涼干燥處：含揮發(fā)油類（薄荷、當(dāng)歸、川芎、荊芥）■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）■石灰保存：牛黃、人參■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦■毒性藥品：?jiǎn)为?dú)存放■密封保存：動(dòng)物類、礦物類二、中藥材和飲片的養(yǎng)護(hù)傳統(tǒng)養(yǎng)護(hù)技術(shù)（6個(gè)）清潔養(yǎng)護(hù)法、除濕養(yǎng)護(hù)法、密封（密閉）養(yǎng)護(hù)法、低溫養(yǎng)護(hù)法、對(duì)抗同貯法、高溫養(yǎng)護(hù)法■清潔養(yǎng)護(hù)法：清潔衛(wèi)生是防止倉(cāng)蟲入侵的最基本和最有效的方法■除濕養(yǎng)護(hù)法：通風(fēng)法吸濕防潮法：生石灰塊、無(wú)水氯化鈣 ■密封（密閉）養(yǎng)護(hù)法：是貯藏的基本方法■低溫養(yǎng)護(hù)法：2~10°C，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4C可使害蟲致死）■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40C害蟲停止發(fā)育，高于50C，害蟲將在短時(shí)間死亡。含揮發(fā)油的飲片烘烤溫度不宜超過(guò)60C對(duì)抗同貯法現(xiàn)代養(yǎng)護(hù)技術(shù)（8個(gè)）干燥養(yǎng)護(hù)技術(shù)氣調(diào)養(yǎng)護(hù)技術(shù)60Co-Y射線輻射殺蟲滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)包裝防霉養(yǎng)護(hù)法氣幕防潮養(yǎng)護(hù)技術(shù)蒸氣加熱養(yǎng)護(hù)技術(shù)氣體滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術(shù)三、 中成藥的養(yǎng)護(hù)應(yīng)密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑應(yīng)密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑溫度低于30C的劑型：膠囊劑、栓劑遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑四、 中國(guó)藥典凡例遮光：用不透光的容器包裝密閉：防止塵土及異物進(jìn)入 密封：防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入熔封或嚴(yán)封：防止空氣和水分侵入，防止污染陰涼處：不超過(guò)20C涼暗處：避光并不超過(guò)20C冷處：2?10C常溫：10?30C檢查日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果。養(yǎng)護(hù)員：表格中除：檢查日期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果、養(yǎng)護(hù)員欄要手工填寫外，其余電腦自動(dòng)可生成。檢查日期：從打印時(shí)間開始填寫至下月幾號(hào)為止，看有多少頁(yè)平均后連續(xù)填寫時(shí)間也可，但不能填寫一樣的時(shí)間；質(zhì)量狀況：填寫“無(wú)異?！?；養(yǎng)護(hù)措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風(fēng)”等，視具體需要養(yǎng)護(hù)情況而定；處理結(jié)果：“繼續(xù)銷售”；養(yǎng)護(hù)員：要簽完整名字。二）養(yǎng)護(hù)工作的具體實(shí)施1、 養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存的合理性藥品養(yǎng)護(hù)員在日常管理過(guò)程中，應(yīng)對(duì)在庫(kù)藥品的分類儲(chǔ)存、貨垛碼放、垛位間距、色標(biāo)管理等工作內(nèi)容進(jìn)行巡查，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，確保藥品按規(guī)定的要求合理儲(chǔ)存。2、 倉(cāng)儲(chǔ)條件監(jiān)測(cè)與控制藥品倉(cāng)儲(chǔ)條件的監(jiān)測(cè)與控制內(nèi)容主要包括：庫(kù)內(nèi)溫濕度、藥品儲(chǔ)存設(shè)備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運(yùn)行狀態(tài)。為保證各類庫(kù)房的溫、濕度符合規(guī)定的要求，倉(cāng)庫(kù)保管人員要在養(yǎng)護(hù)員的指導(dǎo)下，有效地對(duì)庫(kù)房溫、濕度條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理，發(fā)現(xiàn)庫(kù)房溫濕度超出規(guī)定范圍或接近臨界值時(shí)，或接近臨界值時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取通風(fēng)、降溫、除濕、保溫等措施進(jìn)行有效調(diào)控，并予以記錄。對(duì)庫(kù)房的溫、濕度條件應(yīng)定時(shí)進(jìn)行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。為確保倉(cāng)庫(kù)溫濕度條件的全天候監(jiān)控，藥品控制企業(yè)在節(jié)假日也應(yīng)安排值班人員，對(duì)倉(cāng)庫(kù)的儲(chǔ)存條件進(jìn)行監(jiān)控。3、 庫(kù)存藥品質(zhì)量的循環(huán)檢查養(yǎng)護(hù)員應(yīng)按照規(guī)定的方法和要求，定期對(duì)庫(kù)存藥品的質(zhì)量狀況進(jìn)行循環(huán)檢查，循環(huán)養(yǎng)護(hù)檢查一般按季度進(jìn)行。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)在入庫(kù)后三個(gè)月起進(jìn)行第一次庫(kù)存藥品檢查。養(yǎng)護(hù)時(shí)應(yīng)做好養(yǎng)護(hù)記錄，對(duì)養(yǎng)護(hù)中的藥品質(zhì)量狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。當(dāng)氣候條件出現(xiàn)異常變化，遇高溫、嚴(yán)寒、雨季或發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量變化跡象時(shí)，應(yīng)由質(zhì)量管理部組織有關(guān)人員或全面檢查；為避免漏查，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定檢查順序，如：按每個(gè)貨架、貨垛順時(shí)針檢查等；主要檢查內(nèi)容包括包裝情況、外觀性狀，對(duì)易變質(zhì)藥品、儲(chǔ)存期較長(zhǎng)、近效期不足一年的藥品或其它應(yīng)檢查的藥品，應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進(jìn)行有效的管理。4、 養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的處理藥品養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題一般包括技術(shù)操作、設(shè)施設(shè)備、藥品質(zhì)量等方面的內(nèi)容，養(yǎng)護(hù)員應(yīng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真的分析，及時(shí)上報(bào)質(zhì)量管理部核實(shí)、處理，按照質(zhì)量管理部的要求，采取措施對(duì)質(zhì)量管理過(guò)程實(shí)施改進(jìn)，從而有效地控制藥品儲(chǔ)存質(zhì)量。養(yǎng)護(hù)員對(duì)養(yǎng)護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)懸掛醒目的黃色標(biāo)牌，并暫停發(fā)貨，上報(bào)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。（三）藥品養(yǎng)護(hù)檔案與信息為給藥品養(yǎng)護(hù)工作提供系統(tǒng)、全面的管理依據(jù)，不斷提高藥品養(yǎng)護(hù)的技術(shù)水平，企業(yè)應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案，收集、分析、傳遞養(yǎng)護(hù)過(guò)程中的信息資料，從而保證藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量系統(tǒng)的有效運(yùn)行。L藥品養(yǎng)護(hù)檔案企業(yè)應(yīng)結(jié)合倉(cāng)儲(chǔ)管理的實(shí)際，本著"以保證藥品質(zhì)量為前提，以服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)需要為目標(biāo)的原則，針對(duì)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。藥品養(yǎng)護(hù)檔案是在一定的經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)，對(duì)藥品儲(chǔ)存質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行連續(xù)觀察與監(jiān)控，總結(jié)養(yǎng)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)養(yǎng)護(hù)方法，積累技術(shù)資料的管理手段。其內(nèi)容包括藥品的基本質(zhì)量信息、觀察周期內(nèi)對(duì)藥品儲(chǔ)存質(zhì)量的追蹤記錄、有關(guān)問(wèn)題的處理情況等。藥品養(yǎng)護(hù)檔案的品種應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的變化，及時(shí)調(diào)整，一般應(yīng)按年度調(diào)整確定。2、養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息按照GSP規(guī)定，藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)定期匯總、分析和上報(bào)養(yǎng)護(hù)檢查、近效期或長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存的藥品的質(zhì)量信息。以便質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門及時(shí)、全面地掌握儲(chǔ)存藥品質(zhì)量信息，合理調(diào)節(jié)庫(kù)存藥品的數(shù)量，保證經(jīng)營(yíng)藥品符合質(zhì)量要求，其報(bào)告內(nèi)容應(yīng)匯總該經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)經(jīng)營(yíng)品種的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、批次等項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)并分析儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)工程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題的相關(guān)指標(biāo)，如質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因、比率，進(jìn)而提出養(yǎng)護(hù)工作改進(jìn)的措施及目標(biāo)。(四)、影響藥品質(zhì)量的因素1、 影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素a、 易水解的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時(shí)，易發(fā)生水解反應(yīng)。如青霉素的分子中含有B-內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性、中性或堿性溶液中易發(fā)生分解反應(yīng)和分子重排反應(yīng)，其分解產(chǎn)物與分子重排物均無(wú)抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴(yán)封于容器中貯藏。b、 易被氧化的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酚羥基、蔬基、香胺、不飽和碳鍵、醇、 醚、醛、此唑酮、吩噻嗪等基團(tuán)時(shí)，易發(fā)生氧化反應(yīng)。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質(zhì)失效，故應(yīng)遮光，密封保存。2、 藥品的物理性質(zhì)與質(zhì)量的關(guān)系 a、 揮發(fā)性系指液態(tài)藥品能變?yōu)闅鈶B(tài)擴(kuò)散到空氣中的性質(zhì)。具有揮發(fā)性的藥品如果包裝 不嚴(yán)或貯存時(shí)的溫度過(guò)高，可造成揮發(fā)減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強(qiáng)烈的揮發(fā)性，還可以引起燃燒和爆炸。 b、 吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質(zhì)。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子