規(guī)范病歷書寫

關于規(guī)范病歷書寫第1頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷和病歷書寫的概念病歷是醫(yī)療部門在臨床診療過程中，記載病人病情演變、疾病診斷及處理方法的案卷，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表以及各種檢查、化驗結果等資料的總和。它既是醫(yī)學科學的檔案資料，也是病人的醫(yī)療檔案，又是醫(yī)療糾紛處理的法律依據。第2頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月一.病歷書寫的基本規(guī)則和要求第3頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)則和要求之一：

書寫者資歷醫(yī)務人員：正式執(zhí)業(yè)資格當地醫(yī)療主管部門注冊所在醫(yī)院聘用實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生須經修改簽名注意執(zhí)業(yè)范圍和書寫內容的一致性，醫(yī)、護、技不能交叉進修人員：執(zhí)業(yè)資格注冊能力認可第4頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)則和要求之二：

完整性病歷記錄內容：1.病人病情2.醫(yī)務人員的分析3.所進行的檢查、診斷、治療等每次記錄應盡可能詳細、具體病歷資料范圍：文字、圖表、符號、影象、切片等，嚴禁丟失和缺損各種表格欄（包括眉欄）內必須認真填寫，無內容者劃“/”，不得空填第5頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)則和要求之三：

原始性客觀內容應客觀記錄：臨床表現、特殊檢查、搶救和治療經過等，嚴禁憑主觀猜想記錄病病人的癥狀和體征不得刪劃、貼補，出現錯字、錯句時應用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原來的字跡審查、修改應保持原記錄清晰可辯第6頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)則和要求之四：

及時性入院記錄應在病人入院后24小時內完成首次病程錄在病人入院后8小時內完成病歷修改應在病人入院后72小時內完成手術記錄應在術后24小時內完成因搶救危急病人未能及時記錄者應在搶救結束后6小時內據實補記第7頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)則和要求之五：

嚴肅性使用中文和醫(yī)學術語（通用的外文縮寫和無正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標點符號使用藍黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色者除外）門急診病歷和需要復寫的資料可以使用圓珠筆各種記錄應層次分明，重點突出，語句簡練，表述準確，字跡清楚第8頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本規(guī)則和要求之六：

規(guī)范性疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱和編碼應符合國際疾病分類的要求病歷中的各項記錄均應有完整的日期（急診搶救應記錄到時、分）和簽名各種報告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。第9頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月新、老病史書寫規(guī)范不同點（一）1。門急診病歷和需復寫的資料可用圓珠筆2。出現錯別字用雙橫線劃在錯字上，不得掩蓋或消除原來的字跡3。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病診斷名稱可用外文4。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任第10頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月新、老病史書寫規(guī)則不同點（二）要履行知情告知義務病歷書寫者資質要求24H內入出院記錄24H內入院死亡記錄診斷：初步診斷、修正診斷、入院診斷實習醫(yī)生病史不作為病歷的重要內容第11頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月二.門診病歷書寫規(guī)則和要求第12頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月基本原則和基本要求門診病歷主要形式：門診初診病歷、門診復診病歷、急診病歷和門診觀察病歷門診病歷主要內容：病歷首頁（病歷封面）、病歷記錄、輔助檢查報告等門診病歷的大?。?8.5×13cm時限要求：當時記錄，急救病人在搶救結束后立即補記第13頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月門診初診病歷（一）基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名須注明就診日期和時間病史要重點描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關的既往史、家族史、個人史也應略寫。第14頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月門診初診病歷（二）體格檢查記錄重點：一般情況（T、P、R、BP)、陽性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器（心、肺、肝、脾）與本次患病有關的實驗室和其他輔助檢查結果，并注明檢查時間和醫(yī)院初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?”第15頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月門診初診病歷(三)

處理意見所采取的主要治療,寫清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達法需要注意的其他問題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進一步檢查等如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫上請別的科室會診第16頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月門診復診診病歷只限于同一次患病的幾次就診過程重點記錄上次診治后的病情變化，與前次癥狀相同者可用“病史同前”體檢記錄要求同初診一樣，但重點描述原來陽性體征的變化和新的陽性體征對前次已確診者，如診斷無變化，可寫“診斷同前”第17頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月急診病人病歷(一)一般要求同門診病歷。危重病人應先搶救后記錄就診時間應記錄到時、分兒科病人、有意識障礙及嚴重創(chuàng)傷者應注明陪伴者（包括姓名、與病人關系等）體檢內容應重點記錄生命體征、意識狀態(tài)、陽性體征等第18頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月急診病人病歷(二)如在急診實施了搶救和初步處置，應在“處理”一欄中詳細記錄搶救經過。急診搶救無效死亡者尚應記錄死亡時間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時應注意執(zhí)業(yè)范圍第19頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月門診觀察病人病歷屬于留觀病例，則應根據應診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時記錄病情變化，結束觀察、離開醫(yī)院時還應記錄離院時的癥狀和體征，并注明回家后的治療方案及注意點屬于補液病人在治療中出現反應和病情突然變化，則應由原診治醫(yī)生及時補記第20頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月門診病歷常見問題封面填寫不全，（本書未明確填寫的責任人，可由掛號人員或接待護士填寫）缺就診日期、缺主訴病史敘述或/和體檢過于簡單診斷不規(guī)范甚至未寫治療措施不具體或不合理字跡潦草難辯，簽名不正規(guī)第21頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月三.入院病史格式與要求第22頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄原則和要求入院病史由實習醫(yī)生和試用期醫(yī)生書寫在印制入院病史格式時可注明“入院病史僅供教學使用”的字樣應在病人入院后24小時完成帶教老師應及時修改并簽名同一疾病再次或多次住院應書寫“再次入院記錄”第23頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（一）一般項目：每格必填年齡應填寫實足年齡并注明出生年月，嬰幼兒寫到月，新生兒寫到天地址:農村記錄到村，城鎮(zhèn)記錄到街道最好記錄聯系方式如電話號碼代述者應注明與病兒的關系第24頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（二）

主訴三要素:主要癥狀（體征）、部位和時間簡明精練：一般不超過20字不用診斷或檢查結果代替主訴，特殊病人（確無癥狀、體征者）可例外應能產生第一診斷第25頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（三）

現病史為病史主體，應圍繞主訴，按時間順序7項內容：起病情況（病因和誘因）、主要癥狀特點、病情變化過程、伴隨癥狀、有關陰性資料、診治經過、一般情況存在2種不同未愈疾病的癥狀應分段敘述第26頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（四）

既往史5項內容：預防接種史、其他疾病患病史（含手術史和外傷史）、藥物或其他物品過敏史、輸血史、系統回顧詳細的既往史是減少漏診和減少安全隱患的重要因素之一第27頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（五）個人史：7項內容：出生地、居留地及居留時間、傳染病及疫水接觸史、生活習慣和嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史、婚姻史、月經和生育史家族史：有無遺傳性家族性疾病和傳染病患者第28頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（六）

體格檢查按所印制欄目逐項填寫，強調系統性陽性體征應詳細描述，突出重點重要臟器按望、觸、叩、聽順序記錄特殊病人（如不應搬動者）可依病情暫時遺留部分內容，待條件允許時再補充第29頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（七）

實驗室及器械檢查只列入與主要診斷有關的檢查結果重點記錄本次發(fā)病過程中的檢查結果內容較多者按時間順序或類型分類列出應注明所檢查的醫(yī)院和檢查時間住院24小時后的檢查不列入此范圍第30頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（八）

病史摘要對上述病史內容進行摘要綜述，為診斷提供依據。主要為3項內容：1.病史：在主訴基礎上加上其他與診斷有關的重要病史即可2.體檢：原則上只記錄陽性體征3.特殊檢查：能體現主要診斷的檢查結果第31頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院病史記錄內容和要點（八）

診斷包括初步診斷（書寫病史者）、入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房）和修正診斷診斷應分清主次，按順序排列：主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥→伴發(fā)病診斷應盡可能包括病因、病理、解剖、功能診斷以及疾病分期、分型第32頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月四.其他住院病歷格式與要求第33頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄入院記錄由具備執(zhí)業(yè)資格的床位醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，具有法律效應入院記錄內容與要求和入院病史相同，但應簡明精練，重點突出不寫系統回顧和病史摘要重要臟器檢查不得遺漏，但不要求按望、觸、叩、聽分行列出第34頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月再入院病史和再入院記錄再入院病史由實習醫(yī)生書寫，再入院記錄由具有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)生書寫現病史順序：第1次住院情況→第2--N次住院情況→本次發(fā)病過程既往史、個人史、家族史從略，只補充新情況，但應注明“參閱前病歷”第35頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月24小時內入、出院記錄入院不足24小時出院者可書寫24小時內入、出院記錄，也可按正規(guī)病史書寫一般項目、主訴同入院記錄，病史可以簡單記錄重點內容，體檢只記錄陽性體征和重要臟器情況入院診斷、診治經過、出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等要詳記第36頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月24小時內入院死亡記錄入院不足24小時死亡者可書寫24小時內入院死亡記錄，也可按正規(guī)病史書寫一般項目、主訴同入院記錄，病史可以簡單記錄重點內容，體檢只記錄陽性體征和重要臟器情況診治和搶救經過、死亡時間、死亡原因、最后診斷等應詳細記錄第37頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫中常見的問題記錄不及時、修改不認真內容不全面、資料不完整描述不準確、診斷不正確書寫不工整、語言不規(guī)范前后不一致、標點不仔細用筆不對頭、地址不詳細第38頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月病史記錄中需要用紅筆的要求修改病史及修改者簽名藥物過敏者應在病史中用紅筆標出醫(yī)囑被取消及取消者簽名死亡記錄護理記錄中部分要求第39頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月五.處方書寫要求和規(guī)定第40頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月概述處方是醫(yī)師為治療和預防疾病所開寫的取藥憑證,是重要醫(yī)療文書之一處方分為4類:普通用藥處方、精神藥品處方、麻醉藥品處方、其他特殊藥品處方現行的處方制度是1982年醫(yī)院工作制度第20條規(guī)定的，現衛(wèi)生部正擬制定統一的《醫(yī)療機構處方管理辦法》第41頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方書寫基本要求原則上用中文書寫，必要時也可用英文、拉丁文書寫用藍黑或碳素墨水鋼筆或圓珠筆書寫用字規(guī)范、書寫認真、清晰可辯項目齊全，沒有缺項每張?zhí)幏絻H限1人，當日配方取藥第42頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方權限有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、所在地醫(yī)療主管部門注冊、所在醫(yī)療機構聘用并認可處方權有執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)生須取得進修醫(yī)院的能力認可后方授予處方權實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生無處方權藥師無處方權及修改權，但有監(jiān)督權第43頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方內容前記：醫(yī)院名稱、處方箋標題、姓名、年齡、性別、處方日期，住院病人處方應有科室，擬增加臨床診斷正文：處方的主要部分后記：處方者簽名、配方發(fā)藥者、核對者簽名、記帳或收款者簽名第44頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方正文書寫要求藥名：按《中國藥典》、《中國藥品通用名使用規(guī)范》，一般不用分子式代替單位：固體：克(g)、毫克(mg)；液體：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒須寫清規(guī)格、劑量用法：口服(po)、肌注(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(vgtt)等，并寫清每天幾次第45頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方限量一般藥品限3日量，不超過7日量，某些慢性疾病可酌情延長麻醉藥：注射劑≤2日量，片、酊、糖漿≤3日量，連續(xù)使用≤7日量精神藥品：第一類藥品≤3日量，第二類藥品≤7日量醫(yī)用毒性藥品：，每張?zhí)幏健?日量第46頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月合理治療與合理用藥有用藥指征，配伍合理，無禁忌癥個人用量合適，符合藥典規(guī)定數量和療程合理，杜絕大處方和濫用藥注意藥品毒副作用，尤其是小兒、孕婦和老年人屬于病人選藥時應開單獨處方并注明第47頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方常見書寫缺陷書寫不認真，字跡潦草，禁止用代碼年齡用“成”或“兒”代替，不具體藥名不規(guī)范，所用商品名不明確沒有注明規(guī)格和含量，只寫X盒、X瓶用法不清楚簽名不全面、不工整第48頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方常見用藥不合理現象一張?zhí)幏剿_藥品太多與診斷相比較用藥不合理，指征不強所開藥品之間有配伍禁忌用量不符合規(guī)范數量太多，療程太長，屬大處方未注意毒副作用第49頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方質量管理（一）部分要求：處方合格率95%，投藥出門差錯率1/10000，飲片配方總量誤差5%管理組織：藥事委員會、質量管理辦公室、藥劑科、醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理科管理制度：處方制度、特殊藥品管理制度、抗菌藥物使用規(guī)范等第50頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月處方質量管理（二）管理辦法：業(yè)務培訓，提高素質，強化意識納入醫(yī)療質量督察定期檢查分析完善激勵、制約、監(jiān)督機制，獎懲分明舉辦醫(yī)療文書展覽發(fā)揮藥師作用，不合格處方拒絕調配第51頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月六.醫(yī)療知情同意書第52頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療知情同意書的概念醫(yī)療知情同意書是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項診療行為或某件事項在互相理解的基礎上簽署的書面同意書醫(yī)療同意書的內容主要反映醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施實施前的一種“合意”第53頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月簽署醫(yī)療知情同意書的意義

醫(yī)院履行告知義務，尊重病人的知情權，是依法行醫(yī)、落實《醫(yī)療事故處理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)的需要取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風險，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要是維護醫(yī)務人員和醫(yī)院正當權益的需要第54頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月有關法律規(guī)定《醫(yī)療事故處理條例》第11條：在醫(yī)療活動中醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應如實告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等《醫(yī)療機構管理條例》第23條：醫(yī)院施行手術、特殊診療時必須取得患者同意，并取得其家屬或關系人同意并簽字《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條：醫(yī)師應如實向患者介紹病情，進行實驗性臨床醫(yī)療，應征得患者本人或其家屬同意第55頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療知情同意書類型（一）大致有5種類型擬施行手術和特殊診療，以告知風險為主者，如手術知情同意書、麻醉同意書、深靜脈穿刺知情同意書等以征求意見為主者，如會診同意書、轉院同意書、尸檢同意書等第56頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療知情同意書類型（二）委托書：病人在無獨立行為能力時（如昏迷、嬰幼兒）可委托他人代理簽署有關同意書單純以告知某些情況為目的者如病危通知書、欠費通知書、死亡通知書等其他：如拒絕醫(yī)療同意書、外出請假申請單等第57頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書的局限性（一）對病人知情權范圍沒有具體的規(guī)定，因此知情同意書無法含蓋所有醫(yī)療行為醫(yī)療行為是一個十分復雜的過程，統一制定的同意書不可能適合所有醫(yī)院和所有病人的病情第58頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書的局限性（二）知情同意書的法律效應并不明顯。第1：對醫(yī)患雙方所應承當的權利、風險、責任并無明確規(guī)定。第2：當病人需要搶救時，即使病人拒簽，醫(yī)生也不得停止搶救；第3：即使病人簽了知情同意書，發(fā)生醫(yī)患糾紛時還是“簽照簽，鬧照鬧”。第4：法院在處理時也不作為重要依據而免除醫(yī)院和醫(yī)護人員責任第59頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療知情同意書的內容病人和法定委托人的基本情況病人的診斷和病情擬實施的診療措施或擬告知的內容醫(yī)療過程中可能發(fā)生的危險其他情況說明雙方簽字，見證人簽字，日期第60頁，課件共68頁，創(chuàng)作于2023年2月有關本書中知情同意書的說明《病歷書寫規(guī)范》中的醫(yī)療知情同意書是根據中華醫(yī)院管理學會統一制定的，編寫時在內容上略