浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

（2010版）

第一次修訂稿

省衛(wèi)生廳婦社處

2010-9-4

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）................................................................................................................................-9-

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）...............................................................................................................................-13-

-、綜合管理........................................................................................................................................-13-

（-）規(guī)模與資源...............................................................................................................................-13-

（-）功能與任務(wù)（醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題）.........................................................................................-21-

（三）能力與效率...............................................................................................................................-26-

（四）科研與教學(xué)...............................................................................................................................-30-

（五）行政管理.................................................................................................................................-33-

（六）改革與創(chuàng)新...............................................................................................................................-39-

二、質(zhì)量安全........................................................................................................................................-41-

（-）婦幼保健質(zhì)量.............................................................................................................................-41-

（二）綜合質(zhì)量.................................................................................................................................-42-

2

（三）護(hù)理質(zhì)量.................................................................................................................................-45-

（四）院感質(zhì)量.................................................................................................................................-45-

（五）放射質(zhì)量.................................................................................................................................-46-

（六）超聲質(zhì)量.................................................................................................................................-48-

（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量.............................................................................................................................-49-

（八）藥事質(zhì)量.................................................................................................................................-50-

（九）病理質(zhì)量.................................................................................................................................-51-

（十）麻醉質(zhì)量.................................................................................................................................-53-

（十一）輸血質(zhì)量...............................................................................................................................-54-

（十二）設(shè)備管理...............................................................................................................................-55-

三、技術(shù)水平.......................................................................................................................................-57-

表1技術(shù)指標(biāo)檢查及達(dá)標(biāo)要求................................................................................................................-57-

表2技術(shù)指標(biāo)分科檢查表？？.................................................................................................................-58-

附件3：“技術(shù)水平”分科考核內(nèi)容...............................................................................................................-61-

3

三類指標(biāo)（評(píng)價(jià)指標(biāo)）...............................................................................................................................-72-

一、婦幼保健管理....................................................................................................................................-72-

（一）群體婦女保健管理.........................................................................................................................-72-

（二）群體兒童保健管理.........................................................................................................................-77-

（三）院內(nèi)婦幼保健技術(shù).........................................................................................................................-81-

二、醫(yī)院服務(wù)管理....................................................................................................................................-83-

（一）預(yù)約診療服務(wù).............................................................................................................................-83-

（二）優(yōu)化門診流程.............................................................................................................................-86-

（三）完善急診服務(wù).............................................................................................................................-88-

（四）改進(jìn)住院流程.............................................................................................................................-91-

（五）醫(yī)保服務(wù)管理.............................................................................................................................-94-

（六）維護(hù)患者權(quán)益.............................................................................................................................-96-

（七）加強(qiáng)投訴管理............................................................................................................................-100-

三、患者安全目標(biāo)..................................................................................................................................-103-

4

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度.......................................................................................................................-103-

（-）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑...........................................................................................................................-105-

（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查...................................................................................................................-106-

（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定.....................................................................................................................-107-

（五）規(guī)范特殊藥物的管理.....................................................................................................................-109-

（六）臨床“危急值”管理.....................................................................................................................-110-

（七）患者意外事件防范管理...................................................................................................................-112-

（八）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告管理..........................................................................................................-114-

（九）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全...................................................................................................................-115-

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................................................-117-

（-）醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................................................................................................-117-

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................................................................................................-119-

（三）醫(yī)療技術(shù)管理...........................................................................................................................-123-

（四）臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................................................................................-127-

5

（五）門診管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................................................................................-129-

（六）急診管理與持續(xù)改進(jìn)........................................................................................................................-131-

（七）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................................................................................-134-

（八）分娩室管理與持續(xù)改進(jìn)...................................................................................................................-136-

（九）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................................................................................-140-

（十）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................................................................-145-

-一）MICU/NICU管理與持續(xù)改進(jìn)...........................................................................................................-151-

（十二）傳染病管理與持續(xù)改進(jìn).................................................................................................................-155-

（十三）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)鄭彩虹.................................................................................................-157-

（十四）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................................................................-165-

（十五）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................................................................................-171-

（十六）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)..........................................................................................................-177-

（十七）超聲質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................................................................................-183-

（十八）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................................................................................-187-

6

（十九）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................................................................................-193-

（二十）母乳喂養(yǎng)管理與持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn).........................................................................................................-197-

（二十一）病案（歷）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).......................................................................................................-200-

四、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)........................................................................................................................-202-

（―）護(hù)理管理組織............................................................................................................................-202-

（二）護(hù)理人力資源管理........................................................................................................................-204-

（三）臨床護(hù)理管理............................................................................................................................-206-

（四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理......................................................................................................................-209-

（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè).............................................................................................................-213-

五、綜合管理.......................................................................................................................................-224-

（―）應(yīng)急管理................................................................................................................................-224-

（二）醫(yī)學(xué)科研與教育培訓(xùn)管理..................................................................................................................-227-

（三）信息與網(wǎng)絡(luò)管理..........................................................................................................................-229-

（四）病案、統(tǒng)計(jì)、圖書與檔案管理.............................................................................................................-234-

7

（五）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理..........................................................................................................................-238-

（六）后勤保障管理............................................................................................................................-243-

（七）醫(yī)學(xué)裝備管理............................................................................................................................-247-

附件.........................................................................................................................................-255-

附件1：浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審管理辦法...........................................................................................................-255-

附件2：浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說明........................................................................................................-260-

附件2：浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)說明........................................................................................................-260-

附件3：“技術(shù)水平”分科考核內(nèi)容...................................................................................................................-271-

附件4：浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）..................................................................................................-296-

附件5：住院病人問卷調(diào)查表........................................................................................................................-312-

附件6：門診病人問卷調(diào)查表.......................................................................................................................-313-

附件7：職工滿意度調(diào)查表..........................................................................................................................-315-

附件8：浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)書...........................................................................................................-317-

附件9：浙江省婦幼保健院等級(jí)評(píng)審驗(yàn)收通知書.......................................................................................................-318-

8

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

本欄發(fā)生的項(xiàng)目：無口有口編號(hào)（）是否達(dá)標(biāo)：是口否口

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

-9-

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

首先查同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督部門提供的有關(guān)行政

處罰資料

(1)違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，評(píng)審期內(nèi)未按時(shí)

(1)現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院門診診療科目設(shè)置情況，

校驗(yàn)，或有暫緩校驗(yàn)記錄，或未按核準(zhǔn)的診療科目

抽杳住院病歷記錄：查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可

執(zhí)業(yè)

證》正、副本，診療科目，有效期，校驗(yàn)記

(2)違反《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條

錄

例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)他的

醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)，不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)(2)隨機(jī)抽查住院病歷的病程記錄、護(hù)理(1)有口無口

立執(zhí)業(yè)記錄、檢查報(bào)告單，查醫(yī)師、護(hù)士簽名，核(2)有口無口

(3)違反《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，私自組織血對(duì)醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(3)有口無口

1依法執(zhí)業(yè)是口否口

源、采集血液、單采血漿

(3)查閱輸血科(血庫(kù))及采供血機(jī)構(gòu)的(4)有口無口

(4)違反《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，造成

有關(guān)密料；急救用血按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(5)有口無口

傳染病傳播,流行或其它嚴(yán)重后果

(4)查各級(jí)疾控部門及衛(wèi)生行政部門通報(bào)(6)有口無口

(5)違反《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，未取得

(5)醫(yī)院開展遺傳病診斷和產(chǎn)前診斷、婚

《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)

考核合格證書》開展相關(guān)的母嬰保健技術(shù)前醫(yī)學(xué)檢查、結(jié)扎和終止妊娠手術(shù)的是否取

-10—

(6)違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，違規(guī)采得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》和《母

購(gòu)使用假冒偽劣藥品貝貝Mi十士-4也鉉及；E-2

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

(7)評(píng)審期內(nèi)發(fā)生定性為完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事(7)調(diào)閱省、市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的鑒

2醫(yī)療安全(7)有口無口是口否口

故

定文件

(8)違規(guī)發(fā)布虛假醫(yī)療廣告(8)查屬地工商行政管理部門提供的證明(8)有口無口

(9)提供虛假統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和申報(bào)材料

3誠(chéng)信執(zhí)業(yè)(9)現(xiàn)場(chǎng)抽查有關(guān)記錄、文書(9)有口無口是口否口

(10)偽造、篡改或者銷毀病歷資料造成不良影響

(10)查醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書、法院判決書等資料(10)有口無口

(11)查當(dāng)年度同級(jí)衛(wèi)生行政部門紀(jì)檢監(jiān)察

(11)就診病人綜合滿意度＜85喘(11)合格口不合格口

4行風(fēng)建設(shè)機(jī)構(gòu)提供的考核結(jié)果是口否口

(12)評(píng)審期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件(12)有口無口

(12)查當(dāng)?shù)丶o(jì)委、檢察部門資料

醫(yī)院在評(píng)審期內(nèi)發(fā)生下列事件之一：

(13.14)查有關(guān)文件、新聞報(bào)道、醫(yī)院報(bào)(13)有口無口

5重大事件(13)因管理原因直接造成重大事件是口否口

告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄(14)有口無口

(14)其它原因造成重大事件隱瞞不報(bào)

-11—

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

(15)查同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi)

(15)未及時(shí)完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的指令性/公容包括對(duì)口支援、救災(zāi)、征兵體檢、招生體

6指令性任務(wù)(15)有口無口是口否口

益性任務(wù)

檢、防盲、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等指令性

/公益性任務(wù)

-12—

二類指標(biāo)(準(zhǔn)入指標(biāo))

一、綜合管理本欄達(dá)標(biāo)數(shù):達(dá)標(biāo)率:

(一)規(guī)模與資源

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢杳結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

應(yīng)同時(shí)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)：

(1)核定床位數(shù)

三級(jí)甲等三400

(1)查衛(wèi)生行政部門有效文件

三級(jí)乙等二300核定床位：______張

醫(yī)院核定床位(2)查前一年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)我

1二級(jí)甲等2150開放床位：______張是口否口

數(shù)(3)床位使用率按實(shí)際開放床位

二級(jí)乙等三50床位使用率:______%

數(shù)計(jì)算

(2)床位使用率：

三級(jí)醫(yī)院：90—100%

二級(jí)醫(yī)院：85—100%

-13—

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

婦科、產(chǎn)科、兒科床位相加占醫(yī)院總床位百分比：

三級(jí)甲等三90%婦科；%

主要?？拼参?/p>

2三級(jí)乙等^90%現(xiàn)場(chǎng)檢查、查看醫(yī)院文件產(chǎn)科：______%是口否口

數(shù)

二級(jí)甲等290%JL淤k_____%

二級(jí)乙等＞90%

重癥醫(yī)學(xué)科床占醫(yī)院總床位百分比：重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)：

評(píng)審前一年醫(yī)院業(yè)務(wù)報(bào)表

3位數(shù)(MICU、三級(jí)甲等22.5%MICU：_____張是口否口

實(shí)地考查MTCU、NICU

NICU)三級(jí)乙等22.2%NICU：_____張

三級(jí)甲等：

(1)床位：衛(wèi)技人員=1：1.25以上評(píng)審前季度末人事報(bào)表(1)床位：衛(wèi)技人=______

4衛(wèi)技人員配備(2)床位：護(hù)理人員(含合同制執(zhí)業(yè)護(hù)士，下同)=1：0.60實(shí)際開放與核定床位數(shù)不一致(2)床位：護(hù)理人二______是口否口

以上的，取高位數(shù)(3)保健部人員=______

三級(jí)乙等：

-14—

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

(1)床位：衛(wèi)技人員=1：1.15以上

(2)床位：護(hù)理人員=1：0.6以上

二級(jí)醫(yī)院：

(1)床位：衛(wèi)技人員二1：1以上

(2)床位：護(hù)理人員=1：0.55以上

保健部人員：三級(jí)甲等e60人，三級(jí)乙等250人，二級(jí)甲等

240人，二級(jí)乙等220人

-15—

編號(hào)評(píng)審內(nèi)容準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)

(1)病房護(hù)士；實(shí)際開

放床位=______

(1)病房護(hù)上與實(shí)際開放床位至少達(dá)到0.4：1

(2)ICU護(hù)士：實(shí)際開放床

<2)ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比達(dá)到2.5：1

重要部門護(hù)理評(píng)審前季度末人事報(bào)表位二______

(3)手術(shù)室護(hù)上與實(shí)際開放手術(shù)床比達(dá)到2.5：1

5人員配備實(shí)際開放與核定床位數(shù)不一致(3)手術(shù)室護(hù)士：實(shí)際是口否口

(4)麻醉后恢復(fù)室護(hù)士與實(shí)際開放恢復(fù)室床位