結核性腦膜炎

關于結核性腦膜炎PPT第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月一、結核性腦膜炎的概念與發(fā)病機制（一）概念

結核性腦膜炎（tuberculousmeningitis.TBM）是一種由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。（1）在肺外結核中大約有5%～15%的患者累及神經系統，其中又以結核性腦膜炎最為常見，約占神經系統結核的70%左右。（2）最嚴重的一型，常在結核感染后1年內發(fā)生。尤其在初染結核3-6個月最易發(fā)生結腦，60%見于<3歲嬰幼兒。第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年來，因結核桿菌的基因突變、抗結核藥物研制相對滯后和AIDS病患者的增多，國內外結核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。

抗癆藥物問世以前死亡率100%，自然病程一個月。

自普及卡介苗接種和應用抗癆藥物以來，本病發(fā)病率明顯降低，預后亦有所改善。

若不及時診斷和治療不當，死亡率和后遺癥發(fā)生率仍較高，故早期診斷和合理治療是改善本病預后的關鍵。一、結核性腦膜炎的概念與發(fā)病機制第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）發(fā)病機制1.血行播散結果，常為全身粟粒性結核的一部分。2.腦實質或腦膜的結核病灶破潰，TB菌→蛛網膜下腔造成。3.脊椎、顱骨、中耳或乳突的結核病灶直接蔓延侵犯腦膜。一、結核性腦膜炎的概念與發(fā)病機制第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

據英國醫(yī)學研究委員會的分類方法，結腦可分為以下3期：

1期：無特異性癥狀和體征、無意識模糊、無神經系統功能受損；

2期：腦膜刺激征、輕度神經系統功能受損(如腦神經麻痹)、運動功能異常；

3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴重神經系統功能受損(如癱瘓或全身麻痹)二、結核性腦膜炎的分期第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現

多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現為：1、結核中毒癥狀：低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。2、腦膜刺激癥狀和顱內壓增高：（1）早期表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高通常持續(xù)1~2周。三、結核性腦膜炎的臨床表現與診斷依據第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現（2）晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發(fā)作或去皮質狀態(tài)。3、腦實質損害：如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現腦實質損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起，表現為類似腫瘤的慢性癱瘓。三、結核性腦膜炎的臨床表現與診斷依據第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現4、腦神經損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現視力減退、復視和面神經麻痹等。5、老年人TBM的特點：頭疼、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。三、結核性腦膜炎的臨床表現與診斷依據第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)診斷依據1、患者有其他部位結核病史，如肺結核病史。2、多數急性或亞急性起病。3、主要表現:

發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病程后期可出現腦神經、腦實質受累表現，如復視、肢體癱、昏迷、癲癇發(fā)作、腦疝等。4、外周血白細胞計數增高、血沉增快、皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X片可見活動性或陳舊性結核感染證據。三、結核性腦膜炎的臨床表現與診斷依據第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)診斷依據5、CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為50-500×10∧6/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，腦脊液涂片抗酸染色可見結核菌。6、頭顱CT或MRI主要表現為腦膜強化，也可發(fā)現梗阻性腦積水、腦梗死、結核球等。三、結核性腦膜炎的臨床表現與診斷依據第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療1、抗結核治療（最有效的聯合用藥方案）：

異煙肼(isonicotinylhydrazide,INH)、利福平(rifampicin,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)或乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)

兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經的影響而盡量不選用。四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療2、皮質類固醇：

腦水腫引起顱內壓增高，伴局灶性神經體征和蛛網膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應及減輕腦水腫。

成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內停藥。四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療3、藥物鞘內注射：

腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用、慢性、復發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明質酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。

腦脊液壓力較高的患者慎用此法。四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療4、降顱內壓：

顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質。四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）對癥治療1、驚厥處理：

1）止驚首選安定

0.1-0.3mg/Kg.次（<10mg/次）

iv(1mg/min)、抽止停藥

2）10%水合氯醛合劑

0.5mg/Kg.次，加等量生理鹽水保留灌腸

3）苯巴比妥鈉：5-8mg/Kg.次im

4）復方氯丙嗪：0.5-1mg/Kg.次iv

im四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）對癥治療2、水電解質紊亂的處理（1）稀釋性低鈉血癥：

病因：丘腦下部視上核、視旁核受炎癥刺激，抗利尿激素↑，水潴留

臨床表現：水中毒；少尿、頭痛、頻繁嘔吐；反復驚厥甚至昏迷

治療：3%Nacl溶液ivgtt

6-12mL/Kg.次

可提高血鈉5-10mmoL/L四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）腦性失鹽綜合癥：

病因:間腦或中腦損傷→調節(jié)醛固酮的中樞失靈→醛固酮分泌↓→腎小管回吸收鈉減少

治療:2:1等張含鈉液補充體液

3%鹽水提高血鈉濃度（3）低鉀血癥四、結核性腦膜炎的藥物治療與對癥治療第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1、一般護理：

結腦患者應絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風，護理操作盡量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內壓的波動出現腦疝。五、結核性腦膜炎的疾病護理第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2、心理護理：

結腦患者病情長、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對治療失去信心。因此，護士應向患者詳細介紹該病的病因、發(fā)病機制、診療過程及預后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應及預防措施，使其對該病有充分的認識和準備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。五、結核性腦膜炎的疾病護理第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月3、病情觀察：密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對光反射，發(fā)現頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內壓增高和腦疝形成，應及時報告醫(yī)生進行處理，做好搶救工作。五、結核性腦膜炎的疾病護理第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月4、用藥護理：（1）脫水劑的應用與護理：

結腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準確記錄24h出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對血管刺激性很大，護士應保護好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏膜的刺激。五、結核性腦膜炎的疾病護理第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月五、結核性腦膜炎的疾病護理4、用藥護理：（2）激素的應用與護理：激素計量不準確、用量過大或減量不合適易造成反跳現象，因此要嚴格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。（3）抗結核藥的應用與護理：應用結核藥的同時應密切觀察藥物的不良反應，如胃腸道反應、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應等，如出現不適及時報告醫(yī)師。第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月5、飲食護理：

結腦患者由于顱壓高導致頻繁嘔吐，食欲因抗結核藥物對胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應用導致水、電解質及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應鼓勵其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營養(yǎng)。五、結核性腦膜炎的疾病護理第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1、腦積水2、肢體癱瘓3、智力低下4、失明、失語5、癲癇6、尿崩癥六、結核性腦膜炎的并發(fā)癥與后遺癥第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）疾病的預后

預后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發(fā)病時昏迷是預后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細胞數、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關，與病人意識障礙、神經系統體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關。

老年TBM患者臨床表現不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。七、結核性腦膜炎的預后與預防第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）疾病的預防1.主要原則是增強體質注意預防呼吸道傳染；2.加強