轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀

關于轉移性肝癌外科治療現(xiàn)狀第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率總發(fā)病率:40％~50%西方國家,為HCC的20～60.5倍在我國,約為1.2倍國內(nèi)惡性腫瘤肝轉移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉移率:50％～70％第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月轉移途徑門靜脈途徑:門脈匯流的器官，胃腸道肝動脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見于膽囊癌直接浸潤：臨近臟器腫瘤第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學診斷

超聲：術前敏感性對≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術中超聲（IOUS）32％術前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對于＞1cm的病灶可達93％，CT動脈－門脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月正電子發(fā)射斷層成像術(PET)診斷準確率＞1cm病灶的為97％≤1cm為43％總的敏感率為95％假陽性常見于肝內(nèi)膽汁郁積和肝內(nèi)膿腫第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血液學檢查肝臟酶譜：AKP、LDH、γ-GT腫瘤標志物（TM）的檢測胃腸道腫瘤來源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測

第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月治療第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月概況自然病程為3.7～24個月，罕見能超過3年手術切除轉移灶是唯一有效的治療措施手術切除率僅為20％～25％術后5年生存率約40%治愈性切除術后，60％的病例復發(fā)再次手術率僅為5％～10％第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術切除

第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月病例選擇標準全身情況良好心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi)轉移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或已切除且無再發(fā)跡象第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術禁忌癥多發(fā)轉移，包括肝臟的雙側轉移臨近主要的血管、膽管結構肝臟轉移灶＞4伴肝外病灶第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新的觀點和策略轉移灶的數(shù)目已經(jīng)不再是影響預后的主要因素關鍵是完全切除所有存在的轉移灶并且切緣為陰性對切緣的要求應距離瘤體≥1cm肝外轉移(包括淋巴結轉移)仍屬相對禁忌以下情況仍可行手術切除伴有局部浸潤性侵犯且可以同時整塊切除的病灶（多數(shù)為膈肌侵犯）伴有可以切除的肺轉移灶第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月新的禁忌癥僅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能儲備不足，不能完全切除所有的轉移灶

第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術時機的探討同時轉移8.5％～26%異時轉移分期切除是否延長切除時間1～4個月第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月手術切除技術的改進全肝血流阻斷術中灌注技術重建肝段流入和流出血管移植自體靜脈或人造血管第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術中B超（IOUS）的應用增加轉移灶檢出的敏感性，提高徹底切除率IOUS的敏感率達93.3％，而術前超聲為47％，術中探查為66.7％明確病灶數(shù)目及部位，發(fā)現(xiàn)<1cm的病灶IOUS可以發(fā)現(xiàn)32％術前未發(fā)現(xiàn)的<1cm的病灶。評估腫瘤與周圍血管的關系，指導手術操作第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月轉移性肝癌切除術后復發(fā)肝轉移癌切除后復發(fā)率：60％～85％

復發(fā)時間：多數(shù)發(fā)生在術后2年內(nèi)

復發(fā)部位：40％～50％的病例仍在肝臟

第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月復發(fā)的再手術治療（RHR）病例選擇的標準5％～10％符合RHR指征術后生存率：與第一次術后相似手術并發(fā)癥率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善預后

第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術期治療

新輔助化療

（NeoadjuvantChemotherapy）術前輔助化療有益于降低肝轉移的分期增加手術切除的可能術后輔助治療可延長生存期自8.7-31.8月降低復發(fā)率第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月術后預后不良的因素原發(fā)癌臨床分期為晚期肝轉移灶>4個腫瘤超過肝臟大體的25％切緣距瘤體<1cm原發(fā)癌切除術后不足1年第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月其他局部治療

瘤內(nèi)局部注射治療注射無水酒精、熱鹽水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干擾素、胸腺素等高溫或低溫治療射頻治療激光凝固治療微波治療冷凍治療

第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月無水酒精注射治療治療數(shù)量有限且瘤體＜3cm的轉移瘤合用化療栓塞等方法治療多發(fā)性或病灶大的肝轉移癌術中治療部分難以切除處理的小病灶優(yōu)點是耐受性好，可反復實施，費用低

第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月冷凍治療單獨實施時，1年存活率可達53％，作為手術切除中的輔助方法，可以擴大手術治療范圍治療手術難以到達或者切除對正常肝組織損傷太大的部位的轉移灶，作為手術后切緣陽性患者的輔助治療第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

區(qū)域性化療

第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)域性化療的理論依據(jù)解剖學上大多數(shù)肝轉移癌由肝動脈供血局部藥物濃度高，殺傷選擇性強毒副作用相對低，病人易耐受

第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月肝動脈灌注化療

來源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率緩解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物選擇常用藥物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脫氧核苷（FUDR）結直腸癌多選用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用絲裂霉素、阿霉素等胰腺癌運用健擇等第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月作為術后輔助化療Asahara38例結腸癌肝轉移

項目術后肝動脈化療組

對照組3年生存率100％60％4年生存率100％47％復發(fā)率30％67％第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝動脈栓塞化療無法切除的肝臟惡性腫瘤能至少在一半患者延長生存期術前輔助治療Ceelen

平均隨訪生存率復發(fā)率術前栓塞化療組15.5個月93%8%

未行栓塞化療組17.5個月67％66.7%

第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

近距放療術前放療副作用大，導致“放射性肝切除”現(xiàn)采用釔微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝轉移切緣陽性或不能切除者的剖腹術中置入碘125籽，總中位生存期為18.2月，4例生存2年以上

第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝移植神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉移性肝癌非神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的轉移性肝癌腫瘤復發(fā)率達70％～100％生存期<3年第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月小結手術切除是轉移性肝癌唯一治愈性治療5年生存率可達40%手術治療的適應證正在放寬期待可靠評價有效的非手術治療第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月分子式(C6H10O5)n，分子量約40～80萬,日本學者已于80年代開始將其作為生物反應調節(jié)劑應用于臨床。香菇多糖(lentinan,LNT)為增強機體免疫，用于癌癥輔助治療和慢性病毒性肝炎的冶療，國內(nèi)也于90年代起開始在臨床上大量應用香菇多糖治療惡性腫瘤及病毒性肝炎等疾病，顯示了較好的療效。以β－（1-3）為主鏈，β－（1-6）為側鏈的葡聚糖天地欣第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月平均分子量越大，免疫活性越強；大分子比例越大，免疫活性越強；分子量分布均勻，效期內(nèi)越穩(wěn)定；

※分子量40～80萬的香菇多糖對人體的免疫增強效果最佳，而分子量小于2萬的基本無效。KimF.,sakagamiH.,AnticancerResearch10(1990)55-58決定香菇多糖生物活性的要素第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月品名檢測時間分子量分布檢測結果分子量>2萬分子量>50萬天地欣初測(生產(chǎn)后第一天)99.18%57.2%陰涼庫放置2年98.94%55.6%香菇多糖水針劑初測(生產(chǎn)后第一天)98.65%35.56%陰涼庫放置2個月38.90%10.20%水針劑放置2個月檢測，有效成份降解明顯；凍干粉針劑放置24個月后含量基本沒有變化。這也是日本能治難、國產(chǎn)天地欣所選用凍干粉針劑型的主要原因之一。香菇多糖分子量分布穩(wěn)定性比較第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月香菇多糖聯(lián)合化療能延長總生存期香菇多糖免疫化療組的中位生存率為139天，而單純化療組為114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖為基礎的免疫化療能明顯的延長總生存期（分層logrankp=0.011）。總風險比為0.80（95%可信區(qū)間0.68-0.95）。ANTICANCERRESEARCH29:2739-2746(2009)第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月LNT和S-1、紫杉醇改善患者生活質量香菇多糖有選擇性誘導巨噬細胞，長期使用，可降低血液中SIL-2（可溶性白介素2受體），提高Th1/Th2（輔助型T淋巴細胞），改善癌癥患者惡病質的趨勢。香菇多糖顯著提高香菇多糖12周組QOL評分，而香菇多糖6周組則變化不明顯。第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月天地欣可有效治療惡性胸腹水腔內(nèi)注射天地欣治療惡性胸腹腔積液，可以迅速改善患者癥狀，控制積液，使全身治療易于接受，尤其適于年老體弱和不能耐受強烈化療的病人。江瀾、秦叔逵臨床腫瘤學1997年12月第2卷第4期33第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月天地欣可有效治療腫瘤微轉移腫瘤微轉移是惡性腫瘤治療失敗的主要原因之一，天地欣通過激活人體自身免疫，可以抑制腫瘤微轉移。王林波.中華腫瘤雜志.2004年8月第26卷第8期:504～505第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月香菇多糖配合TACE治療中晚期肝癌提高療效將146例同期收治的中晚期肝癌患者隨機分為治療組和對照組,均行肝動脈化療栓塞(TACE),治療組在此基礎上靜滴香菇多糖(2mg/次,2次/周),連用6個月。結果治療組外周血NK細胞活性和T淋巴細胞亞群顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01),sIL-2R及IL-2含量顯著大于對照組(P<0.05,P<0.01)。提示香菇多糖配合TACE可提高肝癌療效。山東醫(yī)藥2005年第45卷第32期第42頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月全身用藥按1～2