人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理常規(guī)

#常規(guī)［概述］膝關(guān)節(jié)由股骨髁、脛骨平臺、髕骨及周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和肌肉等組織共同構(gòu)成，是人體最大、解剖復雜、對運動功能要求最高的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的病損將嚴重影響患者的活動功能，降低其生活質(zhì)量。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，糾正膝關(guān)節(jié)畸形和獲得長期穩(wěn)定。—一.膝關(guān)節(jié)置換的目的解除膝關(guān)節(jié)疼痛；改善膝關(guān)節(jié)功能；糾正膝關(guān)節(jié)畸形；恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)的功能及活動范圍活動范圍過伸10。至屈曲135°功能范圍0 。?90°,下蹲要求117°旋轉(zhuǎn)運動范圍伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn)；屈膝90°時外旋可達45°內(nèi)旋達10°?30°手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎；類風濕性關(guān)節(jié)炎；強直性脊柱炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)結(jié)核強直后；骨腫瘤切除術(shù)后等。手術(shù)禁忌癥.活動性感染病灶或膝關(guān)節(jié)感染（絕對禁忌癥）；.肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變（相對禁忌癥）；.周圍軟組織覆蓋不滿意；.有明顯的韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全。五.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥.感染.深靜脈栓塞和肺栓塞.腓總神經(jīng)損傷.屈曲攣縮.關(guān)節(jié)不穩(wěn).假體松動六.［術(shù)前護理］㈠評估要點評估患者心理狀況；飲食和睡眠情況及患者對疾病的心里反應(yīng)。了解患者有無全身隱匿性感染，如齲齒、中耳炎等。了解患者有無肺部感染、泌尿系感染及原發(fā)性疾病（高血壓、糖尿病）等；了解患側(cè)肢體皮膚，有無癤、癰、腳癬、靜脈曲張等。3?術(shù)前準備是否完善；了解有無異常的指標；女性者要注意是否在月經(jīng)期。4?了解患者用藥情況，是否服用非甾體藥物及激素。㈡心理護理心理疏導，手術(shù)的必要性；手術(shù)方式和注意事項介紹同種疾病以成功病例；鼓勵患者傾訴自己的想法。㈢術(shù)前健康指導：指導患者合理飲食，如類風濕患者應(yīng)進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，以提高機體抵抗力；糖尿病患者應(yīng)嚴格限制飲食，控制好血糖水平；鼓勵多飲水，預(yù)防尿路感染；勸阻戒煙，吸煙會引起毛細血管痙攣，影響術(shù)后康復；指導術(shù)前適應(yīng)性鍛煉（床上大小便,深呼吸，咳痰），預(yù)防墜積性肺炎、尿潴留、便秘等發(fā)生。指導患者練習踝泵運動、股四頭肌收縮鍛煉等。㈣一般準備對于曾服用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療的患者，應(yīng)于術(shù)前2周停藥，改用其他對血小板影響較小藥，防止術(shù)后出血。治療體內(nèi)的慢性感染、皮膚病（鼻竇炎、手足癬等），糖尿病、心臟病、高血壓等經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)科治療已控制。術(shù)前做好各項常規(guī)檢查，包括血、大、小便、肝、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖、出凝血時間、心電圖、胸片，以及根據(jù)內(nèi)科病史所需要的特殊檢查。常規(guī)術(shù)前準備，包括備皮、備血、皮試、導尿、更衣（換病號服）等。術(shù)前遵醫(yī)囑晚行清潔灌腸及常規(guī)禁食水。圍手術(shù)期用藥；根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前半小時使用抗生素一次；術(shù)前1天或術(shù)后使用抗凝藥物。術(shù)前做好與手術(shù)室護士的交接。七、[術(shù)后護理]㈠評估要點：患者的生命體征情況，了解手術(shù)經(jīng)過（術(shù)式、麻醉，術(shù)中失血、輸血、輸液情況）?；颊唧w溫的評估、疼痛的評分，患者的心理狀況。評估患肢的感覺、運動功能，觀察患肢腫脹情況及傷口周圍敷料有無滲出6?持續(xù)負壓引流是否通暢及引流液的色、量。7?手術(shù)后可能的并發(fā)癥（出血、傷口滲液、疼痛、下肢深靜脈血栓、感染、神經(jīng)血管損傷等）。㈡生命體征的觀察患者術(shù)畢回病房后及時給予床邊心電監(jiān)護儀與持續(xù)低流量吸氧，做好與手術(shù)室護士的交接。0.5?1小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度；對合并高血壓心臟病的患者監(jiān)測心率、律的變化；對于全麻手術(shù)的患者，及時清除口腔分泌物，注意保持呼吸道通暢。同時密切觀察患者意識、面色、尿量變化，并詳細記錄，若有異常及時報告醫(yī)生處理。㈢切口引流管的觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)因術(shù)中使用止血帶，術(shù)后常會導致血管反應(yīng)性擴張和關(guān)節(jié)內(nèi)組織切除部位血管殘端的出血，要密切觀察切口敷料的滲血情況和引流液的色、質(zhì)、量，要保持切口敷料的清潔干燥；一般手術(shù)當天采用非負壓引流，術(shù)后一天改為負壓引流 24?48小時，當引流量v50ml/d即予拔管。在引流過程中要保持引流管的通暢，防止扭曲、折疊和堵塞；若24小時引流量〉400ml應(yīng)加強觀察及處理；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的表現(xiàn)，若切口腫脹明顯伴高熱時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。㈣術(shù)后體位術(shù)后去枕平臥6小時，6小時后予平臥位，患肢膝后墊軟枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓腸肌和腓總神經(jīng)過度受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損傷。術(shù)后3?5天開始下床活動。㈤患肢肢端血運的觀察密切注意觀察患肢感覺和肢端皮溫、膚色及足背動脈搏動及足背伸等情況，一旦出現(xiàn)異常及時處理。㈥飲食護理：術(shù)后當日禁食6h后，可進半流質(zhì)飲食，如米粥、面片湯、蛋羹等。次日可進普食，但應(yīng)注意為增加營養(yǎng)，可進高蛋白、高維生素、低脂易消化食物，如魚、瘦肉、蛋類、鮮豆?jié){、豆制品、新鮮水果（獼猴桃、橙子、蘋果等）。術(shù)后病人由于臥床，腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘，應(yīng)注意增加粗纖維食物的攝入，如新鮮蔬菜（韭菜、蒿子桿、芹菜等），多吃水果如香蕉等，也可飲蜂蜜水，此外可定時按摩腹部，由右上腹逆時針按摩，以促進腸蠕動，防止便秘。避免進食辛辣的食物及濃咖啡等刺激性食物。㈦并發(fā)癥的護理1?全身并發(fā)癥的觀察和護理包括肺不張，墜積性肺炎，充血性心力衰竭，心率不齊、應(yīng)激性胃出血、電解質(zhì)亂（最常見的是低鈉血癥）、尿潴留和尿道感染。在護理上要密切觀察患者的呼吸、心律、體溫的變化；對老年患者要嚴格掌握和控制液體速度，鼓勵患者多飲水 2000?3000ml／d,記錄24小時尿量，動態(tài)監(jiān)測血電解質(zhì)的變化，保持進出量和血電解質(zhì)的平衡。2?疼痛的觀察和護理膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的處理比髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要求高，良好的疼痛處理不僅使患者感到舒適，而且有助于術(shù)后患肢功能的康復。觀察并評估術(shù)后患者的疼痛程度，術(shù)后1－3天給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并適當給予止痛藥物。3?神經(jīng)損傷的觀察和護理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)神經(jīng)并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)損傷，發(fā)生率為1%?5%，多見于嚴重的膝外翻或屈膝攣縮畸形的矯形的過程中。損傷的原因有直接損傷、牽拉損傷和壓迫損傷，癥狀多出現(xiàn)在術(shù)后1~3天，表現(xiàn)為脛前肌和姆長伸肌功能障礙， 37%出現(xiàn)腓骨長肌乏力，87%有第一趾區(qū)感覺障礙，術(shù)后要密切觀察患肢肢端感覺和活動情況，一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理，拆除加壓外敷料和外固定石膏托，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°?30°，以減少對神經(jīng)的壓迫和牽拉；使用踝足支架，保持踝關(guān)節(jié)中立位，防止足下垂；經(jīng)常進行踝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，防止繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足，按醫(yī)囑正確使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物；持續(xù)3個月以上無神經(jīng)功能恢復者，可行腓總神經(jīng)探查術(shù)。4?深靜脈血栓形成的觀察及護理為最常見的并發(fā)癥，如無預(yù)防措施發(fā)生率為40%?88%,術(shù)后應(yīng)密切注意觀察肢體有無腫脹情況，肢端皮膚顏色、溫度及有無異常感覺、有無被動牽拉足趾痛，有無胸悶、呼吸困難，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成或繼發(fā)性肺栓塞（尤其對高齡、肥胖、心功能不全患者）。常用低分子右旋糖酐、肝素等藥物預(yù)防，用藥期間要注意觀察患者有無出血征象，如傷口滲血增加、皮下出血、鼻出血、皮膚黏膜出血等。定時檢測凝血酶原時間。5?感染的觀察和護理感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有災(zāi)難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為 1%?2%,根據(jù)累及范圍分為淺層感染（未累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)）和深部感染（累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)），根據(jù)起病及病程，分為早期感染和慢性或遲發(fā)性感染，。在護理上術(shù)后要保持傷口敷料的清潔干燥和引流管的通暢，一旦污染及時更換，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；抬高患肢，指導早期行患肢肌肉的靜力的收縮運動，以促進患肢血液循環(huán)，有利于消腫和傷口的愈合；如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛加劇，血實驗線室檢查提示白細胞、中心粒細胞百分比升高，胸部x示正常時，要考慮切口感染。預(yù)防術(shù)后感染要嚴格手術(shù)操作和手術(shù)室環(huán)境，圍手術(shù)期正規(guī)使用抗生素，盡量避免或縮短插導尿管時間，出院時要告知患者，要防止膝關(guān)節(jié)的遠期感染，及時治療牙周炎，扁桃體炎，呼吸道感染泌尿生殖系和皮膚感染。術(shù)后感染的治療措施包括；單純抗生素治療、切開清創(chuàng)引流、關(guān)節(jié)切除成行術(shù)、一期或二期行假體再置換術(shù)。假體松動：松動是人工膝關(guān)節(jié)返修的主要原因。告知患者術(shù)后2月勿做矮凳，體胖者減肥。避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關(guān)節(jié)假體承應(yīng)力。骨折：術(shù)后會發(fā)生脛骨干、股骨干骨折。摔倒及輕微外傷常會誘發(fā)骨折。功能鍛煉期間要用力適當，循序漸進，防止外傷。不要穿拖鞋。八、[健康宣教]㈠功能鍛煉全膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉主要以肌力、關(guān)節(jié)活動度和步態(tài)訓練為主，分四個階段進行。.第一階段術(shù)后0?2天，此期患肢大棉墊加壓包扎，康復訓練主要是通過肌肉的等長收縮，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓的形成。方法；加強股四頭肌、腘繩肌的等長訓練，用力收縮10秒，放松10秒，10次／組，2?3組／天，同時做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動，盡可能的背伸10秒，跖屈10秒，10次/組，2?3組/天。.第二階段術(shù)后3?5天，此期患者大棉墊已拆除，傷口引流管已拔，康復訓練主要是通過增加股四頭肌和腘繩肌的肌力，患膝關(guān)節(jié)的主被動伸屈活動，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動度。⑴在繼續(xù)鍛煉股四頭肌、腘繩肌肌力的基礎(chǔ)上，指導患肢行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時要盡量保持在空中的停留時間，次數(shù)由少到多，以比引起疲勞為宜。⑵膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動運動 （CPM于引流管拔除后進行，CPM訓練時起始角度為0°，終止角度為30°,在1?2分鐘內(nèi)完成一次屈伸活動，1小時/次，2次/天。根據(jù)患者對疼痛的耐受程度每天遞增5°?10。，盡量在1周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)的屈曲角度達到90°或以上。⑶膝關(guān)節(jié)主動伸屈運動患者平臥位，移去膝下軟枕，醫(yī)護人員一手托在患者膝下，一手托住足跟行屈膝活動，當感覺疼痛時囑患者足跟沿床面慢慢伸直膝關(guān)節(jié)，如此反復幅度有小到大，活動量有少到多，逐漸過渡到主動屈伸膝鍛煉。3?第三階段術(shù)后6天?2周，此期患肢傷口疼痛已緩解，在繼續(xù)加強患肢肌力和膝關(guān)節(jié)活動度的同時進行步態(tài)訓練。方法；鼓勵患者盡早下床，開始扶步行器或在床尾練習站立，此時重心在健側(cè)下肢，患肢根據(jù)個體差異不負重或部分負重，以后重心逐漸向患肢過渡，開始扶步行器和拐杖行走，行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動步行器向前。4?第四階段出院后，功能鍛煉的目的是增加患肢的膝關(guān)節(jié)活動度和負重能力，進一步加強下肢平衡功能、本體感覺、肌力的訓練，改善日常生活的自理能力。⑴繼續(xù)做好股四頭肌、腘繩肌的肌力訓練，如坐位、仰臥位時的伸腿、直腿抬高，俯臥位時的屈膝訓練；同時加強膝關(guān)節(jié)屈伸活動的主動或抗阻訓練，如手拉扶手下蹲、踏車、上下樓梯等訓練。⑵進一步加強患肢的負重訓練，負重力量逐漸遞增，直到可以完全負重。⑶加強行走訓練，訓練時抬頭挺胸，雙目平視前方，臀部不要翹起。值得注意的是；在整個康復訓練過程中要遵循循序漸進的原則，訓練量應(yīng)有小到大，以不引起患膝明顯疼痛為宜，每日訓練前要詢問患者自我感覺，有無不適反應(yīng)，以判斷運動量的大小；運動后要注意膝關(guān)節(jié)有無腫脹情況；在訓練行走時要做好安全保護；尤其對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者；有較嚴重的屈膝障礙患者，夜間休息時可用石膏托固定于伸膝位，持續(xù)4~6周。㈡出院指導.休息接受全膝關(guān)節(jié)置換后要避免劇烈運動，4?6周內(nèi)不做主動下蹲動作，可行走時不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)，為了減少對膝關(guān)節(jié)的磨損，防止跌到，建議患者終身使用拐