醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)論

醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)論第一頁(yè)，共25頁(yè)。LOGO序contents三.醫(yī)療保險(xiǎn)存在的其他問(wèn)題四.對(duì)于完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干建議

一.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展及現(xiàn)狀二.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是否存在過(guò)度市場(chǎng)化？2第二頁(yè)，共25頁(yè)。

一.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制發(fā)展及現(xiàn)狀3第三頁(yè)，共25頁(yè)。1.經(jīng)過(guò)近15年的改革探索、制度轉(zhuǎn)換和逐漸發(fā)展，中國(guó)初步建立了符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的、以覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的、多層次的醫(yī)療保障制度體系度。.第四頁(yè)，共25頁(yè)。三大醫(yī)療保險(xiǎn)2.我國(guó)現(xiàn)行三大醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療第五頁(yè)，共25頁(yè)。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)城鄉(xiāng)建立，制度規(guī)定的覆蓋人群范圍涵蓋了所有公民，不同從業(yè)狀態(tài)、不同年齡狀態(tài)的公民，不分性別、不同年齡狀態(tài)的公民，不分性別、不分健康狀況都有一個(gè)可以參加的基本保險(xiǎn)制度，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人本保險(xiǎn)制度，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群達(dá)到12.5億人。（2010年)第六頁(yè)，共25頁(yè)。

）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

?政策覆蓋范圍：職工、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員退休人員?覆蓋地區(qū)：所有城鎮(zhèn)?參保人數(shù)：2.6億（2012年)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?政策覆蓋人群：兒童、學(xué)生、大學(xué)生、部分未從業(yè)困難人員、非退休老人?已覆蓋地級(jí)市：95%以上?參保人數(shù)：2.71億（2012年）新型農(nóng)村合作醫(yī)療?政策覆蓋范圍：所有農(nóng)村居民?已實(shí)施地區(qū)：

2678縣（市、區(qū)）?參保人數(shù)：

11.5億（2012）7第七頁(yè)，共25頁(yè)。4.現(xiàn)狀

覆蓋城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)

–國(guó)家、省、地級(jí)市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本建立–統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本建立與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)–建立逐級(jí)上報(bào)的信息統(tǒng)計(jì)體系

5.初步形成醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理制度和機(jī)制–建立與參保人費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制–制定參保人醫(yī)藥服務(wù)待遇的項(xiàng)目范圍–實(shí)行為參保人提供就診和購(gòu)藥服務(wù)的機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理制度–各地因地制宜實(shí)行多形式的與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算辦法第八頁(yè)，共25頁(yè)。二.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是否存在過(guò)度市化？

第九頁(yè)，共25頁(yè)。從總體來(lái)看，高度市場(chǎng)化特點(diǎn)的形成與美國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式密切相關(guān)。美國(guó)是自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式的代表性國(guó)家，國(guó)家鼓勵(lì)私營(yíng)企業(yè)通過(guò)自由競(jìng)爭(zhēng)，廣泛地參與到各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中來(lái)，首次理念的影響，作為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主題的諸多企業(yè)，以公司制等各種組織形式獨(dú)立而自由地參與到醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，以盈利為首要目的，為社會(huì)提供多種多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的市場(chǎng)化特征主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。首先，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本原則是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)化的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的需求理論告訴我們，個(gè)人收入與購(gòu)買保險(xiǎn)多少成正比：個(gè)人健康狀況與購(gòu)買保險(xiǎn)多少成反比。與美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的多樣化需求相適應(yīng)，美國(guó)成立各種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，他們針對(duì)不同目標(biāo)客戶提供了覆蓋類型多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，各種產(chǎn)品在費(fèi)用分擔(dān)方式上也有相應(yīng)的差別，因此每個(gè)人在選擇險(xiǎn)種時(shí)都會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際需求，選擇最合理的保險(xiǎn)方式。第十頁(yè)，共25頁(yè)。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)，分為公私兩大塊。大部分的美國(guó)人參加私立醫(yī)療保險(xiǎn)。公司的雇員一般可以從幾百家醫(yī)療保險(xiǎn)公司當(dāng)中，選擇一家符合自己需要的保險(xiǎn)公司購(gòu)賣醫(yī)療保險(xiǎn).美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并非是強(qiáng)制性，而更趨向于市場(chǎng)化。除了低收入家庭（即收入在貧困線以下）、老年人和殘疾人需要通過(guò)參加政府的公共醫(yī)療福利計(jì)劃而獲得醫(yī)療保險(xiǎn)外，其余公民可以自行選擇保險(xiǎn)公司和險(xiǎn)種，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)狀況作出相應(yīng)的決定。通常雇員所在的公司雇主會(huì)負(fù)擔(dān)一部分保費(fèi)，一般的做法是公司負(fù)擔(dān)80％—90％，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％—20％。根據(jù)2007年8月美國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)字，美國(guó)家庭年收入的中線是48201美元，每個(gè)月中等家庭平均收入為4016.8美元。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般由所在單位承擔(dān)80％，個(gè)人負(fù)擔(dān)20％，大概每個(gè)家庭平均每個(gè)月要從工資單中扣除120美元左右用于醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用占家庭收入的3％LOGO第十一頁(yè)，共25頁(yè)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)國(guó)家立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，進(jìn)行再分配，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。第十二頁(yè)，共25頁(yè)。

三.醫(yī)療保險(xiǎn)存在的其他問(wèn)題第十三頁(yè)，共25頁(yè)。1.醫(yī)保政策的公平性有待提高由于諸多歷史性的原因和地區(qū)制度差別而形成的醫(yī)保差別對(duì)待依然存在，不同人群和不同地區(qū)的醫(yī)療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。各地醫(yī)保中心都有針對(duì)各自地區(qū)的政策，造成各地區(qū)醫(yī)保病種、報(bào)銷比例都存在差異，全國(guó)各地區(qū)各種險(xiǎn)種也缺乏統(tǒng)籌規(guī)定和有效的相互銜接。因此，這種全國(guó)性的制度的公平性還有待提高。第十四頁(yè)，共25頁(yè)。二.醫(yī)保政策管理制度不夠健全由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分別實(shí)行以省、市、縣各級(jí)分級(jí)管理或者以行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)?；鸸矟?jì)能力差應(yīng)用銜接上缺少協(xié)調(diào)性，多種醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)法最有效地發(fā)揮功能。醫(yī)保資金涉及政府、醫(yī)療保險(xiǎn)中心、參保人員和醫(yī)院等環(huán)節(jié)。時(shí)常發(fā)生醫(yī)患關(guān)系緊張，參保單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足、騙取醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥代表的暗箱操作等問(wèn)題。因此，國(guó)家需要制定強(qiáng)有力的，無(wú)法做到順利應(yīng)用于全國(guó)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額商業(yè)保險(xiǎn)基金在規(guī)定來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保資金的使用，以保證我國(guó)全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。第十五頁(yè)，共25頁(yè)。三.醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)的可控性需要加強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國(guó)醫(yī)保政策實(shí)施成功的前提和關(guān)鍵。我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，老齡化趨勢(shì)直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鹬С龅呢?fù)擔(dān)并且提高了基金的風(fēng)險(xiǎn)性。與此同時(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，在醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)方法的出現(xiàn)會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，使得醫(yī)保基金支出風(fēng)險(xiǎn)大大增加。醫(yī)保中心、參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成了三個(gè)互相關(guān)聯(lián)的利益主體。參保群眾追求醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求獲得利益的最大化。參保群眾和醫(yī)院套取醫(yī)?；?、醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣、誘導(dǎo)患者過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)等違法現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。醫(yī)?；鹨惨虼舜嬖谥粩嘣鲩L(zhǎng)的支出風(fēng)險(xiǎn)。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。四.醫(yī)療保險(xiǎn)資源分布不合理醫(yī)療保險(xiǎn)資源分布不合理，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施部門間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)藥人才、最先進(jìn)的診療設(shè)備，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需要。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過(guò)于求，利用率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重。而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，供不應(yīng)求，看病難、吃藥難的問(wèn)題非常普遍。以醫(yī)院床位為例，農(nóng)村人口占全國(guó)總?cè)丝?5%以上，1995年，城市醫(yī)院病床占全國(guó)醫(yī)院床位的52.3%，農(nóng)村占47.7%，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分布極不平衡。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心課題組也指出：不同社會(huì)成員衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩級(jí)分化，貧困階層連最基本的醫(yī)療服務(wù)都享受不到。醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施部門間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別第十七頁(yè)，共25頁(yè)。五.醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹，“搭便車”現(xiàn)象嚴(yán)重我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療屬直接免費(fèi)型保障，被保險(xiǎn)人只需支付微額掛號(hào)費(fèi)，就可直接進(jìn)入消費(fèi)領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配，其消費(fèi)的數(shù)額不受限制，這就容易出現(xiàn)小病大治、無(wú)病也治、開(kāi)大方、開(kāi)人情方、一人看病全家吃藥的現(xiàn)象。第十八頁(yè)，共25頁(yè)。六.部分人對(duì)報(bào)銷政策不了解部分人對(duì)報(bào)銷政策不了解，城鎮(zhèn)醫(yī)?；居盟幠夸浉鲄^(qū)不統(tǒng)一，導(dǎo)致區(qū)外就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷少第十九頁(yè)，共25頁(yè)。四.對(duì)于完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干建議

第二十頁(yè)，共25頁(yè)。–城鄉(xiāng)制度分割，以身份為標(biāo)識(shí)的制度安排，使部分人群參保出現(xiàn)空白，保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移–管理體制分立，增加管理成本和制度摩擦–統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，地區(qū)間不平衡–基本制度總體保障水平低，制度之間保障水平存在差距–制度實(shí)施缺乏法律強(qiáng)制保障1.制度的完善第二十一頁(yè)，共25頁(yè)。2.經(jīng)辦管理的不斷改進(jìn)–經(jīng)辦管理在城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村的“網(wǎng)底”不健全，管理服務(wù)不到“家”–缺乏與參保人數(shù)增長(zhǎng)掛鉤的人員配備機(jī)制，小馬拉大車–缺乏穩(wěn)定的經(jīng)辦管理運(yùn)行經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，捉襟見(jiàn)

肘–地區(qū)間計(jì)算機(jī)管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，異地監(jiān)管難度大第二十二頁(yè)，共25頁(yè)。3.政策的完善–逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并逐步提高對(duì)住院和門診大病的支付水平–逐步建立各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的門診統(tǒng)籌項(xiàng)目–逐步提高各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次–完善政府對(duì)困難人群參加醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助政策，提高困難人群對(duì)保險(xiǎn)制度的可及性第二十三頁(yè)，共25頁(yè)。4.醫(yī)療