痛風(fēng)診治進(jìn)展-趙巖

痛風(fēng)診治進(jìn)展-趙巖第一頁，共107頁。Dr.JRogers1500B.C.第二頁，共107頁。

血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)和診斷治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第三頁，共107頁。血尿酸:人類（靈長(zhǎng)類）嘌呤體內(nèi)代謝的終末產(chǎn)物第四頁，共107頁。高尿酸血癥血中的飽和濃度：男：>416μmol/L(7.0mg/dl)女：>357μmol/L(6.0mg/dl)生理功能不明臨床檢測(cè)的是空腹血尿酸水平第五頁，共107頁。痛風(fēng)尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征－關(guān)節(jié)：急性炎癥反應(yīng)－軟組織（如軟骨）：無炎癥反應(yīng)第六頁，共107頁。血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。第七頁，共107頁。第八頁，共107頁。第九頁，共107頁。單體尿酸鈉結(jié)晶沉積－痛風(fēng)發(fā)作－痛風(fēng)石－痛風(fēng)腎病尿酸結(jié)晶沉積－腎結(jié)石和腎結(jié)石所致的梗阻性腎病和腎功不全第十頁，共107頁。第十一頁，共107頁。第十二頁，共107頁。第十三頁，共107頁。血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)和診斷治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第十四頁，共107頁。痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第十五頁，共107頁。痛風(fēng)（1/5）高尿酸血癥腎病伴發(fā)疾病高尿酸血癥的危害第十六頁，共107頁。尿酸水平痛風(fēng)發(fā)病率

>9.0 8.0%7.0–8.9 0.5%<7.0 0.1%第十七頁，共107頁。高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生率關(guān)系第十八頁，共107頁。第十九頁，共107頁。慢性高尿酸血癥腎?。旱鞍啄蚝顽R下血尿，夜尿增多和尿比重下降，氮質(zhì)血癥，尿毒癥。急性高尿酸腎病（短期內(nèi)血尿酸濃度迅速增高）：尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石。高尿酸血癥腎病第二十頁，共107頁。第二十一頁，共107頁。高尿酸血癥腎病的病理晶體主要在集合管和腎間質(zhì)沉積以結(jié)晶為核心，周圍白細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及纖維組織包裹，可見多核巨細(xì)胞長(zhǎng)期患者，可伴發(fā)腎小球硬化、動(dòng)脈硬化第二十二頁，共107頁。第二十三頁，共107頁。血尿酸控制良好：腎功能繼續(xù)惡化者占16%血尿酸未控制：腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%高尿酸血癥腎病的預(yù)后第二十四頁，共107頁。伴發(fā)病高脂血癥高血壓心腦血管疾?。汗谛牟?、腦梗塞糖尿病高脂血癥等

第二十五頁，共107頁。血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。∕etabolismvol45,12,1996:1557-61）第二十六頁，共107頁。痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第二十七頁，共107頁。60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑第二十八頁，共107頁。足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無明顯癥狀第二十九頁，共107頁。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔第三十頁，共107頁。第三十一頁，共107頁。痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第三十二頁，共107頁。慢性期（約10年）痛風(fēng)石形成臨床癥狀不完全緩解第三十三頁，共107頁。第三十四頁，共107頁。第三十五頁，共107頁。第三十六頁，共107頁。第三十七頁，共107頁。第三十八頁，共107頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：>420mol/l（不能作為診斷痛風(fēng)的主要依據(jù)）

－40％急性痛風(fēng)患者血尿酸正常－10％成年男性和絕經(jīng)后女性血尿酸高于正常關(guān)節(jié)液、痛結(jié)石抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶－1/5CPPD有雙折射－所有的磷酸鹽有雙折射－做培養(yǎng)第三十九頁，共107頁。第四十頁，共107頁。第四十一頁，共107頁。第四十二頁，共107頁。X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積第四十三頁，共107頁。第四十四頁，共107頁。第四十五頁，共107頁。診斷具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn)WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900第四十六頁，共107頁。痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關(guān)節(jié)液無菌生長(zhǎng)第四十七頁，共107頁。痛風(fēng)診斷具備以下三項(xiàng)者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解（不是唯一）第四十八頁，共107頁。痛風(fēng)診斷的一些問題多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)：尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)石，但無急性痛風(fēng)史（老年女性，有服用利尿劑或NSAIDs者）第四十九頁，共107頁。第五十頁，共107頁。第五十一頁，共107頁。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)炎、劇痛、紅腫、6-12h達(dá)到最高峰。關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石中存在典型的尿酸鹽晶體是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)具有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎典型表現(xiàn)者，單純通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷也應(yīng)是準(zhǔn)確的。高尿酸血癥患者可終生不發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，反之，一部分患者在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期血尿酸水平正常。第五十二頁，共107頁。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可與感染同時(shí)存在，因此，當(dāng)懷疑存在化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，即使已證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，仍需行革蘭氏染色和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)，明確是否合并化膿性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)對(duì)痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括代謝綜合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血壓），慢性腎病，用藥史，家族史及生活習(xí)慣等。第五十三頁，共107頁。血尿酸、高尿酸血癥、痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)和診斷治療現(xiàn)狀和進(jìn)展第五十四頁，共107頁。教育和基礎(chǔ)治療急性期（痛風(fēng)）治療預(yù)防發(fā)作控制血尿酸水平伴發(fā)病的防治第五十五頁，共107頁。疾病教育

控制體重：控制飲食和鍛煉（目前最為重要）

改變飲食習(xí)慣：限制“紅肉”、酗酒和高嘌呤飲食等避免勞累、創(chuàng)傷等藥物：噻嗪類利尿劑、CyA等VitC（500mg/d)多飲水堿化尿液第五十六頁，共107頁。痛風(fēng)患者飲食及生活方式推薦肥胖病人應(yīng)減重，達(dá)到BMI的正常范圍飲食指南保持健康的飲食習(xí)慣完全禁食限制攝入鼓勵(lì)食用戒煙嘌呤含量高的動(dòng)物內(nèi)臟牛肉、羊肉、豬肉；嘌呤含量高的海鮮低脂/脫脂乳制品運(yùn)動(dòng)高糖飲料大量天然甜果汁；糖、甜飲料及甜點(diǎn)；鹽，包括沙司和肉汁蔬菜多飲水過量飲酒（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻發(fā)或病情進(jìn)展期疾病控制不好時(shí)禁止飲酒）酒類（特別是白酒和啤酒）第五十七頁，共107頁。第五十八頁，共107頁?；颊咭缽男圆罱逃粔?，習(xí)慣難改，治療周期長(zhǎng)，用藥多降血尿酸初期增加痛風(fēng)的發(fā)作可能第五十九頁，共107頁。教育和基礎(chǔ)治療

急性期（痛風(fēng)）治療預(yù)防發(fā)作控制血尿酸水平伴發(fā)病的防治第六十頁，共107頁。第六十一頁，共107頁。秋水仙堿：治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量，治療窗口窄0.5mg/4-6小時(shí)，總量<4mg18小時(shí)左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷NSAIDs：前24小時(shí)大劑量，7-10天減停皮質(zhì)激素：越來越常用，注意伴發(fā)病強(qiáng)的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素（德保松）第六十二頁，共107頁。癥狀未完全緩解前毋使用降尿酸藥物－延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間－引起新的發(fā)作足夠療程不是“治愈”

第六十三頁，共107頁。第六十四頁，共107頁。教育和基礎(chǔ)治療急性期（痛風(fēng)）治療預(yù)防發(fā)作控制血尿酸水平伴發(fā)病的防治第六十五頁，共107頁。

糾正高尿酸血癥前開始

NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg1-2次/d，3-6月

1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第六十六頁，共107頁。第六十七頁，共107頁。第六十八頁，共107頁。教育和基礎(chǔ)治療急性期（痛風(fēng)）治療預(yù)防發(fā)作

控制血尿酸水平伴發(fā)病的防治第六十九頁，共107頁。高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓第七十頁，共107頁。降尿酸治療指征

反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石尿酸性腎結(jié)石、尿酸性腎病廣泛痛風(fēng)石沉積一般治療后仍明顯升高71第七十一頁，共107頁。血尿酸水平維持在6.0mg/dL以下。預(yù)防因血尿酸突然降低而誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者服用能將血尿酸維持在目標(biāo)水平的最低劑量。目標(biāo)治療：treatingtotarget目標(biāo)值<6mg/dl(360umol/L)改善癥狀、體征的目標(biāo)值<5mg/dl(300umol/L)第七十二頁，共107頁。第七十三頁，共107頁。

促尿酸排泄藥物減少尿酸生成藥物轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素第七十四頁，共107頁。第七十五頁，共107頁。笨溴馬隆、丙璜舒等作用較弱注意水化和堿化尿液

GRF有影響：年齡<60,GRF>80

無腎結(jié)石藥物相互作用：阿司匹林<80mg/d24小時(shí)尿酸排泄<900mg促尿酸排泄藥物第七十六頁，共107頁。外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第七十七頁，共107頁。笨溴馬隆作用部位第七十八頁，共107頁。促尿酸排泄藥物減少尿酸生成藥物轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素第七十九頁，共107頁。第八十頁，共107頁。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制減少生成第八十一頁，共107頁。100mg/d，逐漸加量，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作1-4周加量100mg，可達(dá)800mg（一般300mg）消化道反應(yīng)，肝功異常藥物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤腎功不全時(shí)減量皮疹：輕重不一，嚴(yán)重者剝脫性皮炎，尤其與青霉素類抗生素合用時(shí)（機(jī)制不清）別嘌砱醇過敏反應(yīng)：發(fā)熱、皮疹、腎功不全、肝功不全、噬酸細(xì)胞血癥等第八十二頁，共107頁。第八十三頁，共107頁。第八十四頁，共107頁。第八十五頁，共107頁。第八十六頁，共107頁。第八十七頁，共107頁。第八十八頁，共107頁。第八十九頁，共107頁。第九十頁，共107頁。第九十一頁，共107頁。第九十二頁，共107頁。第九十三頁，共107頁。第九十四頁，共107頁。第九十五頁，共107頁。第九十六頁，共107頁。非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。第九十七頁，共107頁。促尿酸排泄藥物減少尿酸生成藥物

轉(zhuǎn)化尿酸為尿囊素第九十八頁，共107頁。第九十九頁，共107頁。第一百頁，共107頁。第一百零一頁，共107頁。第一百零二頁，共107頁。對(duì)于難治性痛風(fēng)或痛風(fēng)石性痛風(fēng)的患者可選擇使用Pegloticase該藥經(jīng)靜脈給藥，風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用第一百零三頁，共107頁。第一百零四頁，共107頁。難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃度療效仍不理想時(shí)，可相互替換1、無明確病因的高尿酸血癥2