醫(yī)學產(chǎn)后出血課件

產(chǎn)后出血醫(yī)療課件產(chǎn)后出血的定義及病因分析01產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高定義常見病因及臨床表現(xiàn)胎盤娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊。子宮收縮乏力：全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、藥物因素胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關系不密切，與裂傷程度有關。軟產(chǎn)道裂傷：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引等陰道助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅間歇性，有凝血塊，多伴有宮縮乏力。胎盤因素：胎盤滯留、胎盤植入、胎盤部分殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑。凝血功能障礙：血液系統(tǒng)合并癥、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞等致DIC2018PostpartumHemorrhage產(chǎn)后出血的評估及監(jiān)測02評估監(jiān)測高危因素評估-子宮收縮乏力

子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮結構異常2018PostpartumHemorrhage子宮收縮功能異常多產(chǎn)次、急產(chǎn)產(chǎn)程異常子宮手術史，包括剖宮產(chǎn)／子宮肌瘤手術妊娠并發(fā)癥；子癇前期平滑肌瘤前置胎盤子宮畸形羊膜腔感染發(fā)熱胎膜早破產(chǎn)時評估監(jiān)測高危因素評估

胎盤因素2018PostpartumHemorrhage軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙多次刮宮史前次子宮手術史多產(chǎn)超聲提示胎盤異常分娩時部分胎盤殘留子宮破裂：前次子宮手術史子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)，子宮底部胎盤宮頸、陰道、會陰撕裂：胎兒大，陰道助產(chǎn)基礎疾?。貉翰「闻K疾病妊娠相關：妊高癥

胎盤早剝ITP死胎嚴重感染評估監(jiān)測產(chǎn)后評估2018PostpartumHemorrhage生命體征監(jiān)測：BP、P、R、SPO2出血量的估測輔助檢查稱重法容積法面積法休克指數(shù)法其他加強產(chǎn)后2-4小時的觀察記錄評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，最好能計算失血量占總血容量的百分數(shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（Kg）×7%×（1+40%）非孕體重（Kg）×10%

評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage稱重法失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage容積法用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage面積法血濕面積按10cm×10cm＝10ml注意：主觀性較強，計量欠準確。評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage休克指數(shù)法shockindex,SI休克指數(shù)＝脈率/收縮壓休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage失血的分級（以體重70kg為例）評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage其他方法監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容量比例（%）脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀<20正常正常>30正常20-30偏低延遲20-30不安31-40低延遲<20煩躁>40低缺少0嗜睡或昏迷血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml紅細胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml）紅細胞壓積（HCT）：下降3%約失血500ml中心靜脈壓（CVP）：CVP<6cmH2O血容量嚴重不足CVP>15cmH2O水潴留評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018PostpartumHemorrhage輔助檢查1.血常規(guī)：HGB↓，HCT↓，甚至RBC↓2.DIC指標：PT延長，APTT延長，纖維蛋白原下降，D－二聚體↑3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況產(chǎn)后出血的處理03產(chǎn)后出血的處理2018PostpartumHemorrhage處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克預防感染；糾正貧血處

理

流

程預警期→一級急救方案處理期→二級急救方案危重期→三級急救方案產(chǎn)后出血的處理(一)預警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量＞400ml(二)處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500-1500ml(三)危重線：出血量＞1500ml一級急救處理二級急救處理三級急救處理1.迅速建立兩條通暢的靜脈通道2.吸氧3.監(jiān)測生命體征及尿量4.向上級醫(yī)護人員呼救5.交叉配血6.積極尋求出血原因并進行處理1.病因治療(4T)：宮縮乏力-肌力（Tone）胎盤原因-組織（Tissue）軟產(chǎn)道損傷-創(chuàng)傷（Trauma）凝血功能障礙-凝血酶（Thrombin）2.抗休克治療1.麻醉科協(xié)助治療2.重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救3.血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4.團結協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)產(chǎn)后出血的處理2018PostpartumHemorrhage宮收縮乏力性出血的處理加強宮縮是最迅速有效的止血方法，方法：按摩子宮應用宮縮劑：縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿

止血藥物：氨甲環(huán)酸，1次1.00g靜滴或靜注，1日用量為0.75-2.00g。

手術治療:宮腔填塞術子宮壓迫縫合術盆腔血管結扎術經(jīng)導管動脈栓塞術（TAE）子宮切除術雙

手

壓

迫

按

摩

子

宮

法產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物藥物劑量用法注意事項縮宮素(Oxytocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg每5~90min,最多8次哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速地諾前列酮（prostinE2）栓劑：陰道或直腸20mg針劑：0.5～1mg宮體注射或點滴每2h低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應，需冷藏，用時解凍米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000ug*縮宮素快速靜脈滴注會引起外周血管擴張、低血壓、面色潮紅、惡心、胸痛、心肌缺血等，在大出血時還會導致循環(huán)衰竭。限制其輸注速度≦60單位／小時，能使嚴重低血壓和缺血反應降到最低。當持續(xù)出血時，盡管給予了最大量的縮宮素，二線替代藥物仍然是需要的，包括麥角新堿，米索前列醇等。縮宮劑產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血宮腔紗條填塞脫脂紗布

2-4米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時，在手術臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。甲硝唑或碘伏浸泡擠干后塞入。產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血子宮壓迫縫合術產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血宮腔球囊壓迫產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血髂內(nèi)動脈結扎術產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血子宮動脈結扎術產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血經(jīng)

導

管

動

脈

栓

塞

術*成功率85-90%產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血子宮切除術子宮次全切子宮全切產(chǎn)后出血的處理-宮收縮乏力性出血產(chǎn)后出血的處理-胎盤因素2018PostpartumHemorrhage胎盤剝離等待胎盤自然剝離膀胱過度膨脹應導尿排空膀胱按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出確認胎盤剝離不全,粘連人工徒手剝離胎盤。有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤人工剝離胎盤異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置注意附著面正常附著胎盤粘連胎盤侵入到肌層胎盤穿透肌層和漿膜產(chǎn)后出血的處理-胎盤因素2018PostpartumHemorrhage胎盤因素膀胱過度充盈應先排空膀胱，牽引臍帶娩出胎盤胎盤粘連：手剝胎盤取出胎盤滯留：床旁b超檢查及宮腔檢查，已剝離則立即取出胎盤植入：保守治療：甲氨蝶呤/介入治療；切除子宮軟產(chǎn)道損傷外陰血腫會陰血腫宮頸裂傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，血腫切開、清理、縫合，準確的修補縫合可有效的止血。在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復原解剖關系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。后腹膜血腫產(chǎn)后出血的處理–軟產(chǎn)道損傷陰道壁裂傷陰道壁血腫2018PostpartumHemorrhage糾正凝血功能產(chǎn)后出血的處理–凝血功能障礙確診后應迅速補充相應的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用，治療目標是維持血小板計數(shù)在50×109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg。4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g。補充凝血因子的主要目標：

維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。2018PostpartumHemorrhage出血性休克的處理產(chǎn)后出血的處理–休克的治療處理流程：1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應用廣譜抗生素預防感染糾正指標：1.收縮壓>100mmHg2.脈搏<100bpm3.脈壓差>30mmHg4.尿量>30ml/h2018PostpartumHemorrhage輸血治療產(chǎn)后出血的處理–輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。1、懸浮紅細胞HGB>100g/L→不考慮輸注紅細胞HGB<70g/L→應輸注紅細胞2U紅細胞→HGB↑10g/L

維持HGB>80g/L2、凝血因子

在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法。

應用劑量：90ug/kg，可在15-30min內(nèi)重復給藥3、止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血止血復蘇及產(chǎn)科大量輸血產(chǎn)后出血的處理–輸血