膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)

膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)（2019版）膽道外科抗菌藥物規(guī)范化應(yīng)用專家共識(shí)（2019版）中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)和中華外科雜志編輯部組織相關(guān)專家，在既往指南和共識(shí)的基礎(chǔ)上，針對(duì)膽道感染的特點(diǎn)，制定了2019（以下簡稱共識(shí)），以便在遵循細(xì)菌學(xué)和膽道感染通常的誘因有膽道先天性疾病、結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷等，導(dǎo)致膽汁排（或T（endoscopicretrograde及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage，PTCD）治療不可替代有效的病因治療及充分的膽道引流[1]。2005—2017膽道外科近年的細(xì)菌感染流行病學(xué)呈現(xiàn)以下特征：（1）膽道感染的細(xì)菌菌群分布以革蘭陰性菌為主，平均占67.5%，前三位是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠32.5除銅綠假單胞菌以外趨勢(shì)。腸球菌屬也出現(xiàn)了對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株，給臨床抗菌藥物的應(yīng)用帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；（3）膽道感染通常合并厭氧菌感染。GRADE4（強(qiáng)（般）兩級(jí)。一、膽道感染嚴(yán)重程度的分級(jí)膽道感染嚴(yán)重程度的分級(jí)合重要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。2018（2018）》（Tokyoguidelines2018，TG18）為國際上最新指南，得到國內(nèi)TG18TG18（表12）。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）二、膽道感染治療中樣本采集及細(xì)菌學(xué)檢查的規(guī)范推薦意見：除Ⅰ級(jí)急性膽囊炎患者外，應(yīng)在任何有創(chuàng)性診療操作開始時(shí)抽取膽汁送細(xì)菌培樣時(shí)做好標(biāo)識(shí)，選用防漏容器。（1）宜在采樣后即刻進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)接種；不可用拭子（包括拭子后浸入液體）的方法送檢；（2）可使用血培養(yǎng)瓶接種膽汁，采樣后立即接種，需氧瓶和厭氧8~101、真菌培養(yǎng)或結(jié)核培養(yǎng)≥10ml前聯(lián)系微生物實(shí)驗(yàn)室，并在注入前排空注射器的氣泡；（3）使用血培養(yǎng)瓶作為70%乙醇消毒且待干（1min）。15min2h，但延遲送檢不利于苛養(yǎng)菌及厭氧菌的檢出。（證據(jù)等級(jí)：低）（急性膽囊炎和急性膽管炎（急性膽囊炎和急性膽管炎（急性膽囊炎和急性膽管炎感染（急性膽囊炎和急性膽管炎）的抗菌藥物應(yīng)用指征和用藥方案Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)急性膽道感染應(yīng)在診斷明確后6h內(nèi)使用抗菌藥物[5]。Ⅲ級(jí)急性膽道感染，通常合并感染性休克的表現(xiàn)，需在診斷明確1h內(nèi)使用抗菌藥物[5,6]，便于及時(shí)控制局部及全身炎癥反應(yīng)。根據(jù)CHINET2005—2017年的菌群分布監(jiān)測(cè)報(bào)告，膽道感染以腸桿菌科細(xì)菌感染為主，通常合并厭氧菌感染，因此，在經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)盡量使用廣譜抗革蘭陰性菌藥物，同時(shí)聯(lián)合抗厭氧菌藥物。梗阻性黃疸患者無膽道感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，不建議使用抗菌藥物。盡管革蘭陰性[7,8推薦意見：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢曲//巴坦。Ⅲ級(jí)急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類，如頭孢他啶、頭孢吡肟等，同時(shí)聯(lián)合硝基咪唑類藥物；或直接使用如亞胺培南、美羅培南或替加環(huán)素等。>10.0×109/L（multidrug-resistant依據(jù)抗菌藥物代謝及效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，選擇具有高膽汁穿透率的抗菌藥物，如頭孢哌酮/舒巴坦、替加環(huán)素等，保證藥物在膽汁中達(dá)到足夠的濃度。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）四、膽道感染患者停藥指征及抗菌藥物療程膽道感染患者停藥指征及抗菌藥物療程及腹部體征減輕或消失，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原24h[9]。TG18~245~72017SIS24h[10]。推薦意見：停藥指征：（1）72h；（2）腹痛及腹部壓痛、反跳痛等臨Ⅲ級(jí)以上急性膽道感染患者，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及重要器官功能恢復(fù)正常。Ⅰ、Ⅱ級(jí)急性膽囊炎患者抗菌藥物治療僅在術(shù)前或手術(shù)中使用，術(shù)后應(yīng)用盡量不超過24h。（手術(shù)切除或膽囊穿刺造瘺術(shù)4~7d。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）五、慢性膽囊炎的抗菌藥物應(yīng)用指征和用藥方案性膽道感染的抗菌藥物使用方案[6]。性膽囊炎治療方案。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）六、反復(fù)發(fā)作膽道感染的抗菌藥物應(yīng)用策略因肝門部膽管受壓或引流不充分，容易出現(xiàn)反復(fù)膽道感染；（3）膽腸吻合手術(shù)指征掌握不嚴(yán)會(huì)增加逆行性感染機(jī)會(huì)[11]。反復(fù)發(fā)作膽道感染的患者多有抗菌藥物使用史，且易合并復(fù)雜感染及出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，需引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。TG18[2,3ERCPPTCD針對(duì)膽道外科疾病，如先天性畸形、結(jié)石、腫瘤的治療，才是控制膽道感染的根本性措施[12]。七、多重耐藥菌群膽道感染的抗菌藥物治療策略MDRO主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase，ESBL）細(xì)菌、碳青霉烯類耐（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬M(fèi)DRO2015MDROMDROESBL[8]ESBL/舒巴/ESBL氧亞氨基頭孢菌素（包括第三、四代頭孢菌素）及單環(huán)酰胺類如氨曲南，若懷疑ESBL[14,153）。（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：低）八、特殊患者膽道感染抗菌藥物應(yīng)用的推薦意見照輕度腎功能減退患者的減量方案。類等[18,19]。妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。應(yīng)選用毒性低、對(duì)胎兒及母體均無明顯影響、無致畸作用的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物[16,20,21]；對(duì)母體和胎兒有毒性或致畸作用的應(yīng)避免應(yīng)用，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等[20]。美國食品和藥物管理局按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時(shí)參考[16,18,22]。免疫功能不全患者發(fā)生感染時(shí)，多數(shù)病原菌為條件致病菌，毒力較低，臨床表現(xiàn)常不典型；但感染易擴(kuò)散，多呈混合感染；抗菌藥物的效果較差，病情兇險(xiǎn)，病死率高[23,24,25]。免疫功能不全患者發(fā)生膽道感染時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用原則是：1（2）根據(jù)病原菌的類型選擇敏感藥物，足量使用；（3）采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑（以靜脈用藥為宜）和方法；（4）同時(shí)治療免疫功能不全[16,24,25]。推薦意見：對(duì)于老年膽道感染患者，青霉素類、頭孢菌素類等（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：中）肝腎功能減退患者膽道感染的預(yù)防和治療應(yīng)避免使用可導(dǎo)致肝腎毒性反應(yīng)的強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高）妊娠期應(yīng)選用藥物毒性低、對(duì)胎兒及母體均無明顯影響、無致畸作用的抗菌（強(qiáng)度：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：高）免疫功能不全患者發(fā)生膽道感染時(shí)