急性腸系膜靜脈血栓的治療

急性腸系膜靜脈血栓的治療【摘要】目的提高腸系膜靜脈血栓形成的診斷和治愈率。方法對(duì)11例MVT患者進(jìn)行回顧性總結(jié)并結(jié)合其他文獻(xiàn)的報(bào)道進(jìn)行分析。結(jié)果收治MVT患者11例，其中2001～2003年5例，死亡1例，2003～2005年6例，行早期溶栓治療，均臨床治愈。結(jié)論隨著對(duì)MVT認(rèn)識(shí)的不斷提高，各種診斷技術(shù)的完善和進(jìn)一步發(fā)展，本病的早期診斷和治愈率將有很大提高，MVT治療困難的局面將得到改善。

【關(guān)鍵詞】腸系膜靜脈

腸系膜靜脈血栓形成是一種少見(jiàn)的急腹癥。最早由Elliot［1］在1895年首先報(bào)道，1935年由Warren和Eberhardt［2］總結(jié)并確立了臨床上相對(duì)獨(dú)立的完整的疾病。1994年前MVT仍然是致死性疾病，其死亡率達(dá)27%［3］。MVT是一種腸系膜靜脈阻塞性疾病，常累及腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈受累十分罕見(jiàn)。發(fā)病率較低，因其癥狀不典型、輔助檢查較少，早期診斷較困難。尤其在基層醫(yī)院對(duì)本病認(rèn)識(shí)不清，所以誤診率較高，吉林省人民醫(yī)院從2001～2005年共收治11例MVT的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組11例，男10例，女1例。年齡35～74歲。平均歲。病程為1周～個(gè)月。

臨床表現(xiàn)本組11例均以腹痛病史入院，入院前病史2～7天，起病初為隱痛或陣發(fā)性腹痛，可自行緩解，逐漸加重，后期腹痛無(wú)緩解，其癥狀有類(lèi)似腸梗阻表現(xiàn)，即腹痛、腹脹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、X線(xiàn)腹透可見(jiàn)液平。早期無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，雖然腹痛劇烈，但腹部體征極輕，腹軟、全腹無(wú)壓痛、無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，腹穿陰性。后期為腹膜炎表現(xiàn)，腹穿可有血性腹水，腹水鏡檢可見(jiàn)膿球。

本組11例中均有厭食、腹部不適、腹痛等前驅(qū)癥狀，6例伴有惡心嘔吐，3例嘔吐咖啡樣物，2例便血，5例體溫在38℃以上。

本組11例中有伴發(fā)疾病占%，其中血栓性靜脈炎2例，急性胰腺炎1例，門(mén)靜脈高壓癥2例，闌尾炎術(shù)后1例，11例腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，2例有中毒性休克表現(xiàn)，并且腹腔穿刺均抽出血性腹水。

治療方法2001～2003年5例，死亡1例，死亡原因?yàn)槿啃∧c壞死，無(wú)法進(jìn)行腸切除。2003～2005年6例。本組中6例是通過(guò)各種輔助檢查早期診斷，同時(shí)進(jìn)行早期溶栓治療，均達(dá)到臨床治愈。

結(jié)果術(shù)中均見(jiàn)腹腔積液，小腸腸管呈不同程度腸壁水腫、腸壁變硬、出血及壞死，相應(yīng)腸系膜水腫增厚、腸系膜靜脈內(nèi)血栓形成。腸切除段可見(jiàn)腸黏膜糜爛、脫落、壞死。

2討論

病因MVT分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，直接導(dǎo)致MVT的病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血液高凝狀態(tài)有關(guān)［4］。原發(fā)性MVT可能為早期對(duì)蛋白s和c、抗凝血酶Ⅲ缺乏等疾病的認(rèn)識(shí)不足，繼發(fā)性MVT主要見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)、周?chē)o脈炎、腹腔炎性疾病、腹部損傷、腹部手術(shù)后、肝硬化門(mén)靜脈高壓及使用口服避孕藥物等［5］。

診斷

臨床癥狀由于MVT的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性，早期診斷較為困難，MVT發(fā)病后有一明顯的變化，就是早期臨床癥狀與體征明顯不符，即患者表現(xiàn)腹痛為劇烈腹痛，但查體腹部體征不明顯，由于劇烈的腹痛與較少的腹部體征形成鮮明的對(duì)比，通常使外科醫(yī)生難于作出準(zhǔn)確的判斷，而此時(shí)多數(shù)為腸管生存的可逆期，同時(shí)也是最佳的處理期，當(dāng)患者出現(xiàn)腹膜刺激征、腹脹、腸鳴音消失、發(fā)熱、甚至中毒性休克時(shí)，提示病變進(jìn)入腸管生存不可逆期，受累腸管發(fā)生壞疽，甚至穿孔。顯然在該期內(nèi)進(jìn)行外科處理是較為棘手和被動(dòng)的，同時(shí)還將可能引發(fā)后續(xù)的系列問(wèn)題，如腸營(yíng)養(yǎng)、短腸綜合征等。因此對(duì)于該類(lèi)疾病的早期診斷、及時(shí)的外科干預(yù)至關(guān)重要。對(duì)于這類(lèi)患者應(yīng)提高警惕，懷疑是否為MVT的可能。也可行試驗(yàn)性治療，給予阿托品mg、罌粟堿30mg肌注，一般患者腹痛不緩解或緩解時(shí)間很短。

輔助檢查MVT沒(méi)有特異性的檢查，只能根據(jù)臨床癥狀及相關(guān)的非特異性檢查進(jìn)行綜合的判斷。D-二聚體測(cè)定：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血濃度升高［6］。D-二聚體的測(cè)定在診斷肺動(dòng)脈血栓方面目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。在MVT方面D-二聚體的增高，尤其是在急性期明顯增高可達(dá)10～20倍［7］。并且根據(jù)張玥［8］等人的報(bào)道D-二聚體的測(cè)定可作為診斷急性下肢深靜脈血栓形成的特異性指標(biāo)，而且在臨床治療中可作為療效判斷及治療方案調(diào)整的可靠依據(jù)。盡管D-二聚體不是血栓的特異性指標(biāo)，但其指標(biāo)的急劇升高對(duì)診斷血栓有意義，所以我們?cè)谂懦渌课恍纬裳ǖ目赡苄郧疤嵯隆⒂屑备拱Y的表現(xiàn)并伴有D-二聚體的急劇升高，考慮為MVT。

血清酶學(xué)的變化：張福先教授［9］在做急性腸系膜缺血性疾病的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中靜脈組的結(jié)果顯示：在腸缺血3h后ALT、AST、ALP、γ-GT、LDH均有明顯升高，這無(wú)疑有助于MVT的早期診斷，而此時(shí)的CT、彩色多普勒超聲檢查一般無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。

影像學(xué)檢查：國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CT檢查有助于MVT的診斷。Mark教授［10］認(rèn)為當(dāng)急腹癥被懷疑是早期血栓形成MVT時(shí)，CT掃描是最主要的診斷手段。增強(qiáng)CT檢查可見(jiàn)腸系膜靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)低密度血栓影像，腸壁增厚、腸腔大量積氣，即“靶樣征”或“軌道征”。有條件的醫(yī)院一旦懷疑有MVT的可能，也可行腹部血管造影檢查，幫助診斷。見(jiàn)圖1、圖2。

彩超檢查：由于MVT后期多伴有門(mén)靜脈血栓，所以彩色多普勒超聲在診斷MVT上可起到積極的作用，是診斷MVT的無(wú)創(chuàng)檢查之一。

治療根據(jù)LaurentBrunaud教授在急性MVT非手術(shù)治療方面報(bào)道［11］，急性MVT的手術(shù)和非手術(shù)治療的死亡率、生存率是近似的，對(duì)于非透壁性腸梗塞而言，單純的抗凝治療是可逆的。在張福先教授［9］的實(shí)驗(yàn)中我們也看到：阻斷腸系膜上、下靜脈后6h內(nèi)死亡，而臨床上患者往往發(fā)病幾天，此次實(shí)驗(yàn)是靜脈急性的完全阻斷，臨床患者則是血栓緩慢形成，并且常累及腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈受累十分罕見(jiàn)，而這一結(jié)果使我們有充分的時(shí)間去進(jìn)行診斷和治療。所以MVT的治療在于早期治療，同時(shí)早期治療的好壞直接影響到是否有后期并發(fā)癥的存在。張健等［12］報(bào)道了早期診斷溶栓治療MVT17例均獲成功。而且本組6例均是早期診斷，并且進(jìn)行抗凝、溶栓治療，獲得良好的結(jié)果。

保守治療對(duì)于MVT診斷成立，或經(jīng)過(guò)排除法去除其他腹部疾病的情況，高度懷疑為MVT時(shí)，要盡快、盡早地進(jìn)行溶栓、抗凝治療。給予尿激酶50～100萬(wàn)u/d，常規(guī)肝素5000ubid靜脈滴注或給予低分子肝素皮下注射，給予低分子右旋糖酐等改善循環(huán)藥物。用藥期間監(jiān)測(cè)患者的血小板和活化部分凝血激酶時(shí)間，使其控制在用藥前2～倍?？鼓委煏r(shí)間在2周內(nèi)，溶栓時(shí)間在5～7天。在保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體的改變。若病情好轉(zhuǎn)則繼續(xù)治療，一旦腹部體征加重、腹膜刺激癥狀出現(xiàn)、腹膜炎發(fā)生、腹穿抽出血性液體，說(shuō)明腸管發(fā)生壞死，應(yīng)立即手術(shù)治療，以防壞死逐漸擴(kuò)大或毒素吸收加重病情。

手術(shù)治療對(duì)已有壞死的腸管應(yīng)行腸切除手術(shù)，切除腸管距離病變范圍應(yīng)大于20cm，并扇形切除對(duì)應(yīng)的腸系膜以防血栓殘留并蔓延，繼續(xù)發(fā)生腸管壞死。對(duì)于腸管處于水腫、變性嚴(yán)重，但還未壞死，可將腸系膜血栓取出，留置溶栓導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，腸管部分留置于腹壁，觀察腸管的變化，一旦壞死二次切除，如果血運(yùn)恢復(fù)則可將腸管保住。

手術(shù)后治療無(wú)論是否切除腸管，術(shù)后均應(yīng)給予抗凝、溶栓治療，一是預(yù)防其他腸管再次發(fā)生MVT，二是預(yù)防其他部位繼發(fā)血栓形成，尤其是下肢深靜脈血栓的形成。

總之，隨著對(duì)MVT認(rèn)識(shí)的不斷提高，各種診斷技術(shù)的完善和進(jìn)一步發(fā)展，MVT的早期診斷率將大大提高，MVT治療困難的局面將得到改善。

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10MarkD,Moraschvenousthrombosis:a