門診病歷書寫規(guī)范

關于門診病歷書寫規(guī)范第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）1、門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應欄目填寫完整，字跡工整易認。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）2、每次就診均應填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年月日時分24小時計)。書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯系電話。第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。處理措施寫在左半側。第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）7、法定傳染病應注明疫情報告情況。第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）8、門診患者住院須填寫住院通知單。第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）9、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）10、書寫過程中出現錯字時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）11、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月12、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。一般質量要求（13條）第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月一般質量要求（13條）13、使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應在緊接上次門診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門診”藍色章，章內空白處由接診醫(yī)師填寫。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質、持續(xù)的時間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史、家族史（不需列題）第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月輔檢結果必要的輔助檢查項目和結果、會診記錄（醫(yī)院時間結果）第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可在病名后？根據病變可能性大小順序排列（初步診斷：指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。）第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進一步檢查措施或建議對于有些患者拒絕檢查及藥物治療時應加以注明，并且患者或患者家屬他、要簽字。處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等）第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月簽名全名。書寫工整正規(guī)、字跡清晰，易辨認。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門診病歷格式

2013年01月12日**醫(yī)院內科門診18：18

***************（主訴內容，頂格書寫）*************************************（現病史內容第一行空兩格書寫）***************************************************（第二行起頂格書寫）*************************************（既往史個人史家族史內容順序書寫）檢查：*****************************************************（順序書寫）**************************************************（第二行起頂格書寫）*******************************************（輔助檢查一內容，頂格書寫）*******************************************（輔助檢查二內容，頂格書寫）診斷：1、******

2、******處理：1、*************************（順序書寫）*****************************（第二行起頂格書寫）

2、*************************（順序書寫）****************************（第二行起頂格書寫）****（簽名，在右下方書寫）第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月復診病歷的質量要求上次診治后的病情變化、治療反應（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復診，患者仍腹瀉，無腹痛…體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現陽性體征需補充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月復診病歷的質量要求診斷：對上次已確診的患者，如診斷無變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急診病歷書寫內容及要求急診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。如因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意搶救時間及記錄時間。第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月急診病歷書寫內容及要求急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。急診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月搶救患者病歷記錄說明

對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等；患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月搶救患者病歷記錄說明檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，對檢查結果予以必要的分析說明；應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費