門診及手術(shù)室外麻醉

關(guān)于門診及手術(shù)室外麻醉第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診手術(shù)的麻醉第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診全面開展中小型手術(shù)已是現(xiàn)代綜合醫(yī)院發(fā)展的一項新動向近年歐美各國正在大力開展此方面工作，建立了日間手術(shù)門診（Daysurgery/Samedaysurgery）第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診手術(shù)病人數(shù)量占手術(shù)總例數(shù)的比例逐漸上升有些國家已達(dá)總手術(shù)量的50％~60％

三方面因素：治療觀念的改變外科麻醉技術(shù)的改變醫(yī)療保險的要求第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診手術(shù)的優(yōu)點縮短了擇期手術(shù)預(yù)約的時間治療周期短、高效，緩解床位壓力減少病人（特別兒童）的心理壓力降低創(chuàng)口感染率減少術(shù)后并發(fā)癥節(jié)省費用第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月從國家的角度講可節(jié)省大量醫(yī)療費用可緩解醫(yī)院床位的緊張國家可降低新建醫(yī)院的投資解決老百姓看病貴看病難問題第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月從病人的角度講可顯著緩解病人等手術(shù)的時間解除病人住院必須臥床休息的戒律避免病人與親屬分離降低交叉性醫(yī)院性感染的機會第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥主要依據(jù)麻醉外科醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗，醫(yī)院設(shè)施及費用支付等情況而定不僅限于ASAⅠ-Ⅱ級病人，有些ASAⅢ級病人，只要病情穩(wěn)定，也可行門診手術(shù)第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診手術(shù)種類普外科：膿腫切開引流痔、瘺修補乳房活檢疝修補淋巴結(jié)活檢趾甲手術(shù)腹腔鏡膽囊切除眼科：白內(nèi)障手術(shù)眼板腺切除術(shù)

鼻淚管再通斜視矯正術(shù)眼壓測量婦科：巴氏腺囊腫切除活檢、刮宮術(shù)宮腔鏡檢查息肉切除術(shù)腹腔鏡檢查術(shù)輸卵管結(jié)扎術(shù)

第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月泌尿科：

包皮環(huán)切術(shù)前列腺活檢碎石術(shù)睪丸切除術(shù)經(jīng)膀胱鏡手術(shù)皮膚科：皮膚病變切除術(shù)激光治療骨科：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)骨活檢術(shù)囊腫切除術(shù)麻醉下閉合復(fù)位腕管松解、清創(chuàng)金屬器械拆除口腔科：面部骨折拔牙、復(fù)位第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月耳鼻喉科：扁桃體切除術(shù)異物取出術(shù)喉鏡檢查乳突切除術(shù)鼓膜切開、成形術(shù)息肉切除術(shù)兒外科：包皮環(huán)切術(shù)睪丸引降固定術(shù)

整形外科：乳房整形術(shù)基底細(xì)胞瘤切除唇裂修補術(shù)耳鼻成形術(shù)植皮術(shù)疤痕切除術(shù)第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月門診手術(shù)禁忌可能威脅生命安全的嚴(yán)重疾病，并且未得到最適宜處理（如一過性糖尿病、不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀性哮喘）合并癥狀性心血管（如心絞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病態(tài)肥胖多種慢性中樞興奮性藥物治療（如單胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯環(huán)丙胺）和可卡因濫用，可增加術(shù)中心血管并發(fā)癥的風(fēng)險甚至死亡孕后年齡小于60周的早產(chǎn)兒需氣管插管全麻者術(shù)后當(dāng)晚家中缺乏可負(fù)責(zé)任的成人護(hù)理的患者。第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉前準(zhǔn)備第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1、術(shù)前檢查根據(jù)門診手術(shù)病人術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，并告知病人到達(dá)醫(yī)院的時間、穿合適服裝、禁食時間、手術(shù)持續(xù)時間必需的實驗室檢查（40歲以下既往健康成人不作為常規(guī)）包括血常規(guī)、尿常規(guī)，對40歲以上或伴有心血管或呼吸系統(tǒng)疾病者需行ECG或X線檢查、測定凝血功能、血清電解質(zhì)等第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月2、術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉前訪視禁食禁飲用藥情況第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉選擇與麻醉管理第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉藥物選擇原則麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)麻醉易于維持并有良好的鎮(zhèn)痛作用術(shù)后恢復(fù)迅速完全無或低麻醉并發(fā)癥良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前用藥抗焦慮藥：必要時用小劑量咪達(dá)唑侖建立靜脈通路監(jiān)測全麻區(qū)域麻醉第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月全身麻醉

誘導(dǎo)異丙酚或依托咪酯兒童可吸入氟烷或七氟醚誘導(dǎo)

氣道控制面罩、喉罩或氣管插管麻醉維持吸入麻醉藥(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O靜脈泵注異丙酚加芬太尼復(fù)合N2O吸入第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月區(qū)域麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬脊膜外阻滯周圍神經(jīng)阻滯局部靜脈麻醉臂叢阻滯第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后管理第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛麻醉后惡心和嘔吐門診患者最常主訴的并發(fā)癥，也是門診患者術(shù)后住院的主要原因好發(fā)因素：運動性眩暈病史者，長期應(yīng)用嗎啡類藥，應(yīng)用N2O，胃脹，嚴(yán)重疼痛，腹腔鏡手術(shù)、睪丸固定術(shù)、斜視矯正術(shù)，體位性低血壓或低氧血癥治療：吸氧，5-HT3受體拮抗劑第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

病人相關(guān)因素手術(shù)操作相關(guān)麻醉藥物其他因素肥胖斜視矯正術(shù)依托咪酯術(shù)中血液進(jìn)入胃腸道妊娠腹腔鏡手術(shù)氯胺酮未控制的疼痛暈動病史擴(kuò)張宮頸及刮宮術(shù)阿片類藥物體位變化過快既往術(shù)后嘔吐病史睪丸固定術(shù)N2O較早下床活動飽胃曲張靜脈切除術(shù)肌松藥較早進(jìn)食焦慮耳部手術(shù)吸入麻醉藥全身性低血壓女性空氣進(jìn)入胃腸道迷走神經(jīng)興奮月經(jīng)周期的4-5天抗膽堿酯酶藥糖尿病年齡（2歲以下很少見）引起術(shù)后惡心和嘔吐的因素第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

防治PONV指南危險因素：女性、PONV史或暈車史、不吸煙、術(shù)后使用阿片藥物低風(fēng)險20％1個危險因素未預(yù)防性用藥中度風(fēng)險40％2個危險因素1種止吐藥高風(fēng)險60％3個危險因素2種止吐藥極高風(fēng)險>80％>4個危險因素3種止吐藥復(fù)合其它手段止吐藥物：5－HT3拮抗劑、氟哌利多、地塞米松、東莨菪堿、NK1拮抗劑、乘暈寧、異丙嗪（僅在補救時用）補充措施：P6穴位針灸刺激其它干預(yù)措施：補液治療、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、區(qū)域麻醉、全靜脈麻醉

第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物種類與藥物藥物劑量和給藥途徑苯扎明類成人10~20mg靜注

甲氧氯普胺兒童0.1~0.2mg/kg靜注酚噻嗪類

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg靜注/肌注類固醇成人4~10mg靜注

地塞米松兒童0.5~1.0mg/kg靜注5-羥色胺拮抗藥成人1~4mg/40~80kg靜注

昂丹司瓊兒童0.1mg/kg靜注擬交感神經(jīng)藥

麻黃堿10~25mg/70kg靜注/肌注抗膽堿能類

東莨菪堿片經(jīng)皮給予0.5mg,3天以上術(shù)后惡心和嘔吐的預(yù)防和治療第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月恢復(fù)三個階段早期：麻醉結(jié)束-麻醉蘇醒，并發(fā)癥高發(fā)期，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)中期：清醒-達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)晚期：出院-完全恢復(fù)，改良Aldrete評分法第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月意外住院

0.1％~5.0％，其中因惡心嘔吐、疼痛需住院治療者占50％以上第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前評估術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后評價出院隨訪決定手術(shù)住院第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南

第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月一、鎮(zhèn)靜技術(shù)第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜定義給予藥物，使病人在執(zhí)行侵入性操作的時間段內(nèi)降低焦慮，失去記憶以及止痛為目的分類：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜目的：抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、舒適滿意第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用范圍消化道內(nèi)窺鏡術(shù)，纖維氣管鏡術(shù)，兒科影像術(shù)各種血管造影、介入性診斷及治療牙科手術(shù)，眼、耳鼻喉科手術(shù)，體外震蕩碎石體表包塊和病灶切除及其它整容外科手術(shù)關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù)，疝修補、靜脈曲張手術(shù)膀胱鏡，經(jīng)尿道腫瘤和前列腺切除術(shù)會陰部短小手術(shù)第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月宗旨監(jiān)測生命體征，不危害循環(huán)呼吸條件下，應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的藥物，使病人有一個輕松而舒適的術(shù)前期、平穩(wěn)的無應(yīng)激反應(yīng)的手術(shù)過程，同時還必須有一個快而滿意的恢復(fù)期第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物選擇鎮(zhèn)靜抗焦慮藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉、依托咪酯鎮(zhèn)靜止痛藥：氯胺酮、布托菲諾止痛藥：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、羅非昔布、酮洛酸α2-受體激動劑：可樂定、右美托咪啶等吸入性麻醉藥：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗劑：氟馬西尼、納洛酮等第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥方式

經(jīng)口、經(jīng)鼻、靜脈、肌肉或直腸等間斷性分次給藥和連續(xù)泵入病人自控鎮(zhèn)靜(patientcontrolledsedation,PCS)和醫(yī)生控制鎮(zhèn)靜靜脈給藥在成人較普遍兒童腸道給藥易于接受第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚目前應(yīng)用最多的靜脈麻醉藥咪達(dá)唑侖是鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘的優(yōu)先藥物，可作為術(shù)前用藥芬太尼是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼因其極短的時量相關(guān)半衰期3~5min，是目前所有阿片類鎮(zhèn)痛藥中獨一無二的。靜注負(fù)荷量0.5~1.0μg·kg-1，維持0.05~0.25μg/kg·min，具有顯著的優(yōu)點第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎮(zhèn)靜的監(jiān)測血壓、心率和心電圖是基本要求監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平Ramsay評分警惕性／鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)鎮(zhèn)靜目測類比評分(VAS)腦電圖-雙頻指數(shù)(EEG-BIS)第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥促成與麻醉相關(guān)并發(fā)癥的最常見因素氣道梗阻誤吸支氣管痙攣嚴(yán)重心律紊亂預(yù)防鎮(zhèn)靜不宜過深，維持氣道通暢適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測專業(yè)人員在場負(fù)責(zé)給藥和監(jiān)護(hù)第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月二、工作環(huán)境的特殊性多在遠(yuǎn)離手術(shù)室的條件下進(jìn)行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進(jìn)行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進(jìn)行Ｘ線機為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護(hù)，麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離檢查病人，應(yīng)注意預(yù)防意外事故的發(fā)生第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備及各種藥品均不如手術(shù)室齊備室內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，造成各種意外事故第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月三、造影劑或其它藥物的不良反應(yīng)造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率約為1/4萬，其中有5%屬嚴(yán)重反應(yīng)近年來，由于制藥工藝的改進(jìn)，其發(fā)生率和死亡率已明顯下降第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月造影劑不良反應(yīng)造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴(yán)重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月四、技術(shù)操作的危險性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導(dǎo)管檢查可引起大血管損傷，而致嚴(yán)重出血，亦可能引起氣栓和嚴(yán)重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2都可能發(fā)生并發(fā)癥第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月五、手術(shù)室外麻醉指南第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月ASA關(guān)于手術(shù)室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣清除裝置必要的裝備、藥物和監(jiān)護(hù)儀器充分安全的電源插座照明設(shè)備空間要求急救設(shè)備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協(xié)同救助能力設(shè)備使用安全規(guī)范第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉處理原則

保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有效，心血管和呼吸抑制輕微

麻醉誘導(dǎo)快而平穩(wěn)，可控性強，可滿足手術(shù)、檢查和治療的要求蘇醒迅速，在麻醉恢復(fù)室停留較短時間，即能快速安全離院術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥少麻醉恢復(fù)質(zhì)量高，很快恢復(fù)到正常狀態(tài)第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉具體要求認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉并發(fā)癥對術(shù)中的病情變化及意外要有足夠的心理、藥物和設(shè)備準(zhǔn)備，做好適時監(jiān)測和處理，但又要避免反應(yīng)過度第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉深度：維持生命體征穩(wěn)定、不嗆咳、不躁動無需深麻醉，但必須講究與檢查步驟密切配合主動了解檢查的進(jìn)度，估計檢查時間的長短，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度強調(diào)術(shù)后清醒迅速、安全，恢復(fù)保護(hù)性反射，減少惡心、嘔吐等副作用第48頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月病人的選擇

適應(yīng)證（Indications）：大多數(shù)病人均為ASA分級I~II級近幾年認(rèn)為ASA分級III~IV級處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)病人、老年人也可考慮第49頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證（Contraindications）：健康狀態(tài)差于ASAIII級困難氣道，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術(shù)出血量大的手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重疼痛凝血功能障礙近期內(nèi)濫用藥物者心理缺陷者等第50頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉前準(zhǔn)備和用藥

根據(jù)病情作有關(guān)的化驗檢查術(shù)前必須強調(diào)嚴(yán)格禁飲禁食成人術(shù)前禁食8h，禁飲4h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更嚴(yán)格，即術(shù)前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原則：2、4、6h麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體激動劑的應(yīng)用第51頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月常用的麻醉方法

局部麻醉神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)阻滯基礎(chǔ)麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技術(shù)

第52頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉