食管癌靶區(qū)勾畫

關(guān)于食管癌靶區(qū)勾畫第1頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月探討幾個問題：食管癌的CT模擬定位靶區(qū)的確定和勾畫治療計劃的評估劑量模式第2頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌常規(guī)模擬定位時須采用食管造影，X線透視下可以直觀地顯示病變部位、病變長度和X線分型。缺點是不能很好地顯示食管管腔以外的腫瘤情況,包括腫瘤最大橫徑,最大浸潤深度,浸潤方向(即食管管腔與腫瘤間的關(guān)系)以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此食管癌常規(guī)模擬定位有可能遺漏病變或設野過大。

食管癌放射治療常規(guī)模擬定位的弊端

第3頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月1.透視下看不到管腔外的情況2.千篇一律的矩形野技術(shù)，造成“漏照”或“多照”3.即使病人療前有了CT掃描，但據(jù)此在X線透視下來推斷管外腫瘤的大小也有很大的盲目性，而且常規(guī)定位時利用CT影像的信息進行適當?shù)募m正也是非常困難的。

4.不能進行劑量優(yōu)化和評估食管癌放射治療常規(guī)模擬定位的弊端

第4頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月以食管管腔為中心的常規(guī)X線模擬定位（食管造影）第5頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月CT模擬定位(CT-sim)是以CT圖像為基礎,利用計算機三維數(shù)字重建,進行虛擬透視和虛擬模擬的過程,是實現(xiàn)三維適形放療等精確放療的基礎，有助于靶區(qū)的精確定位及劑量分布的優(yōu)化。CT模擬技術(shù)是三維適形放療質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié),CT模擬技術(shù)包含CT模擬機和虛擬模擬兩個部分,貫穿于適形放療定位過程。

CT模擬定位第6頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴CT對食管癌腫瘤外侵的符合率高達100%。⑵

CT掃描可以顯示食管與鄰近的縱隔器官、組織的關(guān)系，確定腫瘤在食管腔外的浸潤范圍、程度及周圍和遠處淋巴結(jié)情況。⑶計劃設計時可以確保射野在腫瘤的中心和90%的等劑量線包全腫瘤。

CT模擬定位的優(yōu)勢第9頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)模擬定位和CT定位射野中心的比較常規(guī)定位CT定位第10頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTVCTV6×14cm6×14cm第11頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月DRR重建影像顯示GTV和常規(guī)射野的關(guān)系第12頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月DRR重建影像顯示CTV和常規(guī)射野的關(guān)系第13頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月DRR重建影像顯示GTV和適形射野的關(guān)系以腫瘤為中心第14頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月DRR重建影像顯示CTV和適形射野的關(guān)系以腫瘤為中心第15頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于CT模擬的相關(guān)研究（陳志堅）第16頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月二種定位方法等中心點位置在X、Y、Z軸上分別相差(4.2-2.6)，(3.4-2.7)，(15.4-10.6)mm。

二者的照射野大小有顯著差異[寬:(6.0±1.1)cm對(5.3±0.5)cm;長:(12.8±3.0)cm對(16.4±4.1)cm

GTV完全被90%等劑量線所包括的計劃中CT定位有10例常規(guī)定位只有1例;脊髓最大受照劑量低于計劃75%的,CT定位只有2例而常規(guī)定位有7例。關(guān)于CT模擬的相關(guān)研究（陳志堅）第17頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月對稱性腫瘤為中心的等劑量分布肖澤芬研究結(jié)果第18頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月以管腔為中心肖澤芬研究結(jié)果第19頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月以管腔為中心（擴大野）肖澤芬研究結(jié)果第20頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月以腫瘤為中心肖澤芬研究結(jié)果第21頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)射野的等劑量分布第22頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)射野的等劑量分布GTV第23頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)射野的截面等劑量分布第24頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)射野的截面等劑量分布第25頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)射野的截面等劑量分布第26頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)射野的截面等劑量分布第27頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月適形野的等劑量分布第28頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月適形野的等劑量分布第29頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月適形野的等劑量分布第30頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管腫瘤病變長度在鋇餐和術(shù)后病理上存在明顯差異,食管癌傳統(tǒng)放療易出現(xiàn)腫瘤病灶漏照、少照的現(xiàn)象,文獻報告食管癌常規(guī)模擬定位放療局部復發(fā)率高達60%-80%，而CT模擬定位食管癌的復發(fā)率降到38.1%。顯而易見，由于CT定位的明顯優(yōu)勢，CT模擬定位已逐步成為食管癌放射治療定位的常規(guī)手段。但由于ＣＴ圖像不能反應食管壁的擴張功能狀況及顯示粘膜皺襞形態(tài),因此ＣＴ定位在確定病灶長度時明顯不如常規(guī)模擬定位。常規(guī)食管造影作為ＣＴ定位確定病灶長度參考也有重要價值。CT模擬定位已逐步成為食管癌放射治療定位的常規(guī)手段第32頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌靶區(qū)的確定和勾畫A患者:為9.6～18.0cmB患者:為5.0～15.0cmC患者:為6.0～16.0cmA患者為5.0～9.4cmC患者為3.9～7.3cm

A患者167～840cmC患者為60～362cmPTV長度PTV半徑PTV體積由此可見,無論在軸向還是縱向靶區(qū)勾畫都存在很大的差異。48位放射腫瘤醫(yī)生對食管癌靶區(qū)勾畫的結(jié)果資料第33頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV、CTV、ITV和PTV的勾畫和界定

GTV是指臨床可見或可以通過診斷檢查手段證實的腫瘤部位和腫瘤范圍。包括食管原發(fā)腫瘤和腫大的淋巴結(jié)。通常CT確定GTV的標準為①食管腫塊與鄰近組織間脂肪層消失②腫瘤侵犯周圍組織③腫大的淋巴結(jié)

第34頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷檢查手段:CT食管鋇餐X線透視食管超聲食管內(nèi)鏡MRIPET-CTSPECT-CT

GTV、CTV、ITV和PTV的勾畫和界定

CT模擬后,GTV勾畫需要結(jié)合多種診斷檢查手段共同決定。第35頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV勾畫----食管壁厚度正常時食管壁因擴張程度不同而厚薄不一，正常食管壁厚度不超過3mm,否則視為異常，但也有作者認為當食管壁厚度>5mm時則被認為是異常,因此通常認為食管壁厚度超過5mm時應將其包括在GTV范圍內(nèi)。

第36頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管在正常不進食狀態(tài)下處在閉合(收縮)和含氣(擴張)動態(tài)狀態(tài)中，收縮和擴張狀態(tài)下最大壁厚T均值分別為6.63mm,6.27mm;收縮和擴張狀態(tài)下最小壁厚t均值分別為4.69mm,2.20mm

食管總的最大壁厚(T)均值為6.43mm;最小壁厚t均值為3.30mm

男性的食管壁最大壁厚略大于女性結(jié)論“食管壁厚度>5mm為異?！痹\斷不能應用于常態(tài)下食管癌定位后靶區(qū)的勾畫。對CT圖象上正常食管的狀態(tài)和壁厚的認識，有助于在常態(tài)下行食管癌定位CT得到的圖像上食管癌靶區(qū)的界定GTV勾畫----食管壁厚度作者認為應結(jié)合X光食管造影檢查、胃鏡第37頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV勾畫----食管腫瘤長度實體長度和CT勾畫長度比較第38頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV勾畫----食管腫瘤長度實體長度和X線造影長度比較第39頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV勾畫----食管腫瘤長度實體長度和內(nèi)鏡檢查長度比較第40頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV勾畫----食管腫瘤長度實體長度和不同檢查手段長度比較第41頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

GTV勾畫時,食管癌病變長度要結(jié)合食管鋇造影、內(nèi)鏡、CT和PET-CT等檢查綜合確定，當CT與食管鋇餐造影、食管鏡存在較大誤差時，更應重視食管鋇餐造影和食管內(nèi)鏡對腫瘤病變長度的檢查結(jié)果，特別是PET-CT與實際病變長度最接近。GTV勾畫----食管腫瘤長度第42頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月Konski等采用不同診斷方法比較食管病變平均長度GTV勾畫----食管腫瘤長度第43頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月GTV勾畫----淋巴結(jié)確定通常以短徑大于10mm為異常腫大淋巴結(jié)判斷標準。

李彩英等在CT與手術(shù)的病理對照研究中發(fā)現(xiàn)以3mm、5mm、10mm、15mm短徑為標準,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分別為29.8%,44.4%,62.5%,75%；以縱隔淋巴結(jié)短徑大于5mm為標準,CT對縱隔淋巴結(jié)腫大的敏感性、特異性、準確性分別為82.35%,85.5%,84.9%；認為CT掃描有利于發(fā)現(xiàn)縱隔異常腫大的淋巴結(jié),對單個淋巴結(jié)短徑大于5mm、或一區(qū)域多個小結(jié)節(jié)均應作為臨床治療標準。

第44頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

淋巴結(jié)腫大標準:

氣管分叉上淋巴結(jié)短徑>5mm或氣管分叉以下淋巴結(jié)短徑>10mm,局部多個淋巴結(jié)或淋巴結(jié)融合;氣管食管溝淋巴結(jié)出現(xiàn)結(jié)節(jié)影,都認為是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)內(nèi)有壞死,均考慮為轉(zhuǎn)移性。

在隆突水平以上,淋巴結(jié)靶區(qū)可以根據(jù)CT勾畫,中段及下段食管旁的陽性淋巴結(jié)根據(jù)CT勾畫可能會漏畫。GTV勾畫----淋巴結(jié)確定第45頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月比較CT計劃和CT-MR融合計劃中的GTV體積分別為46.54士29.60cm，和34.90士24.30cm3,CT-MR融合計劃中的GTV體積減少25.01%。單純依據(jù)CT勾畫食管癌靶區(qū)存在因腫瘤外侵邊界不清而盲目擴大靶區(qū)的缺點，利用CT-MR影像融合技術(shù)可以更準確定位食管癌靶區(qū)，進一步減少正常組織的受照射劑量。GTV勾畫第46頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月不同醫(yī)師在食管癌GTV勾畫中存在差異性，PET/CT可以減小食管癌GTV勾畫差異，提高勾畫的準確性。PET/CT融合能提高食管鱗癌的區(qū)域淋巴結(jié)診斷的敏感性、準確性、陰性預測值。GTV勾畫第47頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月

生物靶區(qū)是指由一系列腫瘤生物學因素決定的治療靶區(qū)內(nèi)放射敏感性不同的區(qū)域。

比如采用圖像融合技術(shù)，可以顯示并確定腫瘤病灶(腫塊)內(nèi)腫瘤活性細胞的分布形狀，進而就可“雕刻”出生物靶區(qū).，完成生物靶區(qū)的勾畫，使放射治療方案更加優(yōu)化，從而實施更加完關(guān)的“精確放療”。

生物適形調(diào)強放射治療是指利用先進的調(diào)強放射治療技術(shù)，給予不同的生物靶區(qū)不同劑量的照射并最大限度的保護正常組織。這必將成為今后腫瘤放射治療技術(shù)的主流。生物靶區(qū)及生物適形調(diào)強放射治療

第48頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月生物影像在食管癌放療計劃制定過程中有非常重要的作用PET/CT圖像融合可在一定程度上更精確地確定食管病變長度，從而更有效地確定GTV大小，并修正解剖影像制定的放療計劃。生物靶區(qū)

第49頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月CTV的勾畫CTV是指亞臨床病灶可能侵犯的范圍

多數(shù)學者推薦GTV到CTV的軸向外放為0.5cm～1.5cm，縱向外放為2cm～3cm。

第50頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月CTV的勾畫食管癌放射治療CTV在GTV范圍向上外擴2.0cm，向下外擴3.5cm可能是較為合適的范圍食管鱗狀細胞癌包括95%的亞臨床病灶在GTV的基礎上主瘤上端需外擴4.5--5cm,主瘤下端需外擴7--7.5cm，要包括90%的亞臨床病灶主瘤上端需外擴4.0--4.5cm,主瘤下端需外擴4.5--5.0cm。第51頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月預防照射的淋巴引流區(qū):上段食管癌：包括鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)及7區(qū)縱隔淋巴結(jié)。中段食管癌：包括食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)及7區(qū)縱隔淋巴結(jié)。下段食管癌：包括食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)縱隔淋巴結(jié)和胃左淋巴引流區(qū)CTV的勾畫CTV需要包括淋巴引流區(qū)嗎？第52頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月ITV和PTV的勾畫：ITV（內(nèi)靶區(qū)）是指由于呼吸運動或器官運動或照射中CTV體積和形狀的變化所引起的CTV外邊界運動的范圍，稱之為內(nèi)邊界。內(nèi)邊界的范圍，定義為內(nèi)靶區(qū)ITV。

一般認為食管癌適形放療中內(nèi)靶區(qū)ITV邊界應為1cm。國內(nèi)學者在食管癌適形放療中較少使用ITV的概念，而是在CTV的基礎上直接外擴0.5cm--1cm作為PTV。隨呼吸食管腫瘤縱向運動可能對下段食管癌和賁門癌顯得尤為重要。第53頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月ITV和PTV的勾畫：PTV應包括CTV、ITV，和由于日常擺位、療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射的組織范圍，以確保CTV得到規(guī)定的治療劑量。

目前國內(nèi)使用較多是CTV外擴0.5cm～1cm作為PTV。

第54頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月治療計劃的評估靶區(qū)的適形度

正常組織受量

危及器官(OAR)：肺、脊髓和心臟。

預測正常組織放射性損傷的指標：全肺平均劑量(Dmean)、正常組織并發(fā)癥概率(normaltissuecomplicationprobability,NTCP)、肺接受20Gy,25Gy和30Gy照射的肺體積比例(V20、V25V30)等

第55頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月評價食管癌周圍正常組織的常用指標有3個:①肺的指標:全肺V20≤25%,V30≤18%~20%,以及全肺平均劑量(meanlungdose,MLD)≤15~18Gy。在IMRT中還要關(guān)注大面積低劑量照射如全肺V5等內(nèi)容。②脊髓的指標:文獻報道,脊髓的TD5/5為47~50Gy,因而一般將脊髓最大劑量限制在≤45Gy。③心臟的指標:在放療計劃中,一般可規(guī)定心臟的平均劑量(Dmean)≤30Gy,最高劑量≤55Gy,同時左心室局部劑量宜低于33Gy。治療計劃的評估第56頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月照射野的設置

三野（一前兩后斜野）四野技術(shù)（前后對穿野加兩后斜野）旋轉(zhuǎn)設野

兩階段適形放療

三階段適形放療

綜合各家報道，作者認為食管癌適形放療應根據(jù)具體情況進行劑量優(yōu)化，三野技術(shù)以及分階段適形照射技術(shù)均有各自的優(yōu)勢。

第57頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌3D-CRT與IMRT計劃比較多數(shù)作者認為食管癌IMRT優(yōu)于3DCRT。但結(jié)果也不一致,有爭議。認為4野的IMRT計劃方案較4野3D-CRT為優(yōu)。上段食管癌的治療中，使用同時整合加量調(diào)強治療優(yōu)于適形放療，原發(fā)灶靶區(qū)可得到更高的劑量，縮短了全程治療時間。第58頁，課件共66頁，創(chuàng)作于2023年2月食管癌IMRT食管癌IMRT多少個野合適?評價指標不一樣,結(jié)果也不一樣。

5野及其以上的IMRT計劃靶區(qū)劑量分布滿意,而脊髓、肺等正常組織的指標在容許范圍內(nèi)基本相似。隨著設野數(shù)目的增加