鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜評分

關(guān)于鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)靜評分第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的（1）降低耗氧量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷；

(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者舒適度和安全感；

(3)保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月理理想的鎮(zhèn)靜方式

是病人能保持正常睡眠

－覺醒周

期，即鎮(zhèn)靜時

病人有一定程度的睡眠，但易被喚醒，喚醒后有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R別能力。

一般可在夜間加深病人的鎮(zhèn)靜水平，而白天減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，使病人達(dá)到睡眠-覺醒周期化。第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

以下情況需采用鎮(zhèn)靜：①機(jī)械通氣時。②神經(jīng)外科圍手術(shù)期。③顱腦創(chuàng)傷后。④某些創(chuàng)傷性診斷及治療時。⑤出現(xiàn)其他躁動、精神癥狀。特別是以上癥狀影響治療或有潛在危險時。第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征1.疼痛疼痛是因炎癥刺激或損傷，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺ICU病人疼痛的誘發(fā)因素包括:原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管等。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,睡眠不足和代謝改變，導(dǎo)致心動過速、組織耗氧增加、等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進(jìn)而造成呼吸功能障礙。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng)第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.焦慮一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU病人焦慮的原因包括：(1)病房環(huán)境：包括噪音(儀器報警、人聲呼喊和設(shè)備運行)，燈光刺激，室溫過高或過低；(2)對自己疾病和生命的擔(dān)憂；(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；(4)各種疼痛；(5)原發(fā)疾病本身的損害；(6)對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念，等等。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。3．躁動躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的病人發(fā)生過躁動。躁動可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管(甚至危及生命。第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4．譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU病人因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長時間置身于研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70~80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加。5．睡眠障礙睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。（一）．鎮(zhèn)痛藥物治療1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費用低廉。阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月．阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用嗎啡：治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重。1.鎮(zhèn)痛適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷和手術(shù)等引起的劇痛，急性心肌梗死引起的急性疼痛，癌性疼痛及術(shù)后疼痛。５～10mg，肌注或皮下注射。2.麻醉前用藥多用于心血管手術(shù)，嗎啡5～10mg，術(shù)前30min肌注。3.治療急性心肌梗死和急性左心室衰竭所致的急性肺水腫靜注5～10mg，必要時4～6h追加5～10mg。第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效。臨床應(yīng)用1. 全麻誘導(dǎo)2～5μg/kg，靜脈注射，并與其它藥物合用。2. 全身靜脈麻醉50～100μg/kg，多用于體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的麻醉。3. 靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)插管后于切皮前及手術(shù)中每30～60min追加0.1～0.2mg，總量可達(dá)15～30μg/kg。術(shù)中輔加肌松藥，并吸入氧化壓氮或異氟烷等吸入麻醉藥。4術(shù)后鎮(zhèn)痛0.05mg單次靜注或用于患者自控鎮(zhèn)痛第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月哌替啶哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀，腎功能障礙發(fā)生率較高，所以在ICU不重復(fù)推薦使用哌替啶臨床應(yīng)用1. 鎮(zhèn)痛各種劇痛，如創(chuàng)傷、燒傷、術(shù)后疼痛、內(nèi)臟劇烈絞痛等，每次25～75mg，每日100～400mg；極量為每次150mg，每日600mg。2. 麻醉前用藥1.0mg/kg，術(shù)前30～60min肌注。3. 麻醉中輔助用藥20mg靜注或50～100mg肌注。4. 人工冬眠與氯丙嗪、異丙嗪等合用第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二．鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎(chǔ)。理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1. 苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。故用藥上須按個體化原則進(jìn)行調(diào)整。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長。ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam)咪唑安定是苯二氮卓類中相對水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月氯羥安定是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用[。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥[。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯。丙泊酚更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3．鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。短期(<=3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定。但未能縮短病人在ICU的停留時間。氯羥安定起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。長期(>3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月表六.常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考

咪唑藥物名稱 負(fù)荷劑量 維持劑量安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h安定 0.02-0.1mg/kg 丙泊酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hr為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月推薦意見：對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃。鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜評級標(biāo)準(zhǔn)為分級

表現(xiàn)

5級

對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4級

對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3級

僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；

2級

僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；1級

對輕度推搖無反應(yīng)；0級

對擠捏斜方肌無反應(yīng)。

第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)為分?jǐn)?shù)

表現(xiàn)1分

煩躁不安；

2分清醒，安靜合作；3分嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分

淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；

6分深睡，對呼叫無反應(yīng)

第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：1．自身嚴(yán)重疾病的影響--病人因為病重而難以自

理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛;2．環(huán)境因素--病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及其它各種插管，長時間臥床;4．對未來命運的憂慮--對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心……第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物時的觀察和護(hù)理

1。加強(qiáng)宣教重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機(jī)械通氣時對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑，為患者提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時也要減少患者對鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑的依賴。第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙，護(hù)士要營造一個良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，應(yīng)選擇適宜的時間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30~60min記錄1次。使用中每日執(zhí)行喚醒策略，進(jìn)行評估和相關(guān)治療護(hù)理，停藥后注意藥物的反跳作用第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1中樞神經(jīng)系統(tǒng)病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生予以相應(yīng)處理。第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)力月西、嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。當(dāng)呼吸頻率<10次/min，胸廓運動變淺，SpO2降低，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜劑使用。帶氣管插管的病人在鎮(zhèn)靜狀態(tài)時應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出，定時測量氣管插管與門齒間的距離，并做好記錄。寸帶固定氣管插管不宜過緊，以防管腔變形。質(zhì)地較軟的插管要用牙墊固定，防止扭曲、打折。深度鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺部分泌物不能排出，而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會，所以要重視保持氣道的通暢，軟水枕置于病人頸肩部，頭稍后仰，加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月控制好劑量及注射時間嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實際為病人提供個性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)格無菌操作應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時，輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)，