重癥患者的胃腸功能衰竭

關(guān)于重癥患者的胃腸功能衰竭1第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊導(dǎo)致消化道功能的紊亂，主要包括：1、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃腸道黏膜變薄。2、兒茶酚胺大量釋放，胃腸黏膜血管收縮，致缺血、壞死，導(dǎo)致潰瘍、出血、穿孔。3、胃腸激素分泌紊亂，包括胃泌素、神經(jīng)肽、血管活性腸肽等，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹、嘔吐，胃腸蠕動(dòng)變緩甚至停止。胃腸功能障礙的定義及診斷第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3胃腸功能障礙的病理改變--肉眼觀察黏膜早期充血、水腫，稍后可出現(xiàn)黏膜出血或糜爛，隨后可出現(xiàn)黏膜潰瘍。第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4胃腸功能障礙的病理改變--光鏡早期主要表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層充血、水腫；以后，黏膜上皮脫落，形成潰爛并伴有局灶性出血；黏膜表面形成多個(gè)表淺潰瘍。第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5胃腸功能障礙的病理改變--電鏡胃黏膜上皮表面微絨毛減少、變短，胞漿線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、黏膜下間質(zhì)水腫；小腸黏膜上皮基質(zhì)水腫、線粒體腫脹，上皮表面微絨毛變短、減少甚至上皮表面細(xì)胞破壞。第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6胃腸功能障礙代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增多第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月81、盡快恢復(fù)乃至保證胃腸道血液灌注：可以有效恢復(fù)并保持胃腸黏膜的屏障、吸收和分泌功能。2、消除胃腸道水腫：胃腸道水腫直接影響其正常功能。補(bǔ)充白蛋白以提高膠滲壓及適當(dāng)脫水，可以有效消除胃腸道水腫，對(duì)恢復(fù)胃腸道正常功能至關(guān)重要。盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)3、糾正水電、酸堿紊亂，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月94、應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物：在除外機(jī)械性腸梗阻的基礎(chǔ)上應(yīng)用促使胃腸蠕動(dòng)的藥物，如嗎丁啉、西砂比利、四磨湯等。5、補(bǔ)充胃腸道益生菌—如乳霉桿菌、雙歧桿菌等，有助于消化功能的恢復(fù)和保持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)。盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)8、中西醫(yī)結(jié)合：針灸、穴位按摩或注射9、手術(shù)：有手術(shù)指證者如機(jī)械性腸梗阻應(yīng)該考慮手術(shù)治療。6、應(yīng)激性潰瘍出血：根據(jù)患者出血量的多少確定治療方案。7、抗生素性腹瀉：調(diào)整靜脈抗生素，口服萬(wàn)古霉素、甲硝唑等，必要時(shí)抗真菌治療。第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12EN？開(kāi)始EN考慮TPN維持EN，促進(jìn)經(jīng)口進(jìn)食EN+PN并在第4天達(dá)到100%目標(biāo)（20-30kcal/kg）3天內(nèi)EN輸入達(dá)到60%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)？（20-30kcal/kg）EN增加？減少PN能不能能能不能不能PichardC2007營(yíng)養(yǎng)支持方案的選擇第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13德國(guó)ICU營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)卷調(diào)查

EuropeanJAnaesthesiology2008,25:58-66開(kāi)始時(shí)何種營(yíng)養(yǎng)方式？第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14腸外營(yíng)養(yǎng)輸注的方式

--全合一(AIO)是目前應(yīng)用最為廣泛的一種PN制劑。既將所有營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注(12～24h勻速持續(xù)滴注)，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的中心，EN是最好的保護(hù)--只需24h的禁食，腸粘膜便開(kāi)始萎縮。營(yíng)養(yǎng)支持的原則：能腸內(nèi)不腸外，消化道只要有功能就應(yīng)該應(yīng)用，有一部分功能就應(yīng)用一部分。EN的重要性第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16EN刺激腸道免疫保護(hù)淋巴組織

--全身免疫的50%產(chǎn)生70～80%的免疫球蛋白

(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產(chǎn)生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能M.A.L.T.G.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月17胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN。EN適應(yīng)證中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月18有外科問(wèn)題，如完全性腸梗阻、腸壞死、消化道穿孔等；有嚴(yán)重的腹脹或腹腔間室綜合征；胃腸道需要休息或嚴(yán)重的吸收不良者；急性重癥胰腺炎的早期；處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)；EN禁忌癥較為嚴(yán)重的消化道出血。第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月19ESPEN腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南:

--早期開(kāi)始EN(<12to24h)大損傷以后早期開(kāi)始EN可減輕急性反應(yīng)1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545總液體量的10%～25%(約500ml)就可以保護(hù)腸道的功能(粘膜的完整性and腸道的通透性3,4)開(kāi)始EN的時(shí)間比營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的量更加重要EN開(kāi)始越早，應(yīng)激反應(yīng)越少第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月20Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否聞及腸鳴音并非決定喂飼的指證，在發(fā)病24～72h后，如果沒(méi)有禁忌證應(yīng)盡快給予EN。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下EN開(kāi)始的時(shí)間胃動(dòng)力異常1-2d小腸動(dòng)力異常4-8h結(jié)腸動(dòng)力異常3-5d第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月21EN輸注途徑第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EN制劑的類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、康全力、瑞先、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，康全力、瑞先等高能量制劑：能全力、瑞先等免疫增強(qiáng)制劑：茚沛、瑞能等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)預(yù)消化制劑第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月能否經(jīng)口進(jìn)食能經(jīng)口進(jìn)食（熱卡夠否、不夠加PN）否胃腸有否功能有EN（鼻飼）消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化制劑、家庭膳食（米湯、菜湯等）EN制劑的選擇第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸氨基酸載體短肽載體在吸收之前必需再消化腸腔粘膜門(mén)靜脈AndrassyRJ.1990AmericanDieteticAssociationMeeting，Oct16-18，Denver，Colorado只有游離氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽鏈越長(zhǎng)，對(duì)患者消化功能要求越高

短肽制劑:2和3肽要素膳制劑:游離氨基酸4肽之上制劑預(yù)消化制劑的優(yōu)點(diǎn)第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過(guò)快(起始<30ml/h)濃度不能過(guò)高一次量不能增加過(guò)大(<200~500ml/d)溫度不能過(guò)低(稍高于入口溫度)EN液輸注的具體要求第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，其主要功能維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位；維持腸道的生理功能(分泌和吸收)；促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成；調(diào)節(jié)免疫功能。為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)--谷氨酰胺第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺缺乏的后果

只有補(bǔ)充谷氨酰胺，才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機(jī)能下降第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見(jiàn)接受PN的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級(jí))；靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)，危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)，2006年5月第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月30避免腸道粘膜萎縮保護(hù)腸道正常菌群防止便秘和腹瀉合成短鏈脂肪酸（SCFA）SCFA的作用提供結(jié)腸細(xì)胞能量，促進(jìn)增殖提供腸道正常菌群生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)底物為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)--膳食纖維第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月31膳食纖維對(duì)胃腸的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動(dòng)減少大便平均通過(guò)時(shí)間第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月32胃腸道功能障礙的治療2、實(shí)施恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持3、為胃腸細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)4、清潔胃腸道并改善其微循環(huán)1、盡快恢復(fù)胃腸道正常狀態(tài)第32頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月33大黃恢復(fù)胃腸道功能的主要作用機(jī)制1、緩解腸麻痹，恢復(fù)胃腸功能；3、穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境，平衡腸道菌群；4、改善微循環(huán)，增加組織的灌流量；5、良好的導(dǎo)瀉作用，清除腸道內(nèi)的有毒物質(zhì)和炎性介質(zhì)，降低膿毒癥的嚴(yán)重程度。

清潔胃腸道--大黃第33頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月34改善微循環(huán)--前列腺素E1病變血管痙攣血管炎性病變靶向擴(kuò)張病變血管、緩解炎性病變第34頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月35654-2是M膽堿能受體拮抗劑，可以解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，尤其是對(duì)缺血-再灌注小腸黏膜具有良好的保護(hù)作用，但對(duì)嚴(yán)重腹脹和腸麻痹患者慎用。改善微循環(huán)—654-2第35頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2