婦產(chǎn)科學(第七)配套課件正常分娩

第七章正常分娩

NormalLabor編者：林俊

（浙江大學婦產(chǎn)科醫(yī)院）目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產(chǎn)：28～36周末足月產(chǎn)：37周～41周末過期產(chǎn)：滿42周及以上2目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點分娩動因分娩發(fā)動原因復雜，公認是多因素綜合作用的結果機械性理論內分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內分泌活動神經(jīng)介質理論分娩動因神經(jīng)介質機械性內分泌控制3目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點決定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是持續(xù)而強烈的應激決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒4目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量包括：子宮收縮力（簡稱宮縮）腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）肛提肌收縮力5目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)力子宮收縮力：臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側宮角（起搏點）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失6目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)力腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內旋轉、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出7目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點子宮收縮力子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期8目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側宮角部（受起搏點控制），以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調地擴展整個子宮9目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道兩部分10目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度11目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化12目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點骨盆入口平面入口前后徑（真結合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑：骶髂關節(jié)至對側髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm13目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點中骨盆平面中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm圖7-414目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點骨盆出口平面出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm出口橫徑（坐骨結節(jié)間徑）：兩坐骨結節(jié)末端內緣的距離，正常值平均9cm圖7-515目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點骨盆出口平面出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑：骶尾關節(jié)至坐骨結節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出

16目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸（pelvicaxis）：連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制骨盆傾斜度（inclinationofpelvis）：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°17目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點子宮下段形成非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達7～10cm18目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點宮頸的變化宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm19目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點胎兒因素胎兒大?。簺Q定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟（大囟門），及后囟（小囟門）20目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點胎頭徑線雙頂徑：兩側頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑：鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm21目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點胎頭徑線枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm22目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點胎兒因素縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式：足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露23目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點精神心理因素分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應激源產(chǎn)婦情緒改變→心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→產(chǎn)婦體力消耗過多，神經(jīng)內分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩（Doula制度）24目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程25目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點銜接內旋轉下降俯屈復位及外旋轉仰伸胎身娩出26目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點枕先露分娩機制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內旋轉(internalrotation)仰伸(extention)復位(restitution)及外旋轉(externalrotation)胎兒娩出必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。27目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）28目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降29目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期。不超過30分鐘。30目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結果31目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎頭下降程度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂：羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時

32目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程33目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點1.子宮收縮產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間，強度。胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標外監(jiān)護（externalelectronicmonitoring）內監(jiān)護（internalelectronicmonitoring）34目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點2.胎心胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀35目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點3.宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活躍期：宮口擴張3cm～10cm。需4小時，最大時限為8小時?；钴S期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度36目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點4.其他胎膜破裂：立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓：產(chǎn)程中每隔4～6小時測量一次飲食與活動：鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分37目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點4.其他排尿與排便：鼓勵每2～4小時排尿一次肛門檢查陰道檢查：適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者38目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出39目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)程觀察及處理密切監(jiān)測胎心：每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩指導產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復的屏氣動作，能加速產(chǎn)程進展接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備40目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點接產(chǎn)會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領：保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟41目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點會陰切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術包括：會陰后-側切開術會陰正中切開術42目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點臍帶繞頸若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應快速松解臍帶43目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮44目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：胎兒面娩出式（Schultzemechanism）：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。母體面娩出式（Duncanmechanism）：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。45目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點產(chǎn)程觀察及處理（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）及其意義：一分鐘評分反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標臨床惡化順序為皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復蘇有效順序為心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復越快，預后越好46目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十二點新生兒阿普加評分體征0分1分2分每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色00松弛無反射全身蒼白＜100次淺慢，不規(guī)則四肢稍屈曲有些動作軀干紅，四肢青紫≥100次佳四肢屈曲，活動好咳嗽，惡心全身粉紅以出生后一分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分為輕度窒息（青紫窒息）；0～3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴重需緊急搶救。對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。47目前四十七頁\總數(shù)四