閉經相關不育的診治

關于閉經相關不育的診治第1頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月定義原發(fā)閉經：

年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育

或

年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經還未來潮繼發(fā)閉經：正常月經建立后月經停止6個月

或

按自身原有月經周期停止3個周期以上(專指月經稀發(fā)患者)

第2頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月月經的發(fā)生機制第3頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月？第4頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月？GnRH第5頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHFSHLHE2P第6頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月GnRHFSHLHE2P下丘腦性閉經垂體性閉經卵巢性閉經子宮性閉經下生殖道發(fā)育異常性閉經分類

——按生殖軸病變和功能失調的部位第7頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月分類——按WHO分類（FSH,LH,E2）Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭Ⅱ型：有內源性雌激素產生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無內源性雌激素產生，FSH水平正常或低下，PRL正常，無下丘腦-垂體器質性病變的證據下丘腦性閉經垂體性閉經卵巢性閉經子宮性閉經下生殖道發(fā)育異常性閉經第8頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月提要閉經的定義和分類閉經的病因閉經的診斷與鑒別診斷

閉經相關不育的治療原則第9頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦性閉經

功能性下丘腦性閉經

應激性閉經運動型閉經神經性厭食營養(yǎng)相關性閉經？第10頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

基因缺陷或器質性閉經基因缺陷性閉經（

Kallmann綜合征）

；下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療；

下丘腦性閉經

第12頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物性閉經抗精神病抗抑郁藥物口服避孕藥滅吐靈鴉片下丘腦性閉經

停藥后可恢復月經第13頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月先天性垂體Gn缺乏癥LH或FSH分子的α、β亞單位異常受體異常垂體性閉經

GnRH第14頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月垂體性閉經

垂體腫瘤腫瘤壓迫腫瘤分泌產物導致的相關內分泌癥狀GnRH第15頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月空蝶鞍綜合征蝶鞍隔先天性發(fā)育不全腫瘤及手術破壞蝶鞍隔充滿腦脊液的蛛網膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經垂體門脈循環(huán)向垂體的轉運受阻，從而導致PRL升高和溢乳。

垂體性閉經

GnRH第16頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月希恩綜合征（Sheehansyndrome）產后出血休克時間長，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重；性腺、腎上腺、甲狀腺功能低下低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經；垂體性閉經

GnRH第17頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月先天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚）染色體異常型（45,XO及其嵌合體）染色體正常型（46,XX;46,XY）酶缺陷型（原發(fā)性閉經，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征（可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育）卵巢早衰（<40歲，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降）卵巢性閉經

第18頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月Turner綜合征（45,XO及其嵌合體）染色體異常；身材矮??；生殖器與第二性征不發(fā)育；軀體發(fā)育異常；條索狀性腺；卵巢性閉經

第19頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月單純性腺發(fā)育不全（46,XX;46,XY）胚胎早期性腺不發(fā)育:無MIS和睪酮；雙側條索狀性腺；內外生殖器均為女性；原發(fā)閉經無女性第二性征，身高正常人工周期可來月經；卵巢性閉經

第20頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月酶缺陷型（原發(fā)性閉經，性征幼稚）17α-羥化酶缺乏46,XY或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不發(fā)育；高血壓，低血鉀；卵巢性閉經

第21頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)卵巢功能不足（POI）舊稱：卵巢早衰（POF）40歲前卵巢功能衰退引發(fā)的閉經，伴雌激素缺乏癥狀高促性腺激素水平，特別是FSH升高，FSH>40U/l，雌激素水平下降；與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關；卵巢性閉經

第22頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經宮腔粘連先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征）下生殖道發(fā)育異常導致的閉經雄激素不敏感綜合征第23頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征）卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常；胎兒期雙側副中腎管形成子宮段未融合而導致先天性無子宮，或雙側副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內膜；常伴有泌尿道畸形；第24頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無功能；女性體型，乳房發(fā)育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現，陰道呈盲端，無宮頸和子宮血雄激素高，近男性水平子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經第25頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

宮腔粘連反復人流或刮宮、宮腔感染或放射治療后子宮內膜結核子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經第26頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月宮腔粘連第27頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月宮頸閉鎖陰道橫隔陰道閉鎖處女膜閉等下生殖道發(fā)育異常性閉經第28頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月其他雄激素增高的疾病多囊卵巢綜合征

排卵障礙及雄激素過多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤明顯的高雄激素體征，進行性加重

卵泡膜細胞增殖癥

可出現男性化體征

CAH

腎上腺皮質增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見甲狀腺疾病甲亢甲減第29頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月提要閉經的定義和分類閉經的病因閉經的診斷與鑒別診斷

閉經相關不育的治療原則第30頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月閉經的診斷病史

月經史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術史、誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經性征幼稚者還應檢查嗅覺有無缺失婦科檢查

內、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實驗室輔助檢查

激素測定、染色體核型檢查其它輔助檢查

超聲檢查、基礎體溫測定、宮腔鏡檢查、影像學檢查第31頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性閉經的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無子宮及子宮內膜情況無原發(fā)性閉經第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內分泌病因下丘腦-垂體性閉經FSH＞40IU/L卵巢性閉經染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/LTurner綜合征及其嵌合體第32頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性閉經的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗有撤退性出血雌/孕激素試驗有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經測FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經下丘腦-垂體性閉經排除中樞器質性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發(fā)性閉經；除外妊娠測血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無撤退性出血FSH正常,LH正?；蛏呖紤]其他內分泌病因第33頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月孕激素試驗常用藥物黃體酮針劑，20mg,qd*5醋酸甲羥孕酮，10mg,qd*10地屈孕酮，10~20mg,qd*10微粒化黃體酮，200mg,qd*10第34頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月提要閉經的定義和分類閉經的病因閉經的診斷與鑒別診斷

閉經相關不育的治療原則第35頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月閉經伴發(fā)的健康問題精神心理低雌激素血癥引發(fā)的全身健康問題有內源雌激素患者的子宮內膜保護不育！第36頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月閉經的治療原則病因治療激素替代病理生理紊亂的內分泌治療誘發(fā)排卵輔助生育治療第37頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月神經精神應激性閉經精神心理治療，解決精神緊張、焦慮及應激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調整飲食和營養(yǎng)；對進食障礙型的閉經患者進行心理疏導；運動性閉經適當減少運動量及訓練強度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經其性腺具惡性潛能，一旦確診應盡快行性腺切除術；生殖道畸形經血引流障礙手術矯正使經血流出道暢通；其它原因引起的閉經根據患者的病因處理和治療；病因治療第38頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月激素替代治療

雌或/及孕激素適用人群：青春期性幼稚患者成人低雌激素血癥第39頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則青春期性幼稚患者小劑量起始，達到預期身高后加量子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。第40頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月用藥原則成人低雌激素血癥先采用雌激素制劑促進和維持全身健康和性征發(fā)育子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。第41頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月雌激素替代或/及孕激素治療

青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復。有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內源性雌激素水平的閉經患者則應定期采用孕激素，促使子宮內膜定期撤退。對子宮內膜已發(fā)生嚴重增生病變的閉經患者，如不典型增生，應采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結果決定下步治療。第42頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月針對疾病病理生理紊亂的內分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）糖皮質激素治療Cushing’s綜合征根據類型內科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補充高泌乳素血征多巴胺受體激動劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征

1.合并胰島素抵抗控制體重，調整生活方式；胰島素增敏劑；

2.高雄激素血征和痤瘡OC第43頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月閉經合并不育有生育要求符合不育診斷不避孕一年，性生活正常第44頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月閉經相關不育的治療原則糾正原發(fā)病根據閉經病因選擇治療手段考慮其他不育因素從簡單到復雜第45頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦性閉經PCOS高PRL血癥子宮性閉經下生殖道異常糾正原發(fā)病第46頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月下丘腦，垂體閉經——外源Gn卵巢功能不足——接受供卵PCOS——促排卵子宮性閉經——治療原發(fā)病，代孕？下生殖道閉經——治療原發(fā)病，IUI根據閉經病因選擇治療手段第47頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月精液嚴重異?！狪CSI輸卵管不通——IVFEM——IUI、IVF考慮其他不育因素第48頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月從簡單到復雜如精液與輸卵管正常排卵障礙的患者：口服藥物促排卵（下丘腦垂體閉經除外）Gn促排卵IUIIVF第49頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月方法促進內源Gn釋放使用外源Gn第50頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月刺激卵泡生長的方案克羅米酚(CC)CC加（FSH和/或HMG）促性腺激素（FSH和/或HMG）IVF長方案促多個卵泡同步生長IVF短方案促多個卵泡同步生長第51頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月誘導排卵模擬生理周期狹窄的治療劑量范圍成功地刺激單卵泡發(fā)育不出現并發(fā)癥第52頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

克羅米酚（CC）化學結構與雌激素相似適用對象必須是卵巢內有發(fā)育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反饋效應）與下丘腦的雌激素受體結合，釋放GnRH，垂體分泌FSH(50%)，與LH，刺激卵泡發(fā)育第53頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

克羅米酚CC并不直接刺激卵泡生長，誘發(fā)一系列類似正常月經周期的激素改變第54頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月Png/ml克羅米酚100mg/天5天FSH/LHmIU/mlBBT7天月經E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020第55頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

克羅米酚CC不能改善卵母細胞的質量,藥效短暫CC后LUFS的發(fā)生率近30%(自然周期10%)CC具有弱的抗雌激素作用，影響宮頸粘液，影響卵管蠕動及宮內膜發(fā)育，不利胚胎著床對有規(guī)律排卵的婦女不能改善其妊娠率第56頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月克羅米酚誘導排卵(1)適應癥：無排卵或稀發(fā)排卵患者或黃體功能不好患者用法：月經第2-5天起CC50mg/d×5天(50%的婦女)

每一劑量確實無效才可以加量需逐漸加量100mg或150mg

如果仍無效可應用克羅米酚延長法即月經第2-5天起服用克羅米酚150mg×7或9天第57頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月克羅米酚誘導排卵(2)首先用BBT和/或周期21天時測定孕激素的方法明確患者是否有排卵月經稀發(fā)或不規(guī)律者予黃體酮撤退出血服藥時必須測定BBT，最好有B超、LH試紙或血LH峰值監(jiān)測監(jiān)測卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cm

第58頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月克羅米酚誘導排卵(3)予HCG5千~1萬IU肌肉注射(根據卵泡數量)

卵泡直徑1.4cm以上有4個,不注射HCG，避孕

以避免出現過度刺激綜合癥肌注HCG36小時行IUI或指導同房第16天如果未來月經，查尿或血HCG第59頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月CC的結局無排卵婦女

排卵率為60%-85%妊娠率30%-40%,流產率13%-25%(與自然妊娠率相似)異位妊娠1.5%-4.4%(普通人群0.8%)第60頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月CC的副作用10%潮熱2%惡心嘔吐,皮膚反應,乳房觸痛,可逆性脫發(fā)極少數人的散瞳作用-----可逆性視物模糊服用CC超過12個月卵巢癌風險增加(公認)早產和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性資料)第61頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月CC的副作用

對策IUI補充天然的雌激素E2加用FSH或HMG弱的抗雌激素作用--宮頸粘液的質與量--輸卵管的運輸功能--子宮內膜的厚度第62頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月芳香化酶抑制劑（AI）抑制芳香化酶雄激素轉化為雌激素的量減少作用于下丘腦垂體的雌激素減少內源FSH和LH分泌增加第63頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月CC與HMG或FSH合用誘導排卵第64頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月Png/ml克羅米酚100mg/天5天FSH/LHmIU/mlBBT7天月經E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020第65頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月CC與HMG或FSH合用用CC后卵泡生長不明顯卵泡生長速度減慢希望達到超促排卵的目的對抗CC的抗雌激素作用節(jié)省HMG或FSH方案中的Gn的用量第66頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月CC與HMG或FSH合用B超和E2水平監(jiān)測下進行HMG和/或FSH1~2支/天,調整劑量至少有一個卵泡直徑≥1.8cm,內膜厚度≥0.8cm時，給予HCG1萬IU肌注肌注HCG36小時IUI或指導同房時間第67頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月促性腺激素誘導排卵第68頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月FSH誘導排卵（1）適應征：用CC無效者或年齡超過35歲用法：月經第二～四天晨查血FSH,LH,E2,P,PRL,HCG

陰道B超方案用FSH37.5～75IU×4~6天復查E2和B超，調整FSH用量（1/2~1支）以后每隔2～3天復查

卵泡直徑12~14cm時酌情加HMG第69頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月FSH誘導排卵（2）至少有一個卵泡直徑≥1.8cm,內膜厚度≥0.8cm時，給予HCG1萬IU肌注

排卵后第3，6，9天查血E2，P水平如果E2≤200pg/ml,P≤30ng/ml,則給