膽道疾病分析課件

膽道疾病分析課件第一頁，共103頁。授課重點膽道的解剖和生理膽道疾病的檢查方法膽石癥的診斷和治療原則急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現和治療第二頁，共103頁。第一節(jié)解剖生理概要第三頁，共103頁。肝內膽管

肝內膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內部分的左右肝管。第四頁，共103頁。第五頁，共103頁。

左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（commonhepaticduct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（commonbileduct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。肝外膽道

第六頁，共103頁。第七頁，共103頁。

肝外膽道包括左、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。第八頁，共103頁。膽總管分為四段:①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內段第九頁，共103頁。第十頁，共103頁。

80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。┒送ǔｉ_口于十二指腸大乳頭。第十一頁，共103頁。第十二頁，共103頁。

Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二指腸內容物返流的重要作用。第十三頁，共103頁。

膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi括約肌協調完成。膽囊

第十四頁，共103頁。

膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側壁，但常有變異。了解這些變異，對手術中防止膽管損傷有重要意義。

第十五頁，共103頁。第十六頁，共103頁。

膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。第十七頁，共103頁。第十八頁，共103頁。

膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第十九頁，共103頁。第二十頁，共103頁。

膽管有豐富的血液供應，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽道血管第二十一頁，共103頁。第二十二頁，共103頁。

膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結和肝淋巴結，并與肝組織內的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和膽總管后方的淋巴結。膽道淋巴第二十三頁，共103頁。膽道神經

膽道系統(tǒng)的神經纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經和交感神經。術中過度牽拉膽囊致迷走神經受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴重者可產生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。第二十四頁，共103頁。膽道系統(tǒng)的生理功能

膽汁的生成、分泌和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。第二十五頁，共103頁。第二十六頁，共103頁。第二十七頁，共103頁。膽汁酸的腸肝循環(huán)進食時，膽鹽隨膽汁排至腸道，95％的膽鹽能被腸道吸收入肝，以保持膽鹽池的穩(wěn)定。當循環(huán)被破壞，膽固醇易析出形成結石。第二十八頁，共103頁。膽汁的主要生理功能：①乳化脂肪；②膽鹽有抑制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成的作用；③刺激腸蠕動；④中和胃酸等。第二十九頁，共103頁。

膽汁分泌受神經內分泌的調節(jié)。迷走神經興奮，膽汁分泌增加，交感神經興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進膽汁分泌，其中最強的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。第三十頁，共103頁。膽囊、膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管還分泌膽汁。膽囊的主要功能：1.濃縮儲存膽汁2.排出膽汁3.分泌功能第三十一頁，共103頁。第二節(jié)特殊檢查第三十二頁，共103頁。超聲檢查

B超是一種安全、快速、簡便、經濟而準確的檢查方法，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結石，診斷準確率達95%以上。診斷膽道結石第三十三頁，共103頁。B超顯示膽囊結石伴聲影第三十四頁，共103頁。鑒別黃疸原因

根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疽進行定位和定性診斷，其準確率為93%~98%。第三十五頁，共103頁。診斷其他膽道疾病

B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導下，可行經皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。第三十六頁，共103頁。

B超顯示膽總管（CBD）內梗阻，膽總管擴張第三十七頁，共103頁。放射學檢查

腹部平片

腹部平片對鑒別膽道和其他腹內臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限。第三十八頁，共103頁。X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內氣體充盈。第三十九頁，共103頁。靜脈法膽道造影

緩慢靜脈注射30%膽影葡胺20m1；或將30%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經肝分泌入進人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。第四十頁，共103頁。

本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。第四十一頁，共103頁?？诜懩以煊坝稍煊皠╋@示膽囊內多面結石的輪廓第四十二頁，共103頁。

經皮肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）

在X線電視或B超監(jiān)視下，經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影的一種方法。

第四十三頁，共103頁。

可顯示肝內外膽管病變部位、范圍、程度和性質等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。第四十四頁，共103頁。PTC顯示肝總管狹窄第四十五頁，共103頁。

另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內支架用作治療。第四十六頁，共103頁。

內鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）

是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導管插人膽管和（或）胰管內進行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。第四十七頁，共103頁。造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療第四十八頁，共103頁。

ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰膽管造影所替代。第四十九頁，共103頁。ERCP顯示硬化性膽管炎圖片參考：醫(yī)影在線第五十頁，共103頁。術中及術后膽管造影

膽道手術時可經膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術方式。第五十一頁，共103頁。

一例曾行膽囊切除術的病人膽道造影示結石阻塞膽總管末端。第五十二頁，共103頁。核素掃描檢查

靜脈注射99m-TC標記的二乙基亞氨二醋酸被肝細胞清除并分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用γ相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描儀（SPECT）定時記錄行動態(tài)觀察。第五十三頁，共103頁。

膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用。第五十四頁，共103頁。核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。

第五十五頁，共103頁。一例急性膽囊炎伴膽結石病人核素掃描示膽囊不顯影。第五十六頁，共103頁。膽道鏡檢查查術中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內結石殘留；②疑有膽管內腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄。經膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質膽道鏡進行檢查。術中可通過膽道鏡利用網籃、沖洗等取出結石，還可行活體組織檢。第五十七頁，共103頁。

術后膽道鏡檢查可經T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術。第五十八頁，共103頁。內窺鏡下括約肌切開術通過壺腹從膽總管內取出結石第五十九頁，共103頁。CT,MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）

具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內外膽管擴張的范圍和程度，結石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平，以及膽囊病變等。CI及MRI檢查無損傷、安全、準確，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。第六十頁，共103頁。

MRCP示膽總管下端二個不規(guī)則低信號影，周圍被高信號膽汁包繞，膽總管和肝內膽管明顯擴張。提示膽總管下端多發(fā)結石。第六十一頁，共103頁。CT顯示肝門部膽管癌MRCP顯示肝門部膽管癌第六十二頁，共103頁。第六十三頁，共103頁。膽石病第六十四頁，共103頁。類型：膽固醇結石膽色素結石混合性結石第六十五頁，共103頁。第六十六頁，共103頁。

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的混合型結石。女性常見，男女比例1：3。形成的原因：膽汁的成分和理化性質發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結晶形成結石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結石形成；膽囊收縮能力降低，膽囊內膽汁淤積也有利于結石形成。第六十七頁，共103頁。臨床表現在膽囊結石開始形成時，常無明顯癥狀，有時僅有輕微的消化道癥狀。以后，則視結石的大小、部位、是否梗阻、有無感染而各異。在進油膩食物后消化道癥狀常加劇。第六十八頁，共103頁。大的單發(fā)的膽固醇結石，在膽囊內不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴重癥狀，甚至終生無癥狀，即所謂靜止性膽囊結石。當膽囊結石嵌頓于膽囊頸部時，可導致囊內壓力增高，加之膽汁酸刺激膽囊粘膜，使之發(fā)炎、水腫、充血、滲出，引起急性膽囊炎，乃出現一系列臨床癥狀。臨床表現第六十九頁，共103頁。1.消化不良等胃腸道癥狀：大多數病人僅在進食后，特別是進油膩食物后，出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹、伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。2.膽絞痛是其典型的表現：疼痛多位于上腹部或右上腹，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，常伴惡心嘔吐。臨床表現第七十頁，共103頁。

臨床表現Mirrizi綜合征Mirrizi綜合征及其分型第七十一頁，共103頁。3.Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結石，可引起肝總管狹窄或膽囊管瘺，以及反復發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸4.膽囊積液和白膽汁5.其他：a.膽源性胰腺炎b.膽囊十二指腸瘺和膽石性腸梗阻c.膽總管繼發(fā)性結石d.膽囊癌變第七十二頁，共103頁。診斷

病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影X線平片第七十三頁，共103頁。B－US（可見結石后方聲影）第七十四頁，共103頁。治療

膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。第七十五頁，共103頁。腹腔鏡膽囊切除術（LC）第七十六頁，共103頁。無癥狀膽囊結石的手術指征：對于無癥狀的靜止膽囊結石，一般認為可不施行手術切除膽囊，只需觀察和隨診。但對于下列情況需手術治療：結石直徑>3cm;合并其他疾病需開腹的手術；伴有膽囊息肉>1cm;膽囊壁增厚;膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;兒童膽囊結石;合并糖尿病;有心功能障礙;邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)或野外工作人員;發(fā)現膽囊結石10年以上。

第七十七頁，共103頁。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內觸及結石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術時造影顯示結石陰影；4.手術前膽道造影顯示有膽總管結石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內僅有一個多面型的結石；4.膽囊內有多個細小結石。第七十八頁，共103頁。

切除的膽囊（內見結石）第七十九頁，共103頁。分為原發(fā)性膽管結石、繼發(fā)性膽管結石。根據部位，分為：肝內膽管結石、肝外膽管結石；肝內膽管結石以左外葉、右后葉多見。

膽管結石以左外葉、右后葉多見。肝內膽管結石CT膽管結石

第八十頁，共103頁。發(fā)病原因β-葡萄糖醛酸酶(β-G)學說：正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素是可溶性結合膽紅素，膽道感染時，大腸桿菌產生β-葡萄糖醛酸酶（β-G），將結合膽紅素轉變?yōu)榉墙Y合膽紅素。非結合膽紅素不溶于水，與膽汁中的鈣結合形膽色素性結石.第八十一頁，共103頁。另外，膽汁停滯.膽管變異,當飲食中的脂肪和蛋白低下營養(yǎng)不良時，葡萄糖二酸-1,4-內酯(β-G抑制劑)隨之減少，有利于非結合膽紅素增多。繼發(fā)性肝外膽管結石則是膽囊結石經膽囊管排入膽總管引起的。第八十二頁，共103頁。病理

膽管梗阻繼發(fā)感染肝細胞損害膽源性胰腺炎第八十三頁，共103頁。臨床表現Chartcot三聯征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴重可出現局部腹膜刺激征。影像學：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。第八十四頁，共103頁。第八十五頁，共103頁。診斷

有典型Charcot三聯征診斷不難，如僅有三聯征1~2項表現，需借助實驗室和影像學檢查明確診斷。第八十六頁，共103頁。治療

治療原則：①術中盡可能取盡結石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。第八十七頁，共103頁。手術方式膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術Oddi括約肌成形術經內鏡下括約肌切開取石術膽管空腸Roux-en-Y吻合第八十八頁，共103頁。肝內膽管結石臨床表現無癥狀可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP可見結石PTC第八十九頁，共103頁。治療擇期手術治療原則切除病變部位取盡結石充分膽道引流（解除狹窄）手術方法高位膽管切開取石膽腸內引流肝切除后續(xù)治療溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石第九十頁，共103頁。膽道感染

第九十一頁，共103頁。急性膽囊炎

病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎壞疽穿孔性膽囊炎反復發(fā)作形成慢性膽囊炎改變95％合并膽囊結石第九十二頁，共103頁。臨床表現

腹痛消化道癥狀感染癥狀黃疸Murphy’ssign腹膜炎第九十三頁，共103頁。治療

非手術療法禁食、補液、糾正水電解質平衡、抗感染控制病情后擇期手術

手術療法適當選擇手術時機膽囊切除術、膽囊造口術（PTCD引流）第九十四頁，共103頁。慢性膽囊炎急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結石臨床表現膽絞痛病史右上腹痛影像學：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示