臨床安全用藥及常見問題

臨床安全用藥及常見問題第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四臨床藥學與用藥安全：臨床藥學是近年來發(fā)展較快的科學，其基本特點是將藥學與臨床相結合，直接面向患者，以病人為中心，研究并實踐臨床藥物治療，提高藥物治療水中的綜合性科學。在有條件的醫(yī)院，配備有專職的臨床藥師（懂得臨床的藥劑師，本科以上）；在二級醫(yī)院則大多由主管醫(yī)師實行。第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四臨床藥學的現(xiàn)狀：隨著現(xiàn)代生物工程技術，化學藥品制作工藝的不斷改進以及中藥現(xiàn)代進程的加速，我國臨床用藥的品種，種類在這二十年內(nèi)不斷增加；而《侵權責任法》等法規(guī)引入醫(yī)患關系，使用藥品引起的不良反應成為醫(yī)院醫(yī)療糾紛的重要部分，臨床醫(yī)生面臨著巨大的壓力。一方面為了提高臨床療效，滿足病人及家屬的要求，盡量選用協(xié)同用藥，新藥，“特效藥”；但同時又很難對藥物間的相互作用以及新，特藥的不良反應又系統(tǒng)全面的了解，因此安全用藥就日漸成為困擾臨床醫(yī)師的一個大的問題。第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四一、聯(lián)合用藥與不良反應的關系：國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)國外統(tǒng)計數(shù)據(jù)第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四一、聯(lián)合用藥與不良反應的關系：例1：男性患者，因頭痛、頭暈2天，自行駕車去某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急診。

體檢：神清，頸軟，四肢肌力V，血壓160/100mmHg，心率70次/分，律齊，頭顱CT示腦出血。

診斷：頭痛（腦出血）。告病危，住院。

第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四第一天

給予氯丙嗪、安定鎮(zhèn)靜劑。并一直延續(xù)。第二天

給予倍他樂克，復查頭顱CT。

14：50行右側(cè)腦室外引流術。術后止血，降壓及抗炎支持治療。入監(jiān)護病房。第三天

0：20心率150次/分，躁動。血壓200/104mmHg，心內(nèi)科會診,心電圖示：

“心肌缺血，左室肥大”診斷

“腦出血術后，心動過速”。治療

可達龍（鹽酸胺碘酮注射液150mg靜推后再用300mg靜滴維持)。8：00患者用口呼吸，舌根后墜現(xiàn)象。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四第四天

9：00

患者淺-中度昏迷狀態(tài)，煩躁明顯。內(nèi)科急會診。

體檢:神欠清，血壓143/65mmHg，心率156次/分， 律齊，肺少量濕羅音

治療:

監(jiān)測心電圖，繼用可達龍，并根據(jù)心率調(diào)整。

23：15患者突然出現(xiàn)氧飽和度下降至50%，隨即心跳驟停，胸外按壓、心三聯(lián)三套、呼吸興奮劑……

23：50

心跳恢復，心率135次/分， 血壓98/55mmHg，昏迷，雙瞳等， 對光反射（+），痛刺激無反應。第五天9：00氣管切開，呼吸機。第九天停用呼吸機，后患者持續(xù)昏迷狀態(tài)。第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四患方訴訟：認為，患者心臟停止跳動非原發(fā)性腦室出血所致，而是由于醫(yī)院用藥不當和監(jiān)護失職而造成心跳停止。醫(yī)方認為：

患者既往存在心臟疾患。手術后一度心動過速就是心臟疾患的表現(xiàn)?；颊咝奶Ｖ沟脑蚴羌韧呐K疾患為主因并加上中樞神經(jīng)病變引起。第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四是疾病的變化使病情重？

還是另有原因？第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四根據(jù)可達龍注射劑藥物使用說明書：胺碘酮注射液與氯丙嗪同時使用屬于禁忌?！韭?lián)合用藥配伍禁忌】如果……？氯丙嗪胺碘酮注射液第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四一、聯(lián)合用藥與不良反應的關系：例2：女性老年患者，87歲，家屬認為有肺部感染，到某醫(yī)院就診。

用藥情況：4月21日~5月1日奈替米星+克林霉素5月2日奈替米星+頭孢唑啉鈉（急診）5月3日~5月9日奈替米星+左旋氧氟沙星5月10日~5月25日（死亡)左旋氧氟沙星+利君他啶（奈替米星持續(xù)使用了十九天）治療一月后因腎功能衰竭死亡?。?！第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四奈替米星（說明書摘錄）：

1、通常的療程為7~14天，……[用法用量]2、老年人用藥要按輕度腎功能減退減量使用。

[老年人用藥]3、療程不宜超過14日，以減少耳、腎性的發(fā)生。

[注意事項]左旋氧氟沙星（說明書摘錄）：主要經(jīng)腎臟排泄，因高齡患者大多腎功能低下，可能會出現(xiàn)持續(xù)高血藥濃度。因此，應注意用藥劑量、慎重給藥。[老年人用藥]

【抗菌藥物使用錯誤】（如果有人提醒….）第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四二、藥物應用方法不當引起的不良反應：例1：女性患者，53歲，因發(fā)熱（體溫為38.8℃）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、惡心、嘔吐一天，在某醫(yī)院急診。

診斷：上呼吸道感染。

治療：病毒唑1.0+NS250ml靜脈點滴，克林霉素1.5+NS500ml靜脈點滴，各2天胃復安1支肌內(nèi)注射。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四第一天用藥后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身發(fā)冷、盜汗、指顫。第二天復診，醫(yī)生懷疑為藥物過敏可能。停藥，留觀，抗過敏治療。因病人一直主訴頭痛不適，在急診就診一周。第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四患者訴訟：1、醫(yī)方用“利巴韋林”，與患者當時的病癥是否相適應，該藥是否適合患者的身體條件？2、使用“利巴韋林的劑量（總劑量、每次劑量、每日劑量）、注射方式及稀釋濃度是否正確？有無過量或濃度過高等不當之處？3、患者注射“利巴韋林”后出現(xiàn)的全身發(fā)冷、盜汗、指顫以及頭痛、頭暈、胸痛等癥狀與注射“利巴韋林”有無因果關系？第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四利巴韋林說明書：1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎。[適應癥]2、稀釋成每1ml含1mg的溶液靜脈緩慢滴注（涉及溶媒的量）。[用法用量]3、成人一次0.5g，一日2次。[用法用量]4、較少見的不良反應有疲倦、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、嘔吐等。[不良反應]5、本品不宜用于未經(jīng)實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。[注意事項]第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四分析：本案用藥三個爭議點：1.是否對癥下藥？無證據(jù)說明病人是合胞病毒感染引起的下呼吸道感染（涉及診斷）。2.單劑量是否過大？超量一倍。3.用法是否正確？濃度1mg/1ml，4mg/1ml。

第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四二、藥物應用方法不當引起的不良反應：例2：患者女孩，10歲，43公斤?？人砸恢?，近日加重，去某醫(yī)院就診，無發(fā)熱，無吐瀉。

體檢：神清，精神可，咽紅。心（-），兩肺呼吸音稍粗，腹平軟，神經(jīng)系統(tǒng)（-）。WBC：6.8×109，N：50.6%。

治療應家長要求使用頭孢拉定（泛捷復）頭孢拉定針0.5克6瓶10%Glu250mliv×2天繼后應用?？虅诳诜?。

用藥后：

患兒主訴腰酸、下肢乏力。

復診：

尿常規(guī)：蛋白（+），白細胞++

家長訴訟：醫(yī)方用藥超量引起腎損，要求賠償。后醫(yī)院賠付20萬，并承諾保證腎臟正常至成年。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四分析：

頭孢拉定說明書：用法用量：小兒按體重一次12.5~25mg/kg，每6小時1次。

該患兒一次最大劑量1.075g，一日最大用量4.3g。

現(xiàn)用3g一次。一日總量不超過，但一次用藥量是單劑量的3倍。（誤區(qū)：療效不達，就加大劑量）第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四二、藥物應用方法不當引起的不良反應：例3：患者：血栓性痔在某醫(yī)院外科行“混合痔手術Lp5、7外剝內(nèi)扎法”術。肛門局部麻醉（麻醉用藥：0.75%布比卡因0.5mg、亞甲藍2ml、2%利多卡因0.1g）術后予對癥處理，囑門診換藥。

一周后，時有果醬樣便，(腸鏡檢查--)，三周后,再次就診，訴術后排便次數(shù)增多，(此后2-3月內(nèi),肛腸壓力檢測，肛腸超聲，肌電圖等,最后報告:肛門括約肌神經(jīng)源性肌電損害

第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四爭議患方認為1、醫(yī)方在手術前未將手術可能存在的風險告知患者2、醫(yī)方在手術過程中未對手術及麻醉過程予以記錄；麻醉使用亞甲藍違反了醫(yī)療規(guī)范。醫(yī)方認為肛門皮下注射亞甲藍麻醉，是肛門部手術長效止痛的方法，已廣泛應用于肛腸科臨床。第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四如何看待此問題？痔瘡手術，本身有引起肛門組織感覺障礙的臨床發(fā)生率。

手術后遺癥

手術失誤？

用藥不當？第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四根據(jù)亞甲藍藥品說明書【適應癥】（化學藥的解毒藥）【用法用量】靜脈注射，………..【注意事項】本品不能皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，前者引起壞死，后者引起癱瘓。（可引起末梢神經(jīng)損傷）………..

結論：醫(yī)方局部注射亞甲藍違反上述規(guī)定，不能排除與患者術后肛門感覺障礙有因果關系。醫(yī)院賠付18萬！第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期四三、如何提高臨床用藥的安全：1.保存臨床經(jīng)常使用藥物的說明書，每次又新的藥物