骨科手術與麻醉

關于骨科手術與麻醉第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月一、風險防范要點

·慎于術前

·嚴于術中

·善于術后

第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、失血（一）評估

1.骨折部位單側閉合損傷失血量

·骨盆骨折1500~2000ml

·髂骨骨折500~1000ml

·股骨骨折800~1200ml

·脛骨骨折350~500ml

·肱骨骨折200~500ml

·尺橈骨折300ml

·單根肋骨骨折100~150ml

第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.X片估計失血量

一側肋膈角消失500ml

一側上界達肺門水平500~1000ml

一側胸腔頂部1500~2000ml

第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月3.實驗室檢查

Hb↓、HCT↓4%

出血約500ml

第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月4.臨床判斷

·BP、HR、神意、尿量改變

·病例類型失血量

全髖置換術失血量為500~3000ml

骨盆切除、脊柱大手術和骨移值術失血量

為7000~10000ml

第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月5.術中監(jiān)測

·手術野出血

·吸引瓶出血量

·紗布稱重

·CVP

第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月6.術后監(jiān)測早期發(fā)現(xiàn)引流袋出血量，可供再次手術的參考

·術后1h＞10ml/kg

·任何1h＞500ml

·2h內達400ml

第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）對策

1.及早建立快速通暢的靜脈通路

·開放2條靜脈通路

·采用大口徑的留置針（16G或14G）

20G流量50~60ml/min

18G流量98~100ml/min

16G流量200~210ml/min

14G流量340~360ml/min

第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2.液體復蘇

（1）晶體液

·在血管內半衰期為20~30min

·擴容效果不如膠體液

·乳酸林格液目前常用，用量最大

·成人1~3L，小兒20ml/kg·次

第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）膠體液

·是大分子重量物質、產生的滲透壓使溶液主要保存在血管內

·在血管內半衰期為3~6h

·主要適用于

血管容量嚴重不足者

麻醉期增加血容量

嚴重低蛋白血癥或大量蛋白丟失者

第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月3.輸血時機

·開始輸血點Hb為60~70g/L（Hcf0.18~0.21）

·圍術期Hb的危險水平為40g/L（Hcf0.12）

第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月三、骨粘合劑并發(fā)癥

又稱骨水泥反應綜合征，是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱。

骨粘合劑為一種高分子聚合物，包括粉劑和液態(tài)單體，臨用時將兩者混合成團狀，置入髓腔，自凝成固體而起作用?；旌线^程產熱高達80~90度。第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月骨水泥單體毒性問題可滲透入血，高濃度不僅具有心肌抑制毒副作用，而且可破壞血液中的粒細胞、單核細胞等，使之釋放蛋白水解酶，發(fā)生細胞和組織溶解骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放，血小板的活性增加，容易形成血栓給動物注射單體，可出現(xiàn)周圍血管擴張，低血壓和心動過速，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫和出血第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關系骨粘合劑填入骨髓腔后，髓腔內壓急劇上升，可導致空氣、脂肪、骨髓顆粒等物質被擠入靜脈而抵達肺循環(huán)，可造成肺栓塞采取降低髓腔壓力措施，如徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月術中骨水泥反應綜合征的處理

預防性使用升壓藥，補充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血壓病人應用骨粘合劑，更易出現(xiàn)低血壓植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍或H1、H2受體拮抗劑等，可有效防治心血管反應第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月四、止血帶風險止血帶下行四肢手術時，視野清楚，并能減少組織損傷及出血?，F(xiàn)多采用氣囊止血帶，止血帶應具有一定的寬度。控制壓力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血帶應用1h、下肢應用1.5h后應放松10min，以免組織缺血時間過長。第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月可能發(fā)生的并發(fā)癥止血帶麻痹：①壓力過大造成神經(jīng)干擠壓傷②壓力過低，使神經(jīng)干內靜脈血瘀滯及出血浸潤③止血帶時間過長一過性血壓下降：多發(fā)生在松止血帶后。循環(huán)停止時組織因缺氧產生血管擴張性物質，松止血帶后，患肢毛細血管床反應性擴張，血液流入患肢引起血壓下降。如之前病人已有血容量不足，則更易發(fā)生。預防:在放松止血帶之前，適當加速輸血補液的速度，兩個肢體同時使用止血帶時，不可同時放松第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項止血帶的部位：上肢置于上臂上1/3處，下肢置于大腿上1/3。氣囊之下的襯墊要平整，無皺褶，避免表皮壓傷氣囊止血帶充氣前，應抬高患肢并使用驅血帶，驅血須徹底?；贾珢盒阅[瘤及感染性病變，可僅抬高患肢數(shù)分鐘后充氣，禁忌用驅血帶。心功能不良者，抬高患肢和驅血均應慎重，因靜脈回流突然增加可導致心衰第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT）

是指血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈障礙性疾病。好發(fā)部位

下肢深靜脈，常見于骨科大手術后，可分為下肢近端和遠端DVT，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。

下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT的發(fā)生率深靜脈血栓形成是西方國家骨科和大手術病人、腫瘤和其他慢性疾病病人的主要合并癥，被稱為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。國外的調查顯示，大手術后深靜脈血栓發(fā)生率27%~50%。腹部14%~33%，胸部26%~65%，前列腺手術21%~51%，骨科尤其是髖關節(jié)和骨科下肢手術8%~54%。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月在國外對手術病人，特別是大手術以及高危病人防止圍

術期深靜脈血栓形成給予高度重視，采取了各種預防措施。

北京大學第一附屬醫(yī)院（2003年）：233例大手術病人，術后檢查深靜脈血栓的發(fā)生率為47.64%，其中3例形成近端深靜脈血栓。普通外科發(fā)病率9.29%，胸外科54.77%，神經(jīng)外科53.85%。39例使用低分子肝素預防深靜脈血栓形成的病人（主要為骨科大手術病人），發(fā)生率仍為43.59%。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年北京大學人民醫(yī)院骨科觀察了95例人工髖關節(jié)、膝關節(jié)置換術患者，平均年齡60±8.2歲，術前和術后7～10天采用彩色多普勒檢查，結果顯示術后45例出現(xiàn)深靜脈血栓，深靜脈血栓形成發(fā)生率47.4%，其中無癥狀者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使術后DTV形成的風險增加。第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術期深靜脈血栓形成的病因及危險因素靜脈血栓的形成不同于動脈血栓，局部血流淤滯在靜脈血栓形成中起重要作用，血管損傷多為誘因。1856年法國病理生理學家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成的危險因素

年齡大于40歲、妊娠、產后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合癥、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴重感染等都是深靜脈血栓形成的危險因素。長時間的大手術，尤其是開胸，開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術容易出現(xiàn)術期深靜脈血栓。第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成的預防深靜脈血栓一旦形成，往往造成嚴重后果，因此防重于治。對于深靜脈血栓形成的預防，可以采用物理的方法，藥物防治的方法或兩種方法的結合。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月基本預防手術操作精巧、精細，避免損傷靜脈內膜規(guī)范使用止血帶術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月物理（機械）方法讓病人盡早活動下肢，如果病人不能夠主動活動下肢時，應該抬高下肢，對下肢進行定期的被動活動間歇充氣壓力泵：夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產生45、30和20mmHg的壓力，使下肢血流速度增加，防止下肢深靜脈血栓形成第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物方法肝素:與抗凝血酶結合后，使抗凝血酶的活性增強，從而阻斷凝血級聯(lián)反應。肝素還可以防止血小板黏附和積聚,增加組織纖溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纖溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素:系從普通肝素經(jīng)各種化學或酶學方法解聚制備得到，一般只須一天皮下注射一次華法林：華法林結構上類似維生素K1，能夠拮抗維生素K1的作用對抗凝藥物的反應，個體間差異較大，如果用量不夠，仍會有相當比例的病人術后出現(xiàn)深靜脈血栓形成。使用量過大，會引起術后出血的副作用。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓與麻醉研究表明：椎管內麻醉較全麻能降低DVT的發(fā)生可能機制：

1.交感神經(jīng)阻滯，使阻滯平面以下血管擴張，下肢動靜脈排空率增加，血流量及血流速度增加，對血栓形成有抑制作用。

2.降低血液粘滯性，紅細胞變形增加。

3.對纖溶的抑制和凝血因子激活明顯低于全麻，降低了血液高凝狀態(tài)。

4.全麻的顯著應激和兒茶酚胺增加，促進血小板聚積，加速血液凝固。第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月六、體位風險

·手術區(qū)域在心臟平面以上時，可能出現(xiàn)空氣栓塞

·骨突起處受壓，可引起缺血壞死

·側臥位時，需在上胸部放置腋墊緩解對腋動靜脈壓迫，

固定架必須放好，以免影響股靜脈回流

第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月