高尿酸血癥與痛風(fēng)PPT

關(guān)于高尿酸血癥與痛風(fēng)PPT第1頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期·803-805；邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等.《痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展》.疾病控制雜志,2004,8(2):152-154.我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升目前中國高尿酸血癥患者達(dá)1.2億，痛風(fēng)患者約1700萬！高尿酸血癥發(fā)病率痛風(fēng)發(fā)病率中國高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率第2頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥的發(fā)病率與飲食和地域相關(guān)1.國外醫(yī)學(xué)心血管疾病分析，2001，28:9～112.疾病控制雜志，2003，7（4）:305～3083.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6（7）:401～4034、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)2011地47卷第6期5、中國慢性病預(yù)防與控制2012年底20卷第6期高尿酸血癥發(fā)病率（%）我國沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的高尿酸血癥的患病率更高，說明了飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)與HUA有密切關(guān)系第3頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸的四大危害沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰腺B細(xì)胞關(guān)節(jié)變形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病/代謝綜合征第4頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)6339例（男2026，女4313）健康體檢人群觀察顯示：血尿酸水平不僅與胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）存在顯著相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.16，P<0.0001），同時(shí)隨血尿酸升高，代謝綜合征發(fā)生率也增加HUA加重胰島素抵抗ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044第5頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪病例數(shù)：2951例時(shí)間：6-7年隨訪結(jié)果：基線血尿酸水平>398μmol/L者比<280μmol/L者的遠(yuǎn)期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)增加78%。血尿酸水平過高與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病增高相關(guān)AmJCardiol,2002,89:12-17.第6頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月HUA對(duì)代謝病危害的相關(guān)機(jī)理（IR）尿酸全身性影響直接細(xì)胞影響脂肪細(xì)胞氧分壓↑促炎反應(yīng)脂聯(lián)素↓↓NO介導(dǎo)血管收縮↓骨骼肌血糖吸收受損胰島素抵抗（IR）尿酸可能通過兩種途徑對(duì)胰島素抵抗產(chǎn)生影響：一是減少NO介導(dǎo)的血管收縮從而使血糖吸收受損，二是直接升高氧分壓造成促炎反應(yīng)導(dǎo)致胰島素抵抗EndocrineReviews.2009;30(1):96-116第7頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月尿酸水平越高，發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)越大涉及2280例健康男性，持續(xù)21年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SUA≥416μmol/L人群,發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)與SUA<297μmol/L人群相比，增加63%。Hypertension.2006;48:1031-1036NEnglJMed.2008October23;359(17):1811–1821.第8頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月HUA是全病因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANESI，1971-1975）和隨訪研究(1976-1992)的患者進(jìn)行交叉對(duì)照分析(共5926例，年齡25-74歲)顯示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心臟病死亡率：男性增加9%女性增加26%美國第三次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHANESIII）：血尿酸>6mg/dL是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸>7mg/dL是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素JAMA.2000;283(18):2404-2410

;CardiolToday,1999,2:15第9頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月*MultifariousArticlesHUA糖尿病

一項(xiàng)持續(xù)10年針對(duì)4536例患者的研究發(fā)現(xiàn),25%的糖尿病與高尿酸有關(guān)。代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時(shí)具有一個(gè)以上代謝綜合征因素,支持將HUA納入代謝綜合征

(P＜0.05)。高血壓Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比為1.17(P=0.02)。腎臟損害HUA明顯增加終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL時(shí),終末腎病發(fā)生危險(xiǎn):男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。腦卒中HUA是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并加重患者預(yù)后不良。冠心病HUA是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并加重冠心病不良預(yù)后。心肌梗死HUA是心梗的風(fēng)險(xiǎn)因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.87(P<0.05)。HUA與多個(gè)靶器官的損害密切相關(guān)第10頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄高尿酸血癥和痛風(fēng)流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥和痛風(fēng)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥和痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物第11頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性血尿酸濃度>420umol／L

女性血尿酸濃度>360umol／L這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第12頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月

尿酸的代謝過程體內(nèi)尿酸的來源：外源性：20%食物中的核苷酸的分解內(nèi)源性：80%內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生HUA的分型診斷第13頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月14

分型診斷：HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型（二）尿酸生成過多型（三）混合型（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。

臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。HUA的分型診斷高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第14頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下12條中的6條>1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅MTPJ1腫脹或疼痛單側(cè)MTPJ1發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥（HUA）X線上有不對(duì)稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金標(biāo)準(zhǔn)(確診項(xiàng)）

第15頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。第16頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月中國GOUT指南關(guān)于痛風(fēng)診斷急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷：目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。同時(shí),應(yīng)與蜂窩織炎、丹毒、感染化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等相鑒別。間歇期痛風(fēng)的診斷：有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風(fēng)的診斷：皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。

2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413第18頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄高尿酸血癥和痛風(fēng)流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥和痛風(fēng)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥和痛風(fēng)（GOUT）的治療中外痛風(fēng)指南的控制目標(biāo)合理選擇降尿酸藥物第19頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療高尿酸血癥對(duì)人體各個(gè)靶器官造成損害高尿酸血癥導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作高尿酸血癥應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療第20頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月HUA的誘發(fā)因素易發(fā)人群：高齡、男性、肥胖、痛風(fēng)家族史、經(jīng)濟(jì)狀況好飲食因素：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的 肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖 尿病伴發(fā)藥物因素：如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑， 環(huán)孢素-A、麥考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等第21頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥的治療建議改善生活方式2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于痛風(fēng)防治建議中，強(qiáng)調(diào)生活方式改變是治療HUA的核心，包括健康飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于痛風(fēng)防治建議中強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分。HUA患者慎用使血尿酸升高的藥物利尿劑（噻嗪類、髓袢類）、煙酸、環(huán)胞菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、糖皮質(zhì)激素、尼古丁等。應(yīng)用降低血尿酸的藥物無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)第22頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥的治療（一）一般治療1.生活方式指導(dǎo)生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第23頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月1健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，建議見表2。2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。3堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第24頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第25頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第26頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時(shí)開始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強(qiáng)調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看痛風(fēng)（GOUT）治療發(fā)展第27頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案非藥物治療+藥物治療第28頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目的英國痛風(fēng)治療指南2007中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011第29頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月合理飲水與堿化尿液國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南均強(qiáng)調(diào)了痛風(fēng)患者合理飲水的必要性。強(qiáng)調(diào)：每日飲水應(yīng)在2000ml以上，以保持尿量。同時(shí)，將尿pH維持在6.2--6.9范圍最為適宜。堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出。英國痛風(fēng)治療指南2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第30頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于痛風(fēng)急性期降尿酸藥物的應(yīng)用迄今為止，國內(nèi)外絕大多數(shù)痛風(fēng)治療指南均指出：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作緩解至少2周后，方可開始。原因是如果急性痛風(fēng)發(fā)作期采用降尿酸治療，可能會(huì)加重痛風(fēng)的癥狀。若在發(fā)作前使用降尿酸藥物的可以繼續(xù)用藥但是，美國ACR痛風(fēng)指南2012首次提出：在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，則可以開始降尿酸治療。即：在有效抗炎藥物保護(hù)下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)有待于在以后的臨床實(shí)踐中加以驗(yàn)證。英國痛風(fēng)治療指南2007,中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第31頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)急性期治療用藥原則：及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式：秋水仙堿（colchicine）：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。若消化道對(duì)秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時(shí)總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點(diǎn)滴或40~80μ肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。用藥原則：24小時(shí)內(nèi)開始藥物治療用藥方式：秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時(shí)后給藥0.6mg；12小時(shí)后繼續(xù)給藥預(yù)防復(fù)發(fā)直至癥狀完全消失（12小時(shí)內(nèi)最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內(nèi)已使用過則不可再次使用秋水仙堿，應(yīng)使用NSAIDs或者糖皮質(zhì)激素。NSAIDs：足量用藥，直到癥狀消失。糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松每天0.5mg/kg，處方期間足量使用5-10天；或足量2-5天后減量使用7-10天；大關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)可注射用藥，注射劑量依據(jù)發(fā)作關(guān)節(jié)大小調(diào)整。原發(fā)性痛風(fēng)指南ACR指南第32頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第33頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)緩解期和慢性痛風(fēng)的治療改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制體重、飲食控制及減少飲酒（尤其是啤酒）是治療核心部分重視并積極治療合并的疾病和發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、謝綜合征、2型糖尿病和慢性腎功能不全，并作為痛風(fēng)處理的重要部分避免長期應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物EULAR2006對(duì)痛風(fēng)治療的12項(xiàng)建議美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446第34頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月Gout/HUA需長期用藥

美國ACR痛風(fēng)治療指南2012對(duì)于有以下癥狀或條件之一的，建議長期用藥：預(yù)防持續(xù)的痛風(fēng)發(fā)作/癥狀（體檢時(shí)有≥1個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)）持續(xù)的定期尿酸濃度和降尿酸治療副作用監(jiān)測(cè)。在明顯的痛風(fēng)石和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎得到緩解后，仍需要持續(xù)所有管理治療第35頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能不全者的降尿酸治療美國ACR痛風(fēng)治療指南2012指出：對(duì)于痛風(fēng)合并腎功能不全患者的評(píng)估，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更為重要。對(duì)于2-5級(jí)CKD或者終末期腎病患者，或者既往有痛風(fēng)發(fā)作史，且目前有高尿酸血癥的患者，必須降尿酸治療。美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第36頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄高尿酸血癥和痛風(fēng)流行病學(xué)及其危害高尿酸血癥和痛風(fēng)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)高尿酸血癥和痛風(fēng)（GOUT）的治療合理選擇降尿酸藥物中外痛風(fēng)指南的控制目標(biāo)第37頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月降尿酸治療，藥物干預(yù)必不可少實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2004;3:337-338人體的血尿酸來自于二個(gè)渠道，80%由體內(nèi)生成，只有20%來自飲食研究顯示即便是再嚴(yán)格的飲食控制也只能降低血尿酸70-90umol/L第38頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月降尿酸藥物作用機(jī)制比較第39頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月常見降尿酸藥物對(duì)比藥物名稱用法用量血尿酸達(dá)標(biāo)周期不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用別嘌呤醇（別嘌呤片）常用劑量200-300mg/天，通常一日3次7天以上剝脫性皮炎，肝功能異常，胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少與6巰基嘌呤合用，會(huì)明顯增加毒性苯溴馬?。⒓永?）50mg/次，每日一次或遵醫(yī)囑3-7天胃腸道反應(yīng)，極個(gè)別情況下有蕁麻疹作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱，與降壓、降脂和降糖藥合用沒有相互影響說明：目前臨床上使用的降尿酸藥物只有苯溴馬隆和別嘌醇兩種，丙磺舒等由于副作用過大已停用第40頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月促排藥是降尿酸首選90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，與抑制尿酸生成藥別嘌醇相比，促尿酸排泄藥苯溴馬?。⒓永?)

適用于更廣泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸第41頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月降尿酸藥物的不良反應(yīng)中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011別嘌醇不良反應(yīng)包括:胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5％患者不能耐受。偶有嚴(yán)重的超敏反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為高熱、嗜酸細(xì)胞增高，毒性上皮壞死及剝脫性皮炎、進(jìn)行性肝腎功能衰竭，甚至死亡。苯溴馬隆不良反應(yīng)較少，包括:胃腸道癥狀(如腹瀉)、皮疹、腎絞痛、粒細(xì)胞減少等，罕見嚴(yán)重的肝毒性作用。2011年中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011,6,16（6）：410-413第42頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月別嘌呤醇劑量和藥物遺傳學(xué)起始劑量<100mg/d，在≧CKD4期患者<50mg/d（B級(jí)）逐漸增量/2-5周，增到最適合劑量以達(dá)到靶標(biāo)（C級(jí)）在充分的病人教育和監(jiān)測(cè)藥物毒副作用情況下，劑量可能達(dá)到>300mg/d（甚至腎衰竭）（B級(jí)）在啟動(dòng)治療前，應(yīng)檢測(cè)HLA-B*5801，特別是嚴(yán)重別嘌呤醇高反應(yīng)的人群（例如CKD3期以上的韓裔人，漢族人和泰國人，A級(jí)）美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第43頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月別嘌呤醇高反應(yīng)綜合征（AHS）包括重癥多形性紅斑、中毒性表皮壞死，系統(tǒng)性疾病（如嗜酸粒細(xì)胞增多癥、血管炎、皮疹和綜末器官疾?。└甙l(fā)病率（在美國1:1000），高死亡率20-25%噻嗪類藥物應(yīng)用和腎衰竭是AHS的危險(xiǎn)因素?fù)?jù)Ccr調(diào)整別嘌呤醇的維持劑量以減少其風(fēng)險(xiǎn)，這是沒有證據(jù)支持的策略（C級(jí)）美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第44頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月別嘌醇在亞裔人群易發(fā)嚴(yán)重藥疹

美國ACR痛風(fēng)治療指南2012別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相關(guān)性由于亞裔人群中該基因的陽性率較高，分別為：中國漢族人（6-8%）以及泰國裔（6-8%）和韓國裔（12%）等，而白人僅為2%，因此，我國使用別嘌醇發(fā)生剝脫性皮炎等嚴(yán)重過敏性藥疹危險(xiǎn)性增高(美國別嘌醇超敏綜合征AHS發(fā)生率大約1/1000)ACR建議：亞裔人群在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè)（2008年我國臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)開始實(shí)施）美國ACR痛風(fēng)治療指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第45頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月苯溴馬隆適用于腎功能不全患者

EULAR2006對(duì)痛風(fēng)治療的12項(xiàng)建議苯溴馬隆適用于輕中度腎功能不全的患者，但有引起肝毒性的輕度危險(xiǎn)性。（注：文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為1/17000）BSR(英國風(fēng)濕病協(xié)會(huì))關(guān)于痛風(fēng)治療的指南2007苯溴馬?。?0-200mg/d）適用于輕中度腎功能不全的患者中國原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南2011苯溴馬隆適用于肌酐清除率CCr>20ml/min的輕中度腎功能不全患者

第46頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月47尿酸酶（uricase）

尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國尚未上市。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí)(2013)第47頁，課件共56頁，創(chuàng)作于2023年2月48.

如果單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。即XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時(shí)，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸