臨床帶教風(fēng)險與安全管理

墊江縣人民醫(yī)院科教科

夏紅

2016年5月25日臨床帶教風(fēng)險與安全管理目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

主要內(nèi)容

臨床帶教風(fēng)險

我院帶教存在的問題國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀

帶教中的風(fēng)險管理對策目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點一、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀

（一）現(xiàn)代醫(yī)院模式

現(xiàn)代醫(yī)院是一個由多學(xué)科、多專業(yè)組成，服務(wù)對象多元化、服務(wù)過程多樣化、服務(wù)內(nèi)容個性化的高技術(shù)、高風(fēng)險、高情感的機構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理的核心。

目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（二）特殊行業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是關(guān)系到人民群眾生命健康的特殊行業(yè),健康是人類追求的永恒目標(biāo)，防范醫(yī)療風(fēng)險是提高醫(yī)療質(zhì)量,構(gòu)建和諧社會和和諧醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容。國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（二）特殊行業(yè)1.廣大民眾：健康意識增強2.患者：要求高，維權(quán)意識增強，醫(yī)療糾紛增多。3.醫(yī)學(xué)人才：流失大醫(yī)學(xué)院校：生源下滑，降分錄取，高分學(xué)生少。住院醫(yī)生：全面規(guī)培，職業(yè)生涯漫長，望而卻步。高精尖人才：收入差、地位低，流失國外。社會不尊重：傷醫(yī)事件頻發(fā)發(fā)生，醫(yī)生群體心寒意冷。一、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

回顧近幾年的血淚史

目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點2016年5月，醫(yī)護日歷滿是傷

2016年5月，一起起觸目驚心的傷醫(yī)事件>>>

5月18日中午，湖南邵陽一患者家屬借口醫(yī)生救治不積極，辱罵并毆打正在接診的王俊醫(yī)生，致其死亡。>>>

5月10日上午，江西省人民醫(yī)院呼吸科主任肖祖克在病房與患者家屬溝通，并宣布患者搶救無效死亡后，遭到7名男家屬的圍毆致嚴(yán)重受傷。>>>

5月10日凌晨，手指受傷的患者到石柱縣中醫(yī)院外科治療，在準(zhǔn)備做清創(chuàng)縫合時候，和醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)，患者持刀將汪醫(yī)生背部、面部多處刺傷。>>>

5月5日傍晚，廣東省人民醫(yī)院口腔科陳仲偉主任在家屬樓被一名患者尾隨砍成重傷，搶救無效后死亡。目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點2016年5月，醫(yī)護日歷滿是傷

目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（三）醫(yī)學(xué)界的思考：

面對這些傷醫(yī)事件頻繁發(fā)生，作為特殊行業(yè)內(nèi)的我們不得不思考：如何發(fā)展醫(yī)學(xué)事業(yè)？如何規(guī)范帶教醫(yī)學(xué)生？如何減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生？如何規(guī)避傷醫(yī)血淚史重演？一、國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點我們期望可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療環(huán)境氛圍能力

和諧就醫(yī)的醫(yī)患氛圍降低醫(yī)療風(fēng)險能力環(huán)境目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

社會呼吁：《請把尊嚴(yán)還給中國醫(yī)生》每一位醫(yī)生都有一顆懸壺濟世的心，一個白衣天使的夢，即使我們守護不了他們的夢，也至少至少不讓他們的翅膀染血！”“醫(yī)鬧掘的不止是醫(yī)生的墳?zāi)?，而是所有人的墳?zāi)埂薄暗赖聰牡尼t(yī)生有嗎？有!但不要因為媒體的放大就覺得普天下都是庸醫(yī)毒醫(yī)，庸醫(yī)毒醫(yī)造的孽不可能用所有醫(yī)生的鮮血來償還.....在這個兇險的行醫(yī)時代，讓我們行動起來，互相溫暖，給醫(yī)療圈一些正能量，不要讓后來者在從行醫(yī)路上望而卻步……

目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰——著名醫(yī)學(xué)教育家張孝騫目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

二、臨床帶教風(fēng)險

臨床教學(xué)是醫(yī)療工作的一部分，是院校教學(xué)的延續(xù)，也是培養(yǎng)衛(wèi)生人才的必經(jīng)之路。它是幫助學(xué)生把所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識與操作技能充分結(jié)合；并運用到以“病人為中心”的臨床實踐中，讓學(xué)生掌握必須的專業(yè)知識及實踐技能、端正工作態(tài)度，養(yǎng)成良好的醫(yī)療行為。是讓學(xué)生實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化的過程。目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

帶教老師必須做到

規(guī)范帶教

嚴(yán)格管理

盡心為大醫(yī)

用心為師表

問道成良醫(yī)

目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點自我保護意識淡薄忽視或侵犯患者的隱私權(quán)忽視患者的知情同意權(quán)

人力資源不足帶教意識不強

實習(xí)后期放松對學(xué)生的管理（一）臨床帶教老師存在的風(fēng)險性

風(fēng)險性二、臨床帶教風(fēng)險目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點案例1：

一年輕女性患者因陰道瘙癢，白帶增多前來就診，門診帶教老師帶領(lǐng)3名實習(xí)醫(yī)生進入檢查室（其中一名為男性學(xué)生），帶教老師完成患者的婦科檢查及陰道分泌物標(biāo)本的提取，并在檢查過程中向?qū)嵙?xí)醫(yī)師詳細講解女性外生殖道的結(jié)構(gòu)與特點。患者自覺在檢查過程中被學(xué)生參觀，尤其是被男實習(xí)醫(yī)生參觀自己的隱私部位更是讓年輕女患者無法接受，遂憤然向醫(yī)院投訴門診醫(yī)生及實習(xí)醫(yī)生。醫(yī)院調(diào)查后認為，門診醫(yī)生沒有征得患者同意即帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生觀摩婦科檢查，侵犯了患者的隱私權(quán)，門診醫(yī)生應(yīng)鄭重向患者道歉。忽視或侵犯病人隱私權(quán)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾

目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

帶教老師帶領(lǐng)研究生在門診行陰道鏡下宮頸活檢術(shù)，術(shù)前簽署同意書，但未標(biāo)注由實習(xí)研究生操作。實習(xí)研究生在老師指導(dǎo)下順利完成陰道鏡檢查及宮頸活檢，病人當(dāng)時未作反對表示。但宮頸活檢后3天，患者陰道流血不止，婦科檢查后醫(yī)生認為是活檢后宮頸出血，屬正常術(shù)后表現(xiàn)，予陰道填塞紗布即可?；颊邊s認為是實習(xí)生為自己做活檢，技術(shù)不好才導(dǎo)致自己流血過多的，將帶教老師及學(xué)生告上醫(yī)務(wù)處。案例2：忽視患者的知情同意權(quán)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點案例3：實習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下多次行常規(guī)婦科門診檢查操作，某日一名30歲左右女性因陰道瘙癢就診，帶教老師就讓實習(xí)醫(yī)師獨立詢問病史后建議患者做陰道分泌物涂片檢查，患者無異議，但在檢查過程中患者不斷說陰道疼痛，實習(xí)醫(yī)師仍用大號窺陰器進行檢查?；颊邫z查完后才說自己未結(jié)婚，無性生活史，帶教老師立即再次檢查患者，發(fā)現(xiàn)患者處女膜已部分撕裂?；颊哒J為帶教老師及實習(xí)醫(yī)師不負責(zé)任的行為，導(dǎo)致自己處女膜破裂，身心受到巨大打擊，向醫(yī)院提示賠償要求，醫(yī)院承認錯誤，予以賠償。

人力資源不足，帶教意識不強導(dǎo)致醫(yī)患矛盾目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點法制觀念淡薄，不尊重病人的權(quán)利

職業(yè)素養(yǎng)欠佳，缺乏工作主動性

缺乏與病人溝通交流的技巧

擅自單獨進行治療性操作

承受挫折能力差

（二）學(xué)生實習(xí)階段存在的風(fēng)險性風(fēng)險性目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（二）學(xué)生實習(xí)階段存在的風(fēng)險性1.法制觀念淡薄，不尊重病人的權(quán)利

目前我國大多數(shù)高校學(xué)生還沒開展有效的法律知識教育課程，存在普遍法律意識淡薄的現(xiàn)象。案例1：虐嬰門事件

目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（二）學(xué)生實習(xí)階段存在的風(fēng)險性

2.職業(yè)素養(yǎng)欠佳，缺乏工作主動性實習(xí)階段的學(xué)生暫缺乏良好的職業(yè)素質(zhì)，缺乏愛崗敬業(yè)的情操，缺乏工作的積極性，這樣在臨床工作中存在一定的隱患。3.缺乏與病人溝通交流的技巧學(xué)生社會經(jīng)驗不足，服務(wù)意識差，與患者溝通不及時或采用方法不當(dāng)，告知不得體，易引發(fā)醫(yī)療糾紛。4.擅自單獨進行治療性操作實習(xí)中后期，部分學(xué)生以為自己即將走上工作崗位，技術(shù)操作熟練，自己有能力單獨進行治療性操作。5.承受挫折能力差

由于部分病人不能正確理解帶教，一旦學(xué)生為其操作失誤,立即產(chǎn)生不滿、抵觸、抱怨,甚至謾罵學(xué)生,極大的挫傷了學(xué)生的工作積極性。個別學(xué)生不能很好地應(yīng)對,帶著負性情緒上班。目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點案例1：患者因反復(fù)盆腔包塊行剖腹探查術(shù)，術(shù)后留置腹腔引流管及尿管各一根，在行尿常規(guī)檢查中，實習(xí)生未認真查對管道，直接將腹腔引流管內(nèi)的液體當(dāng)作尿液采集送檢至檢驗科。第二天主管醫(yī)生查看檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)紅、白細胞均積聚增高，詢問患者后，方知實習(xí)生將腹腔引流液當(dāng)作尿液采集送檢。

案例2：患者XX在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)開始后，巡回護士連接了光源機，并開啟了光源。因器械護士協(xié)助醫(yī)生進行腹腔穿刺，未注意實習(xí)醫(yī)生將冷光源放置于患者胸腹部，導(dǎo)致患者左側(cè)肋緣兩處灼傷，一處約0.3*0.3cm,一處約0.8*0.8cm。發(fā)生在我們身邊實習(xí)生

目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（一）帶教老師方面存在的問題（二）實習(xí)學(xué)生方面（三）教學(xué)管理方面

、三、我院帶教工作中存在的問題目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點1.帶教不規(guī)范教學(xué)查房不規(guī)范、重點不突出；對學(xué)生在詢問病史、匯報病情中存在的不足未及時提出體格檢查簡單，學(xué)生親自操作較少，對一些錯誤的方法未及時糾正；新的診療方面介紹不夠；對學(xué)生臨床思維分析的培養(yǎng)欠缺；

（一）帶教老師方面目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點2.帶教方法單一

典型病歷資源不能共享

各自為陣，相互間缺乏溝通，如一帶教老師所主管的患者有典型的癥狀、體征或典型的病例而沒有讓其他實習(xí)同學(xué)來一起學(xué)習(xí)、體驗，導(dǎo)致典型病歷資源不能共享。

學(xué)生實踐機會少

由于醫(yī)患關(guān)系緊張而導(dǎo)致帶教老師讓學(xué)生操作的機會越來越少；如有的學(xué)生實習(xí)結(jié)束，也沒操作過腹腔穿刺、胸腔穿刺等基本操作。（一）帶教老師方面

目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點3、缺乏責(zé)任心出勤方面：對學(xué)生在科室實習(xí)期間是否到崗、按時上下班管理不夠。個別科室無排班本或排班本形同虛設(shè)，不真實，存在嚴(yán)重的安全隱患。

學(xué)習(xí)方面：在組織小講座、操作技能培訓(xùn)對學(xué)生接受的效果未進行評估。在查房中未及時提出學(xué)生存在的問題。實習(xí)評定方面：臨床實習(xí)生實習(xí)結(jié)束參加評議的帶教老師較少，帶教老師對學(xué)生的評語較為簡單等。（好差無區(qū)別，全是滿勤，甚至是學(xué)生自己寫評語等）（一）帶教老師方面目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點1.紀(jì)律渙散，慎獨精神差2.工作缺乏主動性3.學(xué)習(xí)缺乏自覺性4.基礎(chǔ)知識薄弱5.重操作，輕文書書寫（二）實習(xí)學(xué)生方面存在的問題目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點1、紀(jì)律問題：紀(jì)律是從事實習(xí)和工作最基本的要求。同學(xué)們剛進入臨床時遵守紀(jì)律，準(zhǔn)時上、下班，可部分同學(xué)到了實習(xí)后期，早上遲到的有，早退的更有，特別是下午，同學(xué)們有多種理由，一是要專升本；二是要考研；三是要找工作等等。

2、工作缺乏主動性：

多數(shù)同學(xué)實習(xí)期間缺乏主動性，表現(xiàn)在：收新病人時，不主動去詢問病史，查體等。帶教老師查房前，很少有學(xué)生關(guān)注查房前的準(zhǔn)備工作，或查看患者的相關(guān)檢查報告等。不主動學(xué)習(xí)其它帶教老師較為典型的病例。周末、夜間除參與自己的帶教老師值班外，其余周末及夜間基本上不到病房。（二）實習(xí)學(xué)生方面存在的問題目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點3.學(xué)習(xí)自覺性差

部份同學(xué)不喜歡看書學(xué)習(xí)，或者學(xué)習(xí)時精力不集中。很少有同學(xué)在查房時帶著筆記本記錄。在實習(xí)期間，針對所在科室遇到的病種，再將理論與患者病情結(jié)合起來，很容易記憶，也會為今后的工作積累一些經(jīng)驗。4.基礎(chǔ)知識較差

同學(xué)們基礎(chǔ)理論知識相對較差，藥理知識缺乏，用藥適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，如：第一、二心音是怎樣產(chǎn)生的？房顫有哪些特點？胸痛考慮哪些疾??？等……5.重操作輕文書書寫

部份同學(xué)對于做手術(shù)、操作的積極性很高，而不重視病歷書寫。部分實習(xí)同學(xué)書寫病歷不認真，病歷記錄缺陷，如病史詢問不詳，檢查和觀察患者不認真、不及時，造成漏診誤診。（二）實習(xí)學(xué)生方面存在的問題目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（三）管理方面存在的問題1.醫(yī)院對實習(xí)同學(xué)的管理存在一些薄弱環(huán)節(jié)2.到科室征求帶習(xí)老師及實習(xí)同學(xué)的意見較少3.對帶習(xí)老師和實習(xí)同學(xué)缺乏一定的監(jiān)管機制4.學(xué)校老師到醫(yī)院來關(guān)心實習(xí)同學(xué)相對較少目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點四、帶教中的風(fēng)險管理對策（一）提高帶教老師的自身素質(zhì)（二）增強護理人員的法律意識（三）規(guī)范帶教行為（四）加強教育，提高學(xué)生抗風(fēng)險意識能力目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（一）提高帶教老師的自身素質(zhì)選擇帶教老師教學(xué)質(zhì)控組檢查帶教工作滿意調(diào)查四、帶教中的風(fēng)險管理對策目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（二）增強帶教老師的法律意識

加強帶教老師法律意識的培養(yǎng)提高教學(xué)管理人員法律意識及管理能力目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》：《侵權(quán)責(zé)任法》：2010.7.1《護士條例》：《中華人民共和國護士管理辦法》：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)法》：1999.5.1目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（三）規(guī)范帶教行為嚴(yán)格履行帶教職責(zé)建立良好醫(yī)患關(guān)系注意教學(xué)方式選擇目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（四）加強教育,提高學(xué)生抗風(fēng)險意識和能力崗前教育對學(xué)生進行職業(yè)道德教育

帶教中貫穿法律知識教育

培養(yǎng)學(xué)生抗風(fēng)險的能力目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點

（一)、選擇臨床經(jīng)驗豐富的人員承擔(dān)授課工作

承擔(dān)臨床課程的老師最好有較豐富的臨床經(jīng)驗，如，可以安排定期或不定期到相關(guān)的臨床科室工作一段時間，以便在上臨床課時有案例所講，學(xué)生聽起課來不枯燥，容易掌握相關(guān)專業(yè)知識。

我院臨床帶教老師應(yīng)具有本科及以上學(xué)歷或主治醫(yī)師及以上職稱；護理本科及以上學(xué)歷的實習(xí)生必須由本科及以上學(xué)歷或中級及以上職稱的教師帶教。目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點(二）加強對帶教老師的管理

一是建立教學(xué)獎懲制度。通過學(xué)生、醫(yī)院和學(xué)校三方評議，對帶教經(jīng)驗豐富，帶教工作認真負責(zé)的帶教老師給予獎勵并與職稱掛鉤；對表現(xiàn)較差的帶教老師停止帶教工作。（三）加強帶教師資的培訓(xùn)和準(zhǔn)入考核

通過多種方式對帶教老師進行培訓(xùn)，特別是低年資醫(yī)師必須通過講課查房等考核合格后才具備帶教資格，不斷提高帶教能力和水平。方式：相互交流、外請專家講課送出去培訓(xùn)、參加講課查房比賽活動等。目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點培訓(xùn)是關(guān)鍵目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十六點（四）加強實習(xí)同學(xué)的管理

（1）崗前培訓(xùn)

對剛到醫(yī)院的實習(xí)同學(xué)進行崗前培訓(xùn)3—5天，包括各項規(guī)章制度，診療常規(guī)，實習(xí)中的注意事項等培訓(xùn)。（2）學(xué)術(shù)講座