醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

十八項醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)鍵制度（初稿）一、首診負責制度首診科室是指患者來院就診第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負責制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕患者診治，做到熱情接待，詳細檢驗，認真書寫病歷，提出診療和處理意見，禁止在患者及家眷面前爭吵、推諉。（一）門診首診負責制度1．門診患者經(jīng)分診到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)詳細問詢病史，完成病歷統(tǒng)計和體格檢驗，精心診治。如經(jīng)檢驗后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。2．如碰到診療有困難或包括多學科患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷統(tǒng)計和體格檢驗。及時請上級醫(yī)師指導，必要時邀請他科會診。3．首診醫(yī)師邀請他科會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)及時會診，做好病歷統(tǒng)計，幫助首診醫(yī)師進行診治。4．病情包括到兩個科室以上患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”標準依照患者主要病情收住，如有爭議則由雙方上級醫(yī)師約定，在確定接收科室前，由首診醫(yī)師對患者全方面負責。（二）急診首診負責制度1．患者經(jīng)分診到相關(guān)診室就診（危重患者按綠色通道制度執(zhí)行)，各科不得以任何理由推諉患者（尤其在對分診有疑義時）。護士分診時應(yīng)了解患者基本情況，對于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理（如吸氧、吸痰、監(jiān)護等）。2．首診醫(yī)師檢驗患者后，判斷確實為他科疾患，應(yīng)書寫病歷，做必要檢驗和處理，尤其對于危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時實施搶救方法，同時提請關(guān)于科室會診或診治。如患者轉(zhuǎn)科，應(yīng)與接收科室當面交接患者后方可離開。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴格執(zhí)行首診負責制。3．凡碰到不能明確診療或治療上有困難患者，首診醫(yī)師首先負擔診治責任，及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師應(yīng)親臨現(xiàn)場查看患者，提出處理意見，并及時統(tǒng)計病歷，必要時牽頭邀請關(guān)于科室會診。在未確定接收科室前，首診科室和首診醫(yī)師要對患者全方面負責。4．如不一樣科室醫(yī)師會診意見不一致時，應(yīng)分別請本科上級醫(yī)師或科主任會診。如仍不一致時，正常工作時間由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或指定，夜間或節(jié)假日由醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)，必要時請示分管院長。5．凡包括多科室危重患者，相關(guān)科室必須以患者為中心，協(xié)同搶救，不得私自離開，各科室所做對應(yīng)檢驗和處理應(yīng)及時統(tǒng)計。首診科室在搶救過程中起主要協(xié)調(diào)作用。6．確需轉(zhuǎn)院者，必須經(jīng)科主任同意后方可轉(zhuǎn)院。患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院前必須推行知情同意簽字手續(xù)。二、三級醫(yī)師查房制度1．建立三級醫(yī)師查房體系，實施（副）主任醫(yī)師（或科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2．（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師查房每七天最少1次；副主任醫(yī)師查房每七天最少2次；主治醫(yī)師查房每日最少1次；住院醫(yī)師對所管患者實施二十四小時負責制，實施早晚查房。3．對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情改變并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。4．對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)查看患者，急癥病人需立刻處置。主治醫(yī)師應(yīng)在二十四小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者診療、治療、處理提出指導意見。5．查房前要做好充分準備工作，如病歷、影像資料、各項關(guān)于檢驗匯報及所需要檢驗器材等。查房時，住院醫(yī)師匯報病歷摘要、現(xiàn)在病情、檢驗化驗結(jié)果及提出需要處理問題。上級醫(yī)師可依照情況做必要檢驗，提出診治意見，并做出明確指示。6．查房內(nèi)容：(1)住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、診療不明、新入院、手術(shù)后患者，同時巡視通常患者，檢驗化驗匯報單，分析檢驗結(jié)果，提出深入檢驗或治療意見，核查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動了解患者病情改變及需求。(2)主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳患者進行重點檢驗與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者陳說，檢驗病歷，了解患者病情改變并征求對醫(yī)療、護理等意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。(3)（副）主任醫(yī)師查房，重點處理疑難病例；聽取主管醫(yī)師匯報，審查新入院、危重患者診療、診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢驗治療，抽查醫(yī)囑、病歷。具備條件科室主動開展外語查房、教學工作等。三、會診制度1．門診會診：（1）首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請他科醫(yī)師對患者進行會診：①首診為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢驗，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會診，考慮有非本?？萍膊?，請其余科會診。②首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經(jīng)問診、查體或輔助檢驗后，考慮患者有非本專科疾病，或合并他科疾病，可直接請他科主治及以上職稱醫(yī)師會診。③首診為住院或主治醫(yī)師時，考慮本科疑難或復雜疾病，需請本科高級職稱醫(yī)師會診。（2）會診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①規(guī)范書寫門診病歷，標明會診科室及會診目標。②做必要輔助檢驗。③向患者或家眷解釋清楚，通知到他科會診目標和程序，取得了解與配合。④患者流轉(zhuǎn)：A.患者通常狀態(tài)很好，可自行前往他科會診。B.患者通常狀態(tài)差，應(yīng)先聯(lián)絡(luò)好會診醫(yī)師，由導診員護送。C.患者為急診，且能夠轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，做好交接手續(xù)。D.患者為急危重患者，不宜立刻轉(zhuǎn)運，應(yīng)請相關(guān)?？漆t(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)?？漆t(yī)師。（3）會診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：①詳細問詢病史，認真體檢，提請必要輔助檢驗，綜合分析，明確診療，給予治療。②前往會診醫(yī)師應(yīng)為主治及以上職稱醫(yī)師，會診前做好本科工作交待。③到他科會診，患者病情較復雜，以本科疾病為主，應(yīng)先收治入院，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。（4）門診多科會診：①首診科室匯報門診部，門診部主任到場，或委派專員到場，組織會診。②門診部主任或主任委托人向患者家眷做好解釋，取得了解與配合。③對急危重患者先實施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。2．急診科會診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：①經(jīng)過問詢病史、查體、輔助檢驗初步排除本?？萍膊?。②患者合并其余專科情況，需要綜合治療。③患者病因難以明確，如發(fā)燒、昏迷、腹痛等病癥；危重患者搶救需多學科醫(yī)師共同完成情形。（2）首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診同時要做好以下工作：①依照患者或家眷主訴書寫急診病歷，準確并及時統(tǒng)計生命體征，包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等。②為明確診療，做必要急診化驗、影像檢驗（CT、MRI、超聲等），為診療提供參考依據(jù)，并視病情進行必要緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復蘇等。③向患者或家眷做好解釋說明工作，取得了解與配合。（3）會診醫(yī)師接到會診請求后應(yīng)做好以下工作：①抵達時限：會診醫(yī)師在急診室值班，應(yīng)立刻到場；會診醫(yī)師在病區(qū)當班，應(yīng)在接到電話后10分鐘內(nèi)到場。②綜合首診醫(yī)師病情介紹、患者或家眷陳說、?？企w檢、各種檢驗結(jié)果，做出初步診療，給予正確處置：病情較輕患者可留急診用藥觀察；病情較重或診療不明確患者，提議入院深入檢驗治療；病情危重患者，應(yīng)現(xiàn)場與首診醫(yī)師共同實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場處理問題：不能明確診療；會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。3．病房會診：（1）科間會診：①會診提出：A．包括其余學科診治問題，在本學科無法處理病例，可提出科間會診。B．主管醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療組長或科主任同意后填寫會診單，會診單內(nèi)容應(yīng)詳實，便于會診醫(yī)師充分掌握患者信息，進行正確分析。C．會診可分急會診和普通會診，通常情況下施行普通會診。普通會診含義是：其余科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。如需指定醫(yī)師會診，發(fā)會診單前應(yīng)該先聯(lián)絡(luò)會診醫(yī)師。②急會診（病區(qū)）條件：A．患者病情突然改變，疑似合并其余學科疾病。B．患者合并他科疾病，有加劇趨勢，需緊急治療。C．危重癥患者搶救，需要他科幫助。③會診前準備：主管醫(yī)師及時統(tǒng)計病程，詳實反應(yīng)患者病情改變，各種檢驗結(jié)果附于病歷中，與患者或家眷溝通，取得了解與配合。④會診抵達時限：A．普通會診：48小時內(nèi)完成。B．急會診：自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)抵達現(xiàn)場。⑤對會診醫(yī)師要求：A．必須為本院主治及以上職稱醫(yī)師。B．如會診醫(yī)師對患者診治不明確，應(yīng)請本專業(yè)上級醫(yī)師前來會診，處理問題。C．病區(qū)急會診，值班醫(yī)師如為住院醫(yī)師，可先行會診，會診后必須向上級醫(yī)師請示再實施診療方案。⑥會診：A．會診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細統(tǒng)計。B．邀請會診病區(qū)醫(yī)師應(yīng)陪同會診，做必要病史補充。⑦會診后：主管醫(yī)師及時統(tǒng)計會診情況，向患者或家眷通知會診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢驗或治療應(yīng)征得知情同意后方可進行。（2）院際會診：①會診提出：A．疑難復雜病例經(jīng)科內(nèi)會診、院內(nèi)會診后，診療仍不明確，或治療上仍存在困難病例。B．少見罕見疑難疾病。C．需手術(shù)指導病人、或家眷提出需外請教授手術(shù)病人。D．醫(yī)療組填寫會診申請單，經(jīng)科主任同意，報醫(yī)務(wù)處。E．醫(yī)務(wù)處與擬邀請會診醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門電話聯(lián)絡(luò)，請求落實，并通知時間與地點，介紹患者病史等情況，陳說會診目標。②會診前準備：A．向患者及家眷通知會診目標，征得同意并簽字。B．主管醫(yī)師完成各種統(tǒng)計，各項檢驗結(jié)果附于病歷中，影像等資料搜集齊全。③會診：A．醫(yī)務(wù)處長或委托人協(xié)調(diào)并落實會診人員。B．提請會診科室主任主持，主管醫(yī)師詳細匯報病史，提出需處理問題，醫(yī)療組長做病情補充。C．會診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。D．醫(yī)務(wù)處處長或分管院長總結(jié)。④會診后：A．主管醫(yī)師將會診意見詳細統(tǒng)計于病歷中。B．執(zhí)行會診意見。C．主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家眷通知會診結(jié)果，簽署知情同意書后方可進行特殊檢驗及治療。四、分級護理制度1．分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依照患者病情和（或）生活自理能力進行評定并確定實施不一樣級別護理。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2.依照患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力等級，Barthel指數(shù)評定細則以下：（1）評定內(nèi)容：共10項，包含進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。評定時機：入院、病情改變時、手術(shù)后、出院前。評定方法：直接觀察或訪談。評定結(jié)果：重度依賴：總分≤40分，全部需要他人照護；中度依賴：總分41～60分，大部分需他人照護；輕度依賴：總分61～99分，少部分需他人照護；無需依賴：總分100分，無需他人照護。3.護士依照Barthel指數(shù)評定量表進行評定，當班完成并統(tǒng)計護理單中，匯報主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，醫(yī)生依照患者病情和（或）生活自理能力開立護理級別醫(yī)囑。4.護士依照醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級別護理牌，并以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.護士長定時檢驗護士對住院患者Barthel指數(shù)正確性及患者需求滿足情況。6．特級護理：（1）符合以下情況之一患者，可確定為特級護理：①維持生命，實施搶救性治療重癥監(jiān)護患者；②病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進行監(jiān)護、搶救患者；③各種復雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。（2）護理要求：①嚴密觀察患者病情改變，監(jiān)測生命體征。②依照醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法。③依照醫(yī)囑，準確測量出入量。④依照患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法。⑤保持患者舒適和功效體位。⑥實施床旁交接班。7．一級護理：（1）符合以下情況之一患者，可確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床患者；④自理能力中度或重度依賴患者。（2）護理要求：①每小時巡視患者，觀察患者病情改變。②依照患者病情，測量生命體征。③依照醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法。④依照患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法。⑤提供護理相關(guān)健康指導。8．二級護理：（1）符合以下情況之一患者，可確定為二級護理：①病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；③病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴患者。（2）護理要求：①每2小時巡視患者，觀察患者病情改變。②依照患者病情，測量生命體征。③依照醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法。④依照患者病情，正確實施護理方法和安全方法。⑤提供護理相關(guān)健康指導。9．三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者護理要求：①每3小時巡視患者，觀察患者病情改變。②依照患者病情，測量生命體征。③依照醫(yī)囑，正確實施治療、給藥方法。④提供護理相關(guān)健康指導。10.生活護理質(zhì)量標準：①床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。②臥位舒適、符合病情和治療要求。③口腔清潔，無口臭，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。④指、趾甲、須發(fā)：潔凈。⑤會陰、肛門：清潔、無異味。⑥皮膚：清潔、完整無破損。⑦滿足患者進食需求（鼻飼等）。⑧滿足患者排泄、進水需求。⑨依照肢體功效，幫助和指導適當功效鍛煉。五、值班、交接班制度（一）值班制度1．醫(yī)院實施一線、二線、三線值班制。標準上一線班為住院醫(yī)師，二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。2．各科室依照實際工作需要，安排一線、二線或三線班。3．一線班醫(yī)師標準上實施二十四小時負責制，二線、三線班確保通訊設(shè)施二十四小時開通，隨叫隨到，及時參加醫(yī)療搶救工作。4．值班醫(yī)師在下午下班前15分鐘接收各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重患者病情，做好床頭交接及病程統(tǒng)計。5．值班醫(yī)師負責科室醫(yī)療工作和患者暫時性情況處理，對急診入院患者及時檢驗、書寫病歷，并予必要醫(yī)療處理，遇有疑難問題時應(yīng)請示上級醫(yī)師處理。6．各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得私自離崗，護理人員喚請時應(yīng)立刻前往診視。因工作暫時離崗，除標明去向外，還需通知聯(lián)絡(luò)方法及號碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作要追究責任，負擔后果。7．值班人員不得私自調(diào)班，標準上不安排參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當班護士和科室相關(guān)人員。8．50歲以上女性、55歲以上男性標準上不安排值班。各科低年資醫(yī)師在參加值班前，需向醫(yī)務(wù)處申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批后方可上崗。（二）交接班制度1．各班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當班情況介紹，接收交班醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。2．對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師應(yīng)將患者病情和全部應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。3．各病區(qū)設(shè)交接班統(tǒng)計本，將危重、Ⅰ級護理、手術(shù)當日、新入院患者情況進行床頭或書面交接班，其余需要觀察、注意病情改變患者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，必須向當班醫(yī)師進行交接班。4．每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員匯報，并向主管醫(yī)師通知危重患者情況及尚待處理問題。5．門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)科、麻醉科護送術(shù)后患者時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送至病區(qū)，并進行床頭交班。6．天天晨會交接班由科主任或護士長主持，時間為8點，特殊科室時間自定。7．檢驗、放射、藥房等科室值班人員遇主要情況亦應(yīng)進行書面交接班。六、疑難病例討論制度1．凡遇入院七天內(nèi)未明確診療、治療方案不確定、療效不確切等疑難病例均應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論。2．科內(nèi)疑難病例討論由科主任或副高以上醫(yī)師主持，召集科內(nèi)醫(yī)師、護士長或責任護士參加，認真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。3．診療未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴重、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等病例需組織全院疑難病例討論，由所在科室提請醫(yī)務(wù)處，科主任或醫(yī)務(wù)處主持。4．主管醫(yī)師須事先將關(guān)于材料整理完善，寫出病歷摘要，做好講話準備。討論時，主管醫(yī)師應(yīng)作好書面統(tǒng)計，并將討論情況統(tǒng)計于病歷內(nèi)。統(tǒng)計內(nèi)容包含：討論日期、主持人、參加人員及其專業(yè)技術(shù)職稱、病情匯報及討論目標、參加人員詳細討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)意見統(tǒng)計于病程錄中。七、急危重患者搶救制度1．對急危重患者應(yīng)主動進行救治，正常上班時間由醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導參加組織。2．主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時與患者家眷（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面通知病危并簽字。3．在搶救急危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做到邊搶救邊統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細到分鐘。未能及時統(tǒng)計，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。4．搶救室設(shè)備齊全，性能良好。搶救用具必須實施“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢驗維修。搶救工作結(jié)束后，及時清理各種物品并進行初步處理，做好各項登記。5．總結(jié)搶救中經(jīng)驗和教訓，以利改進工作。八、術(shù)前討論制度1．對以下情況必須進行術(shù)前討論：①醫(yī)院要求中等以上手術(shù)；②致殘（毀損性）、主要器官摘除手術(shù)；③重大、疑難、病情復雜、手術(shù)風險高手術(shù)；④非計劃性二次手術(shù)；⑤多科聯(lián)合重大疑難手術(shù)；⑥新開展手術(shù)。2．術(shù)前討論由副高以上醫(yī)師或科主任主持，科內(nèi)醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長或責任護士必須參加。3．討論內(nèi)容包含：診療及其依據(jù)，術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案及注意事項，手術(shù)可能發(fā)生危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防方法和代替方案，麻醉方式選擇，手術(shù)室配合要求，術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等。4．術(shù)前討論需統(tǒng)計參加討論者姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、統(tǒng)計者署名、參加討論者署名。主持人小結(jié)意見記入病程錄。5．對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天上報醫(yī)務(wù)處，邀請麻醉科及關(guān)于科室人員會診，并做好充分術(shù)前評定。6．對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜者，必要時請醫(yī)務(wù)處參加二次談話。7.對于疑難、復雜、重大手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長審批立案后方能實施。九、死亡病例討論制度1．死亡病例討論通常情況為患者死亡1周內(nèi)進行，特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論。2．死亡病例由副高以上醫(yī)師或科室主任主持，科室醫(yī)護人員參加，也可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)處派人參加。參加人員要署名并注明職稱與專業(yè)。3．討論內(nèi)容包含：討論日期、入院診療、診療過程、死亡原因、死亡診療、搶救經(jīng)過和經(jīng)驗教訓。主管醫(yī)師匯報病例，包含：入院情況、診療及治療方案、病情演變、搶救經(jīng)過等。醫(yī)療組長或主治醫(yī)師補充入院后診治情況，對死亡原因進行分析。其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。4．討論內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論統(tǒng)計”形式置于病歷中。十、查對制度1．臨床科室：(1)處理醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、使用方法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢驗質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，需問詢有沒有過敏史；使用毒、麻、精、放類藥品時需經(jīng)過兩人查對；要注意藥品有沒有變質(zhì)，瓶口有沒有松動、裂縫；使用多個藥品時，要注意配伍禁忌。(5)輸血時要嚴格進行“三查八對”：查血液使用期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；對床號、住院號、受血者和供血者姓名、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類和劑量。2．手術(shù)室：(1)手術(shù)患者一律實施手術(shù)安全核查制度，未經(jīng)術(shù)前確認不得實施任何麻醉和手術(shù)操作。(2)接收患者時，依照病歷及患者識別帶查對科別、床號、姓名、性別、診療、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥（藥品試驗結(jié)果）。(3)手術(shù)前，手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)護士共同確認患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方法及麻醉用藥，并填寫《手術(shù)風險評定表》與《手術(shù)安全核查表》。(4)術(shù)前、縫合皮膚前與縫合后清點全部敷料和器械數(shù)，并統(tǒng)計署名。3．藥房：(1)配方時，查對處方內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對姓名、性別、年紀、藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有沒有變質(zhì)，使用期；交代使用方法及注意事項。4．血庫：(1)血型判定和交叉配血試驗，需兩人“雙查雙簽”，一人工作時要重新查對一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、住院號、床號、姓名、性別、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血液使用期、血液質(zhì)量并署名。5．檢驗科：(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗項目。(2)搜集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對科別、姓名、住院號、床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果等。(5)發(fā)匯報時，查對科別、姓名、住院號、床號等。6、病理科：(1)搜集標本時，查對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱并進行編號。(2)制片（診療）時，查對編號、標本種類、臨床診療等。(3)發(fā)匯報時，查對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱、診療等。7．放射科：(1)檢驗時，查對科別、姓名、年紀、住院號、片號、檢驗部位、檢驗?zāi)繕说取?2)治療時，查對科別、姓名、年紀、住院號、片號、治療部位、條件、時間、角度、藥品名稱及劑量等。(3)發(fā)匯報時，查對科別、姓名、年紀、住院號、片號、檢驗部位、檢驗或治療結(jié)果等并雙署名。8．理療科及針灸科：(1)治療時，查對科別、姓名、性別、治療部位、種類。(2)低、中頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢驗體表、體內(nèi)有沒有金屬異物。(4)針刺治療前，檢驗針數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢驗針數(shù)和有沒有斷針。9．消毒供給室：(1)器械包消毒前，查對品名、數(shù)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期、使用期、外觀。(3)收器械包時，查對品名、數(shù)量、清潔度。10．特檢科（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）：(1)檢驗時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診療、檢驗部位、檢驗?zāi)繕恕?2)診療時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診療、檢驗部位、檢驗?zāi)繕恕z驗結(jié)果。(3)發(fā)匯報時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診療、檢驗部位、檢驗?zāi)繕?、檢驗結(jié)果并署名。十一、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查工作。2．本制度適適用于各級各類手術(shù)，其余有創(chuàng)操作可參考執(zhí)行。3．手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息標識方便核查。4．手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。5．實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對患者身份（姓名、性別、年紀、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢驗、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥品皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。由手術(shù)醫(yī)生打鉤并署名。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師匯報。由麻醉醫(yī)生打鉤并署名。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢驗皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。由巡回護士打鉤并署名。6．手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。7．術(shù)中用藥、輸血核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依照情況需要下達醫(yī)囑并做好對應(yīng)統(tǒng)計，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。8．住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保留一年。9．手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室責任人是本科室實施手術(shù)安全核查制度第一責任人。10．醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況監(jiān)督與管理，提出連續(xù)改進方法并加以落實。十二、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師手術(shù)管理，依照《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范<暫行>》，結(jié)合我院實際情況，特制訂本制度。1．本制度適適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師和應(yīng)邀來我院會診上級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師不能獨立進行手術(shù)，只能擔任助手。2．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級、各級醫(yī)師手術(shù)范圍及手術(shù)審批權(quán)限按《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范<暫行>》執(zhí)行。3．各級醫(yī)師必須嚴格按照《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范<暫行>》所要求本專業(yè)對應(yīng)級別手術(shù)醫(yī)師手術(shù)范圍開展手術(shù)。開展范圍外手術(shù)由所在科室依照其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局同意后方可執(zhí)行。若遇緊急情況，需開展與其級別不相當手術(shù)，必須邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局同意后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。4．對一再發(fā)生醫(yī)療事故人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局立案；若重新恢復手術(shù)級別，須報市衛(wèi)生局考評后裁定。5．科研性項目手術(shù)必須取得倫理委員會同意并征得患者或家眷同意。(一)、手術(shù)分級管理方法為深入規(guī)范我院手術(shù)分級管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，依照《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范（暫行）》，結(jié)合我院實際情況，特制訂本方法。各科室主任負責本科室手術(shù)分級管理工作。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處對全院手術(shù)分級管理情況進行全方面監(jiān)督、檢驗。1．手術(shù)分類、手術(shù)醫(yī)師分級與各級醫(yī)師手術(shù)范圍（1）手術(shù)分類主要依照手術(shù)過程復雜性和手術(shù)技術(shù)要求，把手術(shù)劃分為四類。四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風險度大各種重大手術(shù)。②三類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度、風險度較大各種大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜、手術(shù)技術(shù)難度不大、風險度中等各種中等手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單、手術(shù)技術(shù)難度低、風險度較小各種普通手術(shù)。（2）手術(shù)醫(yī)師分級方法和級別確認①手術(shù)醫(yī)師分級：依照其取得衛(wèi)生技術(shù)資格及其對應(yīng)受聘職務(wù)，要求手術(shù)醫(yī)師分級。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。A．住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以內(nèi)，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師２年以內(nèi)者；高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作３年以上，或臨床碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師２年以上者。B．主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)２年以內(nèi)者；高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以上，或臨床博士生畢業(yè)２年以上者。C．副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作２年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師３年以上者。D．主任醫(yī)師。②手術(shù)醫(yī)師級別確實認：A．各級手術(shù)醫(yī)師必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。B．從事某職稱工作起始時間以醫(yī)院聘請該任職資格時間為準。當符合上一級手術(shù)醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術(shù)醫(yī)師。（3）各級醫(yī)師手術(shù)范圍①低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。②高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二類手術(shù)。③低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術(shù)。④高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些四類手術(shù)。⑤低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四類手術(shù)。⑥高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術(shù)，亦可依照實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展手術(shù)和科研項目手術(shù)。多學科研項目手術(shù)。2．手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限①正常手術(shù)：A．四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處立案。特殊手術(shù)須填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任依照科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處處長審批。B．三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。C．二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。D．一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。E．開展重大新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大包括生命安全和社會環(huán)境項目還需按要求上報國家關(guān)于部門批復。②特殊手術(shù)：A．被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺同胞。B．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名教授、學者、著名人士及民主黨派責任人。C．各種原因造成毀容或致殘。D．存在醫(yī)療糾紛；存在精神癥狀或明確診療精神疾病者。E．非計劃性二次手術(shù)。F．多學科聯(lián)合手術(shù)。G.高風險手術(shù)(患者年紀超出80歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴重、特殊體質(zhì)等)。H．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》關(guān)于要求執(zhí)行。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》（一式二份），科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處長審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務(wù)處存檔。由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家關(guān)于要求審批。外請教授手術(shù)病例，主刀醫(yī)師必須填寫教授，術(shù)前一助查房寫明邀請原因，教授意見等內(nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后談話可由本院一助署名。另外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該機立斷，爭分奪秒主動搶救，并及時向上級醫(yī)師和行政總值班匯報，不得延誤搶救時機。（2）超范圍手術(shù)審批①各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展手術(shù)范圍外手術(shù)由所在科室依照其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核并報主管局同意后方可執(zhí)行。對一再發(fā)生醫(yī)療事故人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局立案；重新恢復手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考評后裁定。②若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相當手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局同意后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家眷同意。③超范圍手術(shù)審批程序，由科室提出申請，醫(yī)務(wù)處報請醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報主管局同意。申請批按時需提供以下材料：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考評情況；近兩年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；開展新手術(shù)可行性論證匯報；人員進修學習情況；是否有上級指導醫(yī)師；其余需要提供材料。（二）、手術(shù)權(quán)限審批程序1．醫(yī)院對各手術(shù)科室醫(yī)師（包含返聘教授）手術(shù)權(quán)限實施院科兩級審批制。未經(jīng)醫(yī)院授權(quán)，任何醫(yī)師都不得以術(shù)者身份進行手術(shù)操作。2．手術(shù)權(quán)限審批程序：由手術(shù)醫(yī)師本人提出申請，填寫《手術(shù)權(quán)限審批表》（見附件），經(jīng)所在科室主任初審同意并簽署意見后報醫(yī)務(wù)處復審，復審經(jīng)過后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。3．醫(yī)院組織或授權(quán)科室定時（每年）對手術(shù)醫(yī)師能力進行評定，書面提出調(diào)整手術(shù)權(quán)限提議，報醫(yī)務(wù)處審核同意后實施。4．手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請人手術(shù)醫(yī)師分級。按照《規(guī)范》中關(guān)于手術(shù)醫(yī)師分級標準，依照申請人聘請對應(yīng)任職資格時間確定其手術(shù)醫(yī)師級別。對一再發(fā)生醫(yī)療事故人員降一級處罰，直至取消手術(shù)資格。（2）確定申請人手術(shù)范圍。在《規(guī)范》要求各級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，依照申請人實際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超出要求范圍。5．手術(shù)權(quán)限審批要求（1）申請人必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書和住院醫(yī)師以上任職資格。（2）申請人必須在本院本崗位工作1月以上。（3）手術(shù)醫(yī)師級別提升后，需擴大手術(shù)范圍應(yīng)重新申請。（4）上級醫(yī)院下鄉(xiāng)教授來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予對應(yīng)級別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個月后經(jīng)所在科室主任考評合格后，填寫《手術(shù)權(quán)審批表》（見附件）后報醫(yī)務(wù)處復審，復審經(jīng)過后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。十三、新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)準入管理制度為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低患者醫(yī)療風險，對我院首次實施新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)，尤其是醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響技術(shù)進行準入管理。1．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具備發(fā)展趨勢新項目(即經(jīng)過新伎倆取得新結(jié)果)，在本院還未開展過項目和還未使用臨床醫(yī)療、護理新伎倆，稱為新技術(shù)、新項目。國內(nèi)首創(chuàng)、首次從國外引進、醫(yī)療風險大或?qū)ι鐣惱?、道德產(chǎn)生重大影響技術(shù)如變性手術(shù)、斷骨增高、關(guān)節(jié)置換、人體器官移植技術(shù)、非血緣造血干細胞采集和移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、基因擴增檢驗技術(shù)等，稱為重大技術(shù)。2．新技術(shù)、新項目標分級（1）對開展新項目實施分級管理，按項目標科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。（2）國家級：具備國際先進水平結(jié)果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域里還未開展項目和還未使用醫(yī)療、護理新項目。（3）省級：具備國內(nèi)先進水平結(jié)果，在省內(nèi)還未開展新項目和還未使用醫(yī)療、護理新項目。（4）市級：具備省內(nèi)先進水平，在本市及本院還未開展新項目和還未使用醫(yī)療、護理新項目。3．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)準入必備條件（1）開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。（2）學術(shù)思想先進、具備創(chuàng)新性，目標明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展趨勢，且有一定研究水平。（3）起點高，具備一定研究工作能力，近期內(nèi)可望取得結(jié)果。（4）課題設(shè)計合理，技術(shù)路線切實可行。（5）技術(shù)或項目標開展，具備人員、時間、設(shè)備等條件確保。（6）已經(jīng)有明確結(jié)論科研不再立項，預(yù)防低水平重復。（7）重大技術(shù)必須是成熟、被業(yè)界同行認可，療效、適應(yīng)癥范圍、技術(shù)路徑得到明確，遠期效果確切技術(shù)。（8）擬開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)所使用醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章復印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。（9）擬開展新項目所使用藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋企業(yè)印章復印件備查。凡使用資質(zhì)證件不齊藥品開展新項目，一律不準進入。（10）擬開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)人員有相關(guān)操作經(jīng)驗，特殊技術(shù)需有上崗證或資格證書。4．新技術(shù)、新項目標準入程序（1）申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)主持人應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱臨床、醫(yī)技、護理人員。（2）填寫《開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)申請表》，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)處。申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)前需組織科內(nèi)討論，包括相關(guān)科室要邀請相關(guān)科室參加討論。（3）由主持人負責做好保障患者安全相關(guān)方法和制訂風險處置預(yù)案。（4）醫(yī)務(wù)處審核合格后報醫(yī)院學術(shù)管理委員會審批，包括倫理問題需經(jīng)倫理委員會審核同意，重大技術(shù)需報上級衛(wèi)生主管部門審批。（5）擬開展新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)經(jīng)審批后，需要新增加收費項目標由價格管理科負責向市物價部門申報收費標準，同意后方可實施；包括醫(yī)保報銷，由醫(yī)?？粕蠄笾潦嗅t(yī)保部門審批。（6）每年醫(yī)務(wù)處對新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)安全性、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤與評價，完成項目階段總結(jié)，提出監(jiān)管評價。（7）醫(yī)務(wù)處依照監(jiān)管評價，審核新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)終止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。報學術(shù)委員會同意后實施。（8）評選與獎勵：每年由科教科組織教授對各科室上報本年度開展新技術(shù)新項目及重大技術(shù)情況進行總結(jié)評選，對其中開展順利并取得很好經(jīng)濟和社會效益項目按醫(yī)院獎懲條例給予獎勵。十四、危急值管理制度1.“危急值”是指出現(xiàn)某項檢驗結(jié)果極度異常，表明患者可能正處于有生命危險邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息，快速給予有效干預(yù)方法或治療，不然就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最好搶救機會。2．醫(yī)技各科建立危急值檢驗項目表、制訂危急界限值。對危急值項目表進行定時總結(jié)分析，修改、刪除或增加一些檢驗項目，以適應(yīng)患者群體需要。尤其要關(guān)注來自急診科、重癥醫(yī)學科、手術(shù)室等危重患者集中科室標本。3．建立臨床、醫(yī)技人員處理、復核確認和匯報危急值程序，在《危急值結(jié)果登記本》上詳細統(tǒng)計，包含統(tǒng)計檢驗日期、患者姓名、病案號或門診號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復查結(jié)果、臨床聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)電話、聯(lián)絡(luò)時間（min）、匯報人、備注等項目，同時為臨床診療及處理提供預(yù)警提醒。4．臨床醫(yī)師接到各醫(yī)技科室危急值匯報后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，嚴密觀察，如有必要應(yīng)重新（留取標本）復查，若與臨床癥狀相符，應(yīng)有處理結(jié)果，并采取對應(yīng)方法，及時統(tǒng)計，適時復查。5．在醫(yī)技相關(guān)人員操作手冊中應(yīng)包含危急值檢驗操作規(guī)程，并對全部和危急值檢驗關(guān)于工作人員，包含醫(yī)護人員進行培訓，對培訓進行考評并統(tǒng)計結(jié)果。6．醫(yī)務(wù)處不定時進行檢驗，每年最少組織一次總結(jié)，重點是追蹤危急值制度執(zhí)行情況，制度是否規(guī)范、可行，提出“危急值匯報”連續(xù)改進詳細方法。\危急值管理程序圖危急值項目（一）臨床試驗室危急值項目K＜2.8mmol/L或＞6.0mmol/LNa＜115mmol/L或＞160mmol/LCa＜1.6mmol/L或＞3.5mmol/LGlu＜2.5mmol/L或＞27.8mmol/L膽紅素＞220umol/L（新生兒）PH＜7.100或＞7.590PO2＜40mmHgPCO2＜20mmHg或＞75mmHgHb＜50g/LWBC＜1.0x109/L（血液病區(qū)）＜2.0x109/L（普通病房）或＞50x109/LPLT＜10x109/L（血液病區(qū)）＜25x109/L（普通病房）或＞1000x109/LAPTT＜20s或＞80sPT＞30s血凝分析（標準）：國際標準化比值＞2血凝分析（抗凝治療）：國際標準化比值＞3HIV抗體陽性霍亂陽性3P陽性肌鈣蛋白I>0.4ug/L（二）輸血科：Rh陰性稀有血型不規(guī)則抗體陽性配血不合（三）超聲科與心電圖室危急值項目1．超聲危急結(jié)果預(yù)警指標（1）急性心包填塞（2）主動脈夾層（3）急性瓣膜腱索斷裂伴心功效不全（4）心臟人工瓣膜急性故障（卡瓣）或嚴重瓣周漏（5）中等量以上胸腔出血、腹腔臟器破裂出血（6）胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血、臍帶繞頸2周以上伴心律失常；宮外孕、黃體破裂內(nèi)出血估量在1000ml以上（7）急性睪丸扭轉(zhuǎn)2．心電圖危急結(jié)果預(yù)警指標（1）急性心肌梗死（首次）（2）有癥狀室性心動過速（3）高度以上房室傳導阻滯（4）心室停博＞5秒（5）伴有血壓下降或其余血流動力學障礙心律失常（四）放射科相關(guān)危急值項目：1．急性腦干出血、腦疝。2．頸、胸段脊柱爆裂骨折、脫位。3．張力性氣胸。4．肝、脾、腎等器官破裂。5．絞窄性腸梗阻。6．消化道穿孔。7．急性主動脈夾層。8．急性肺動脈栓塞。9．氣管異物、損傷引發(fā)呼吸困難。十五、病歷（電子病歷）管理制度（一）病歷管理制度1．建立院科二級病歷質(zhì)量管理體系并定時開展工作。（1）一級病歷質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病案質(zhì)量管理。（2）二級質(zhì)控部門由醫(yī)院職能部門關(guān)于人員、臨床科主任等組成，負責每個月抽查門診病歷、運行病歷、存檔病案，并進行評定、總結(jié)，確定質(zhì)量連續(xù)改進方案，并負責實施，做好相關(guān)統(tǒng)計，將結(jié)果向病案管理委員會反饋，定時召開臨床醫(yī)生病歷分析反饋會。2．落實執(zhí)行衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》及《浙江省住院病歷質(zhì)量檢驗評分表》標準，重視對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師關(guān)于病歷書寫知識及技能培訓。書寫應(yīng)包括患者各個方面包含生理、心理、精神、教育情況、自我保健、醫(yī)療護理方法及患者反應(yīng)和出院后康復需求。3．書寫病歷限于以下人員：（1）醫(yī)療小組組員。（2）因執(zhí)行工作職責而需要在病歷中作統(tǒng)計醫(yī)務(wù)人員。（3）在上級醫(yī)生或其余醫(yī)務(wù)人員指導下實習學生或進修生。4．加強對運行病歷和歸檔病歷管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中首次病程統(tǒng)計、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)統(tǒng)計、術(shù)后（產(chǎn)后）統(tǒng)計、主要搶救統(tǒng)計、特殊有創(chuàng)檢驗、麻醉前談話、輸血前談話、出院統(tǒng)計等主要統(tǒng)計內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶槭鹈?。手術(shù)統(tǒng)計由術(shù)者書寫，第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者署名（外院醫(yī)師主刀除外）。（2）平診患者入科后，醫(yī)師應(yīng)在半小時內(nèi)查看患者、問詢病史和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程統(tǒng)計標準上應(yīng)在本班內(nèi)完成。（3）新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計，通?；颊呙科咛鞈?yīng)有1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房統(tǒng)計。（4）重危患者病程統(tǒng)計天天最少1次，病情發(fā)生改變時，隨時統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應(yīng)詳細到分鐘。病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。（5）各種化驗單、匯報單、配血單應(yīng)及時粘貼，禁止丟失?；颊叱鲈汉笫盏綑z驗匯報由科室主管醫(yī)師或護士統(tǒng)一送病案室并親自按要求對號粘貼到病員病歷中。5．患者住院病歷由相關(guān)科室負責保管，保持運行病歷排列有序、整齊、正確，有利于治療小組人員統(tǒng)計、查閱各種信息。6．患者出院時科室經(jīng)治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，并在病案首頁署名。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內(nèi)整理完成，特殊病歷（如死亡病歷、經(jīng)典教學病歷）歸檔時間不超出1周，上交病案室歸檔。7．加強病歷安全保管，預(yù)防損壞、丟失、被盜等。不符合要求或未經(jīng)同意住院病歷不允許查詢或者復印，注意保護患者信息隱私。復印運行病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送病案室專員復印。（二）電子病歷管理制度1.依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文件，促進電子病歷應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人正當權(quán)益，實施全程維護。2.電子病歷必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)生和取得對應(yīng)資格護士填寫，由醫(yī)院分配登錄編號，個人設(shè)置密碼，登錄電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員妥善保管個人登錄密碼，禁止將個人登錄信息泄漏給他人。3.電子病歷采取由信息科設(shè)定好統(tǒng)一格式，任何科室和個人不得私自更改。對系統(tǒng)用戶實施用戶名及密碼管理，并對密碼強度設(shè)置規(guī)則。4.電子病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、規(guī)范、完整，系統(tǒng)應(yīng)用水平不停滿足臨床醫(yī)師需求。對時限性病歷書寫有提醒設(shè)置，對邏輯錯誤信息有糾錯功效，對病歷數(shù)據(jù)訪問設(shè)有訪問控制功效，對運行病歷質(zhì)量有控制功效，建立系統(tǒng)災(zāi)難備份恢復機制。5.電子病歷書寫應(yīng)該使用漢字醫(yī)學術(shù)語、通用外文縮寫，無正式漢字譯名癥狀、特征、疾病名稱等能夠使用外文。6.各種知情同意書打印后由患者或法定代理人署名、日期時間、醫(yī)生手寫署名。7.電子病歷信息系統(tǒng)對病程統(tǒng)計實施復制管理功效，下級醫(yī)師不能復制上級醫(yī)師內(nèi)容，同一患者相同信息復制必須校對，不一樣患者信息不得復制。8.為確保電子病歷完整性和真實性，未歸檔電子病歷只能本人或上級醫(yī)師修訂，歸檔后由主任醫(yī)師審核修訂，病歷修訂審核留有痕跡。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核修訂簽字，下級醫(yī)師書寫上級醫(yī)師查房統(tǒng)計應(yīng)有查房醫(yī)師審核修訂簽字。9.電子運行病歷中入院統(tǒng)計、首程病程統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、疑難、手術(shù)病例討論統(tǒng)計等在要求時限內(nèi)完成，審核修訂歸檔后及時打印，日常病程統(tǒng)計歸檔后滿頁打印，并有對應(yīng)打印提醒。10.紙質(zhì)版電子病歷經(jīng)質(zhì)控員、上級醫(yī)師、科主任檢驗審核后歸檔上交病案室，質(zhì)控處不定時檢驗運行電子病歷質(zhì)量，負責督促各科質(zhì)控小組工作和抽查歸檔病歷。11.電子病歷打印歸檔上交病案室后，標準上不允許借出，如需借出由本院醫(yī)生署名，并于三天內(nèi)償還。12.各醫(yī)護人員在使用電子病歷過程中，若發(fā)覺有存在缺點或認為需改進，要及時向信息處、質(zhì)控處反饋，使電子病歷逐步完善。13.出院前電子病歷信息由臨床醫(yī)護人員負責保管，出院后電子病歷由信息處與病案室共同負責保管，前者負責數(shù)據(jù)形式電子病歷保管，后者負責紙質(zhì)電子病歷保管，相關(guān)人員嚴格恪守電子病歷信息保密制度，預(yù)防信息丟失、泄密。14.歸檔后電子病歷禁止進行修改、偽造、隱匿、和刪除。十六、抗菌藥品分級管理制度依照衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》及浙衛(wèi)辦醫(yī)政[]1號文件要求：我院對原〈抗菌藥品分級管理制度〉進行修訂，詳細要求以下：1．按照浙江省衛(wèi)生廳制訂抗菌藥品分級管理目錄，制訂本機構(gòu)抗菌藥品供給目錄（見附件1），并向麗水市衛(wèi)生局立案?？咕幤饭┙o目錄包含采購抗菌藥品品種、品規(guī)。未經(jīng)立案抗菌藥品品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。2．依照《抗菌藥品臨床應(yīng)用管理方法》要求，每年對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥品臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師對應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥品處方調(diào)劑資格。3.臨床應(yīng)用抗菌藥品應(yīng)依照感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥品價格等原因綜合考慮，參考“各類細菌性感染治療標準及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選取非限制使用級抗菌藥品進行治療；嚴重感染、免疫功效低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥品敏感時，可選取限制使用級或特殊使用級抗菌藥品治療。4．各級抗菌藥品處方權(quán)對臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱要求：（1）非限制使用級抗菌藥品：各級醫(yī)師均具備處方權(quán)，需按各種藥品適應(yīng)證合理用藥。（2）限制使用級抗菌藥品：住院病人由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。（3）特殊使用級抗菌藥品：特殊使用級抗菌藥品選取應(yīng)從嚴控制。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥品應(yīng)該嚴格掌握用藥指征，經(jīng)具備特殊使用級抗菌藥品會診資格醫(yī)師或藥師會診同意，或多學科疑難病例討論意見，方可使用特殊使用級抗菌藥品；住院病人由具備正高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑；無正高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級抗菌藥品、特殊使用級抗菌藥品時，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低一個等級。5．特殊使用級抗菌藥品會診人員由具備抗菌藥品臨床應(yīng)用經(jīng)驗感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師和已經(jīng)從事臨床藥學工作五年以上抗感染臨床藥師擔任。特殊使用級抗菌藥品會診流程：會診會診臨床治療組長提出會診申請科主任同意治療組發(fā)送會診單或電話邀請被邀請教授二十四小時內(nèi)提議其余?？茣\48-72小時內(nèi)現(xiàn)場或電話回訪6．主動提倡并逐步停頓門診患者靜脈輸注抗菌藥品?？咕幤纷⑸鋭ǔ齼嚎疲┎坏迷陂T診使用。急診使用一次處方不得超出3天，特殊使用級抗菌藥品應(yīng)經(jīng)具備會診資格醫(yī)師或藥師會診同意后使用。特殊使用級抗菌藥品不得在門診使用。7．有以下情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥品：①感染病情嚴重者；②免疫功效低下患者發(fā)生感染時；③已經(jīng)有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥品敏感感染。越級使用抗菌藥品應(yīng)該詳細統(tǒng)計用藥指征，使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具備處方權(quán)限醫(yī)師完善處方手續(xù)，填寫特殊使用級、限制使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用申請表（見附件2、附件3）。8．充分利用信息化伎倆管理不一樣級別臨床醫(yī)師抗菌藥品處方權(quán)限，促進抗菌藥品合理應(yīng)用，按《關(guān)于深入加強抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕42號）《全國抗菌藥品臨床應(yīng)用專題整改活動方案》要求，對本院特殊使用級抗菌藥品使用率、使用強度進行統(tǒng)計分析。9．對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥品臨床應(yīng)用情況進行匯總，并向麗水市衛(wèi)生局匯報。非限制使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用情況，每年匯報一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用情況，每六個月匯報一次。10．醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、藥學部定時或不定時對特殊級抗菌藥品臨床應(yīng)用進行檢驗。附件：1.麗水市人民醫(yī)院抗菌藥品分級管理目錄表2.特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用申請表3.限制使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用申請表附件1麗水市人民醫(yī)院抗菌藥品臨床應(yīng)用分級管理目錄（）序號類別非限制使用級限制使用級特殊使用級1廣譜青霉素類阿莫西林膠囊0.25g*24粒2抗銅綠假單胞菌青霉素阿洛西林1.0g阿洛西林3.0g3呋布西林1.0g4對酶穩(wěn)定青霉素類苯唑西林0.5g5青霉素類復方制劑(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)阿莫西林克拉維酸鉀0.6g阿莫西林克拉維酸鉀1.2g阿莫西林克拉維酸鉀片0.375g*10片6哌拉西林鈉他唑巴坦鈉1.25g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.25g7第一代頭孢菌素類頭孢氨芐0.25g*20片8頭孢唑林1.0g9第二代頭孢菌素類頭孢呋辛0.75g頭孢呋辛0.75g頭孢呋辛片0.5g*12片頭孢呋辛片0.125g*24片10頭孢克洛顆粒0.125g*6包頭孢克洛片0.125g*24片11第三代頭孢菌素類頭孢丙烯顆粒0.125g*6包頭孢丙烯片0.25g*10片12頭孢曲松1.0g13頭孢噻肟1.0g頭孢噻肟2.0g14頭孢他啶0.5g頭孢他啶1.0g15頭孢地尼50mg*6片頭孢地尼0.1g*6粒16頭孢菌素復方制劑(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)頭孢哌酮舒巴坦1.0g17頭霉素頭孢西丁0.5g18頭孢米諾2.0g19其余β-內(nèi)酰胺類拉氧頭孢1.0g20碳青霉烯類美羅培南0.5g(深圳海濱)美羅培南0.5g(海正輝瑞)21亞胺培南/西司他丁1.0g(0.5/0.5)22大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素0.25g紅霉素0.25g*20粒23阿奇霉素0.25g阿奇霉素0.5g阿奇霉素0.1g*6包阿奇霉素0.125g*24片24克拉霉素0.25g*8?？死顾?.5g*7片25林可酰胺類克林霉素5ml:0.6g26氨基糖苷類慶大霉素8萬U27阿米卡星2ml:0.2g28異帕米星2ml：0.2g29四環(huán)素類多西環(huán)素0.1g*10片30氯霉素類氯霉素2ml:0.25g31喹諾酮類環(huán)丙沙星100ml:0.2g32諾氟沙星0.1g*12粒33左氧氟沙星100ml:0.3g左氧氟沙星100ml:0.5g左氧氟沙星0.2g*12片34莫西沙星400mg*3片莫西沙星250ml：0.4g35糖肽類萬古霉素0.5g萬古霉素0.5g（穩(wěn)可信）36替考拉寧0.2g替考拉寧0.2g（他格適）37硝基咪唑類甲硝唑0.2g*21片甲硝唑100ml:0.5g38奧硝唑100ml:0.5g奧硝唑0.5g*12片奧硝唑0.25g*24片39其它抗菌藥品磷霉素4.0g40利奈唑胺片0.6g*10片利奈唑胺300ml:0.6g利奈唑胺葡萄糖100ml：0.2g41抗真菌藥氟康唑100ml:0.2g氟康唑50mg*6片氟康唑0.15g*1片42伊曲康唑25ml:0.25g伊曲康唑0.1g*7粒43伏立康唑0.2g（輝瑞)伏立康唑0.05g（珠海億邦)伏立康唑0.2g*10片伏立康唑50mg*4片44兩性霉素B10mg兩性霉素B25mg45卡泊芬凈50mg卡泊芬凈70mg附件：2麗水市人民醫(yī)院溫州醫(yī)科大學隸屬第六醫(yī)院特殊使用級抗菌藥品臨床應(yīng)用申請表患者姓名性別年紀科室床號疾病診療住院號申請使用藥品規(guī)格申請療程天用藥指征（盡可能包含病情、近期抗菌藥品使用情況、可能病原菌或/及藥敏結(jié)果、生化指標、影像學資料等）：申請醫(yī)師主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□申請時間年月日時分緊急情況下越級使用特殊級抗菌藥品使用醫(yī)師使用時間年月日時分特殊使用級抗菌藥品會診教授審批時間年月日時分1、患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥品，應(yīng)具備嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)特殊使用級抗菌藥品會診教授同意方可使用。感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科特殊使用級抗菌藥品處方權(quán)限于副主任醫(yī)師以上人員，其它科室僅限主任醫(yī)師或科主任。2、本院“特殊使用級”抗菌藥品包含：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（1.25g,4:1）；亞胺培南/西司他丁、美羅培南；萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；伊曲康唑注射劑、卡泊芬凈、伏立康唑注射劑、兩性霉素B。3、因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，臨床醫(yī)師能夠越級使用高于權(quán)限抗菌藥品，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥品應(yīng)該詳細統(tǒng)計用藥指征，并應(yīng)該于二十四小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥品必要手續(xù)。以下情況可越