精神藥物在老年人中的應(yīng)用

精神藥物在老年人中的應(yīng)用要點老年精神科醫(yī)生？診治過老年病人？您了解手中的武器嗎？藥物安全的形勢非常嚴峻(1998~2005)ArchInternMed2007;167;1752~16591998∽2005年致死或致殘性ADE排名前15位藥物ArchInternMed2007;167;1752~1659如何用藥？循證醫(yī)學經(jīng)驗用藥Off-label適應(yīng)癥外用藥超劑量Off-label常見但常缺乏有力證據(jù)的支持；73%的off-label應(yīng)用缺乏足夠的科學依據(jù)抗驚厥藥（74%）抗精神病藥（60%）主要原因藥物尤其是新藥的適應(yīng)癥有限使用作用機制相似的同類藥物癥狀表現(xiàn)與某獲批準的適應(yīng)癥疊加藥廠的推廣和影響FDA的態(tài)度允許醫(yī)生off-label的應(yīng)用嚴禁藥廠公開宣傳或推廣風險和益處風險增加醫(yī)療成本療效和不良反應(yīng)風險益處改進臨床用藥方式積累病例資料，匯總后提出新的治療方法臨床試驗和臨床？倫理學、試驗安全；注意：年輕成人參加的臨床試驗的結(jié)果如何用于老年人？老年人和年輕成人的差異；老年人個體之間的差異；個體化主要內(nèi)容老年人臨床藥理學特點精神藥物應(yīng)用一般原則藥物應(yīng)用：抗精神病藥物的應(yīng)用抗抑郁藥物的應(yīng)用促認知藥物鎮(zhèn)靜催眠藥物的應(yīng)用老年病人臨床藥理學特點

藥動學：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮、神經(jīng)元數(shù)量減少，BBB的通透性↑消化系統(tǒng)：胃粘膜萎縮、胃腸道血流量減少、胃酸缺乏、胃排空速度減慢等；肝臟肝臟的重量、肝血流量和P450酶（CYP）的活性均降低；泌尿系統(tǒng)：濾過率↓，血濃度↑，t1/2↑；

其他：血漿蛋白↓，脂肪組織↑老年人藥動學特點－結(jié)果CNS:對精神藥物更為敏感，藥物易導致鎮(zhèn)靜作用、EPS等不良反應(yīng)的發(fā)生;

消化系統(tǒng)：吸收減慢，代謝減慢；腎臟：藥物的排泄減慢；其他：白蛋白↓－蛋白結(jié)合率高的精神藥物的血游離濃度↑；脂肪組織對影響脂溶性的藥物的分布。

老年人用藥一般原則明確藥物治療的必要性；選擇安全的藥物；不應(yīng)加用其他對抗不良反應(yīng)的藥物；保持簡單的治療方式。用藥前評估軀體狀況重要臟器的功能藥物對基礎(chǔ)疾病的影響用藥史軀體疾病治療藥物處方藥和OTC保健品酒和其他物質(zhì)藥物依從性和不良反應(yīng)等用藥起始劑量應(yīng)低，緩慢加量；應(yīng)避免劑量不足；藥物的處方總量應(yīng)少；密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)和療效；必要時監(jiān)測血藥濃度；盡量由患者參與制定個體化、有針對性的治療方案（停用一切不必要的藥物）；盡量減少藥物的數(shù)量，注意服藥的簡便性以提高依從性。依從性和藥物管理老年患者用藥依從性問題減量、漏服、誤服或者隨意加量癡呆患者更為常見評估用藥的依從性落實藥物的管理避免老年人誤服風險或儲藥自殺軀體疾病對用藥的影響肝功能不全精神藥物主要由肝臟代謝；藥物的活性代謝產(chǎn)物的藥理意義代謝能力合成能力用藥注意點肝臟功能儲備巨大一般肝功能檢測指標并不能很好地預測肝臟對藥物的代謝能力定期嚴格檢測肝功能的同時更應(yīng)密切觀察患者的臨床表現(xiàn)用藥原則避免合并用藥低劑量起始，特別是血清蛋白結(jié)合率高的藥物選擇肝臟低風險藥物藥物應(yīng)緩慢加量避免使用鎮(zhèn)靜作用強、致便秘等可能加重肝性腦病的藥物可選用藥物藥物種類推薦用藥抗精神病藥氟哌啶醇：小劑量或舒必利/阿米舒必利：如果腎功能正常不需減量抗抑郁藥帕羅西汀或西酞普蘭：如果肝功能損害嚴重以10mg起始，必要時在至少1周后緩慢加量。情感穩(wěn)定劑鋰鹽：監(jiān)測血藥濃度指導劑量的調(diào)節(jié)，應(yīng)特別注意腹水的變化。鎮(zhèn)靜催眠藥勞拉西泮、奧沙西泮和替馬西泮：半衰期短并且無活性代謝產(chǎn)物有促發(fā)肝性腦病的作用，故應(yīng)小劑量起始并慎用。佐匹克?。褐卸雀喂δ軗p害的患者可慎用3.75mg唑吡坦：肝功能不全患者應(yīng)適當減量。臟器功能不全腎功能不全排泄減慢藥物蓄積，不良反應(yīng)增加根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物肌酐清楚率的計算用藥注意點根據(jù)腎小球濾過率調(diào)整藥物的劑量；禁用腎毒性藥物；慎用主要由腎臟清除的藥物；注意藥物的不良反應(yīng)抗膽堿能作用QTc延長體重增加NMS藥物推薦藥物種類

推薦用藥（并無特別優(yōu)越的藥物）抗精神病藥避免舒必利和阿米舒必利禁用強抗膽堿能作用的藥物FGA—建議氟哌啶醇2-6mg/dSGA—建議奧氮平5mg/d抗抑郁藥建議選擇西酞普蘭和舍曲林情感穩(wěn)定劑鎮(zhèn)靜催眠藥禁用鋰鹽可在小劑量、緩慢加量并注意監(jiān)測不良反應(yīng)下使用丙戊酸鹽、卡馬西平和拉莫三嗪中腎功能不全患者更易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，應(yīng)注意監(jiān)測。建議使用羅拉西冸和佐匹克隆老年期精神障礙癡呆相關(guān)精神障礙（40%）ADDLBVD其他癡呆其他神經(jīng)變性疾病PD（PDD）譫妄（12%）軀體疾病所致藥物所致精神分裂癥（2%）早發(fā)晚發(fā)妄想型障礙（晚發(fā)性精神障礙，2%）情感障礙（30%）抑郁癥（妄想）雙相障礙On-labeluse

老年期精神分裂癥老年期妄想性障礙老年期雙相障礙選用安全有效的非典型藥物治療應(yīng)無爭議，但是！Ris:2mg/dOlan:10mg/d8WkEPS:9.2%vs15.9%Off-labeluse—

癡呆精神行為癥狀（BPSD）的治療

注意：目前尚無一種SGAs被FDA批準用于

BPSD的治療。臨床常用；醫(yī)生將對此承擔風險；近年的一些研究結(jié)果，對醫(yī)生將SGAs用于BPSD更為不利。BPSD的治療原則首選非藥物干預*藥物治療促認知藥物精神藥物抗精神病藥的風險和效益風險：過度鎮(zhèn)靜、EPS、跌倒等認知功能損害心腦血管事件死亡率增加益處：減輕激越、攻擊行為和精神病性癥狀安靜、易照料老年病人用藥風險抗膽堿能不良反應(yīng)跌倒過度鎮(zhèn)靜體重增加、II-DM、代謝綜合征高催乳素血癥心腦血管不良事件（CVAEs）

精神藥物常用第二代抗精神病藥（SGAs）有效對幻覺、妄想、攻擊和激越更有效；但對疑被竊、徘徊、刻板言語、淡漠、脫抑制等的療效較差

CATIE-AD研究雙盲、安慰劑對照研究，對421例伴有精神異常、攻擊或激越癥狀的門診患者，評價非典型抗精神病藥的安全性和療效；患者隨機分組到奧氮平組（平均5.5mg/天）、喹硫平組（56.5mg/天、利培酮組（1.0mg/天）和安慰劑組；療效評估：

終止治療前持續(xù)用藥時間；治療12周后CGI-C評分改善的患者比例（總體改善）AdverseEventsCATIE-AD研究結(jié)論非典型抗精神病藥用于AD患者的精神病性癥狀、攻擊和激越行為的治療：

不良反應(yīng)足以抵消藥物療效的優(yōu)勢！死亡率增加17項安慰劑對照治療AD研究的薈萃分析*：精神藥物組的死亡率高于安慰劑組約1.7倍；17項研究中的15項藥物組死亡率增高;Schneider等薈萃分析了15項臨床研究，結(jié)論：死亡風險增加1.54倍，絕對增加1%**；死亡率的增高與藥物劑量呈正相關(guān)

*/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html

**Schneideretal,JAMA2005

Kaplan–Meiersurvivalestimates死亡率增加？盡管本研究的影響有限，顯示如果延長觀察期至2年;使用精神藥物并不增加癡呆患者的死亡率；降低住院率；約束病人會導致死亡率的增加；用藥MinnaM.R,JoukoV.L,etal.AmJGeriatr

Psychitary2007心腦血管事件(CVE)的增加多項研究提示非典型抗精神病藥物增加卒中的風險1,2,3；Doatypicalantipsychoticscausestroke?

此研究認為：心腦血管事件的增加與患者危險因素的控制不利有關(guān)4；1BullockR.CurrMedResOpin，2005,21(1):1-10.2WooltortonE.CMAJ,2002,167:1269-1270.3WooltortonE.CMAJ,2004,170:1395.4HerrmannN,LanctotKL.CNSDrugs,2005,19(2):91-103.非典型藥物&CVEFinkelS,etal.InternationalPsychogeriatrics(2005),17:4,617–629非典型藥物&CVE“藥物相關(guān)”卒中的危險因素與藥物對代謝的影響和體重增加有關(guān)；增加靜脈血栓的機會；引起心動過速、低血壓/體位性低血壓；引起高催乳素血癥損害內(nèi)皮細胞功能；降低組織對胰島素的敏感性；鎮(zhèn)靜和EPS均會導致靜脈血流淤滯等。

HerrmannN,LanctotKL.CNSDrugs,2005,19(2):91-103.有人指出對以上危險因素進行干預，可能是預防卒中的關(guān)鍵所在；不管如何，對伴有腦血管病危險因素的老年病人應(yīng)盡量避免使用奧氮平和利培酮，對代謝影響較小的藥物如喹硫平、阿立哌唑和齊拉西酮可能相對安全。臨床專家問卷調(diào)查對于伴妄想和激越的癡呆病人首選單用SGAs治療，也可合并心境穩(wěn)定劑；推薦使用利培酮（0.5～2mg/d）作為一線治療；次選為喹硫平（50～150mg/d）和奧氮平（5～7.5mg/d）；對于患帕金森病的病人應(yīng)首選喹硫平治療。

JClinPsychiatry,2004,65(Suppl2)對明顯興奮、激越的病人，臨床上也常用氟哌啶醇針劑肌肉注射的方法進行控制：

氟哌啶醇5～10mg肌注，一般較為安全；口服2～4mg對輕癥患者也有效；注意EPS；注意尖端扭轉(zhuǎn)型室速的可能。系統(tǒng)綜述能改善癡呆患者攻擊行為和其他精神癥狀；因不良事件發(fā)生率高，除非癥狀嚴重不應(yīng)作為常規(guī)治療抗精神病藥物的使用是否用？慎用如何降低用藥風險？充分的知情同意將安全的藥物用于合適的患者系統(tǒng)的觀察和調(diào)整其他藥物丙戊酸鹽卡馬西平苯二氮卓類抗抑郁劑曲唑酮膽堿酯酶抑制劑中國老年期癡呆防治指南循證醫(yī)學證據(jù)支持Nhi-HaTrinh,et

al,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216ChEI對BPSD的療效ChEI對BPSD具有統(tǒng)計學意義的、輕度的改善;NPI評分比安慰劑組平均降低1.72分1這樣的NPI評分改善，能否看出臨床療效？有研究提示僅僅對部分癥狀有效；量表評分差異具有統(tǒng)計學意義≠臨床有效？1.TrinhNH,HoblynJ,Mohanty

S,etal.JAMA.2003;289:210-216.行為指標的薈萃分析(MMSE<20,LOCF)TariotPeskindReisbergMD-01MD-12BakchineTotalp=0.01中度至重度AD，NPI，24/28周(LOCF)H.LundbeckA/S,DataonfileSMD=standardisedmeandifference;

CI=confidenceintervalFavoursplaceboFavoursmemantine6項研究行為指標的匯總分析

(MMSE<20)

NPI單項分析(LOCF)H.LundbeckA/S,Dataonfile*****

Memantine

20mg/day

安慰劑24/28周時，與基線相比，LS

均值的改變(LOCF)改善惡化**p<0.01;***p<0.001;p≤0.10**抑郁