醫(yī)學(xué)專題-PICC血管通道器材選擇綜合評(píng)估

血管(xuèguǎn)通道器材選擇

綜合評(píng)估第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。血管通道器材選擇(xuǎnzé)綜合評(píng)估第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。評(píng)估(pínɡɡū)的重要性！第三頁(yè)，共四十九頁(yè)。通道和血管通道什么是通道?--特指治療藥物(yàowù)進(jìn)入人體的非口服途徑時(shí)間性空間性通道(tōngdào)的特性體內(nèi)開口位于血管內(nèi)的通道是血管通道，于靜脈內(nèi)更多見第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。評(píng)估(pínɡɡū)的時(shí)間第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。VascularAccessPlanning血管(xuèguǎn)通路規(guī)劃“Onadmission,thepatientwillhaveavascularaccessplanthatmeetshis/herneeds.Theplanwillbere-evaluatedatregularintervalsoraspatientconditionchanges”從治療伊始，就應(yīng)該為病人制定一個(gè)(yīɡè)完善的血管通路規(guī)劃來滿足他的治療需求。而且這個(gè)規(guī)劃應(yīng)當(dāng)隨著病人的治療進(jìn)展定期的進(jìn)行再評(píng)估和進(jìn)行必要的調(diào)整Barton&Danek.“ImprovingpatientoutcomethruCQIvascularAccessplanning.JNrsgQualCare199813(2)77-85第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。

87% 81% 78%76% 84% 82%41%0%20%40%60%80%100%%respodentsQ3b.Chemotherapyagentsmostcommonlyused inrespondents'practices Nov/Dec2003n=461

Taxol(paclitaxel) Cisplatin Taxotere(docetaxel) Paraplatin(carboplatin) 5FU(flourourical) Cytoxan (cyclophosphamide) OtherTomBeggs,MarketingResearchManagerTaxolCisplatin泰素順鉑TaxotereParaplatinCytoxan泰索帝（多西他賽）伯爾定（卡鉑）環(huán)磷酰胺第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。Q1.AverageofchemotherapydeliveredthroughvariousVADsNov/Dec2003n=461

[duetoestimationerrorthetotaldoesnotequal100%] CVC,8.4%

PeripheralIV,31.5% Port,duallumen,9.3% PICC,9.8% Port,singlelumen, 43.4% TomBeggs,MarketingResearchManager31.5%patientsgetperipheralchemotherapy31.5%的病人使用外周血管進(jìn)行(jìnxíng)化療第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。Q5.Reasonsfornotbeingableto finishchemotherapyonPIVs Nov/Dec2003n=4610%10%20%30%40%50%60%%responents

physiology deterioratedperipheralvasculature painfromplacingaddlPIVs otherpatientsusinglongertermVADs other

TomBeggs,Numberonereason52%runoutofvasculature52%的病人因?yàn)橛纱艘l(fā)的血管(xuèguǎn)的損傷而無法完成治療第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。第十頁(yè)，共四十九頁(yè)?；颊咭蛩?yīnsù)評(píng)估第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。穿刺部位(bùwèi)評(píng)估第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。穿刺部位(bùwèi)評(píng)估第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療方案(fāngàn)評(píng)估第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估(pínɡɡū)第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。血管(xuèguǎn)通道器材種型1.PVC2.CVC3.PICC4.PORT5.其它(qítā)第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。–輸液鋼針，靜脈留置針(72h-96h）–中線導(dǎo)管（28d）–經(jīng)外周穿刺(chuāncì)的中心靜脈導(dǎo)管（6d-1y)–急性期使用CVC(28d）–隧道型CVC（90d）–完全植入型輸液港（2500次*7d）

血管(xuèguǎn)通道器材的種類外周靜脈通路(tōnglù)

中心靜脈通路第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。外周短期靜脈器材(qìcái)-外周靜脈留置針穿刺針外套導(dǎo)管短期治療最長(zhǎng)留置時(shí)間96h特氟隆,聚脲胺脂材質(zhì)多種內(nèi)徑(nèijìnɡ)和長(zhǎng)度單腔和雙腔第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。費(fèi)用(fèiyong)-價(jià)格低廉方便-操作步驟已被廣泛接受通常為護(hù)士操作優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：外周短期(duǎnqī)靜脈器材-外周靜脈留置針第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。不能超過96小時(shí)堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激(cìjī)外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管缺點(diǎn)(quēdiǎn):外周短期靜脈(jìngmài)器材-外周靜脈留置針第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。Maki1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管24-48hr.內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高30%的并發(fā)癥發(fā)生于置管后24-48hr.內(nèi)48-72hr后，39-50%套管針不得不被拔除。第5天70%失去通路，其中41.8%發(fā)生靜脈炎，27%發(fā)生藥物外滲、堵塞或漏液外周靜脈(jìngmài)輸液的最主要并發(fā)癥是藥物損傷性靜脈(jìngmài)炎外周短期(duǎnqī)靜脈器材-外周靜脈留置針第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。PVC6.2.3一次性靜脈輸液鋼針(ɡānɡzhēn)宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針(ɡānɡzhēn)6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注成年人不宜選擇下肢進(jìn)行穿刺小兒不宜首選頭皮靜脈接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心(zhōngxīn)靜脈通道器材種類中心靜脈通道器材(qìcái)

CVC-中心靜脈導(dǎo)管

PICC-經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)(CVC)是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留?？蔀楦鞣N治療提供直接便利的靜脈通路，同時(shí)也可利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)。第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管應(yīng)用指征1.中心靜脈壓測(cè)定(cèdìng)2.大量、快速擴(kuò)容3.藥物治療①輸入刺激性藥物②輸入高滲或粘稠的液體(如TPN、甘露醇）③ＰＨ值與人體相差大的藥物（斯皮仁諾、兩性霉素）④使用血管活性藥物4.介入治療通路第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心(zhōngxīn)靜脈置管穿刺部位的選擇第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心靜脈導(dǎo)管置入

可能(kěnéng)發(fā)生的并發(fā)癥第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。

經(jīng)外周置入的中心(zhōngxīn)靜脈導(dǎo)管

PeripherallyInsertedCentralCatheter

PICC

什么是PICC：經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人(bìngrén)提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（長(zhǎng)達(dá)1年）第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。PICC適應(yīng)癥缺乏血管通道的傾向1年以內(nèi)的靜脈治療(zhìliáo)刺激性藥物，如化療高滲性或粘稠性液體，如TPN需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液中心靜脈壓測(cè)定同樣適用于兒童第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。PICC的臨床意義保護(hù)病人外周血管保持(bǎochí)治療通道--“生命線”適于進(jìn)行所有的靜脈治療插管并發(fā)癥少醫(yī)師(yīshī)：第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。PICC的臨床意義可用于所有的靜脈輸液治療(zhìliáo)，采集血樣等簡(jiǎn)單維護(hù)，治療間隙期只需每周一次生理鹽水沖管大幅減少每日工作量降低靜脈治療難度護(hù)士(hùshi)：第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。PICC的臨床意義患者(huànzhě)：減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦避免了因藥物刺激導(dǎo)致的疼痛肘部穿刺保護(hù)了患者隱私提高了腫瘤(zhǒngliú)患者的生存質(zhì)量第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心靜脈通道器材(qìcái)的比較留置時(shí)間CVC：INS指南規(guī)定(guīdìng)最長(zhǎng)不得超過28天PICC ：INS指南規(guī)定攜帶時(shí)間可達(dá)1年感染率CVC：2.2%PICC：0.4%第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。中心靜脈通道(tōngdào)器材的比較第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。國(guó)內(nèi)PICC產(chǎn)品種類一覽(yīlǎn)材質(zhì)較硬固定長(zhǎng)度(chángdù)刻度極易磨損前端剪裁維護(hù)(wéihù)頻繁不可修復(fù)管壁厚流量小尾端剪裁可修復(fù)瓣膜防止回血管壁薄流速快佩戴舒適可測(cè)壓純雙腔可耐高壓注射超高流速低感染率高組織相容性第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。案例(ànlì)分享姓名：夏某某性別：男年齡(niánlíng)：57歲職業(yè)：工人婚姻狀況：已婚住院號(hào)：130419832013年10月30日，患者以“顏面部水腫伴胸悶、氣喘20余天，頭暈、惡心1天”為主訴入院。入院查體：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面部及眼瞼重度水腫，前胸壁可見靜脈曲張。入院診斷：１、右肺縱膈型肺癌２、上腔靜脈綜合征第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查2013-10-26查血管彩超示：雙下肢動(dòng)脈（股總、股淺、股深、腘、脛前、脛后動(dòng)脈）動(dòng)脈硬化斑形成。雙側(cè)股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈：未見明顯異常。2013-10-29查胸部CT示：右上肺癌并縱隔及肺門多組淋巴結(jié)腫大，兩側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，上腔靜脈受壓、變窄。2013-10-30查支氣管鏡示：右肺上葉尖段結(jié)節(jié)樣新生物(shēngwù)完全阻塞管口，表面被覆蓋白色壞死物，纖支鏡無法通過，周圍粘膜浸潤(rùn)樣改變，觸之易出血，考慮為右肺癌。

14謝謝(xièxie)第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療(zhìliáo)方案----EP方案化療按EP（依托泊苷針0.1g1-5d+順鉑針30mg1-5d）方案化療依托泊苷針刺激性中度，滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥(yánzhèng)而無壞死的藥物順鉑針非刺激性化療藥物，輕度損害，對(duì)皮膚及組織無明顯的刺激，無發(fā)皰，但也應(yīng)引起注意。第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。血管通道(tōngdào)選擇評(píng)估患者情況：患者縱膈型肺癌上腔靜脈嚴(yán)重壓迫綜合征。無過敏史、血栓史、無血管(xuèguǎn)手術(shù)史、無心臟起搏器。PVC：化療禁忌PICC：時(shí)機(jī)不成熟CVC：置管位置-頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈不適合，可以選擇股靜脈短期單療程治療。第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。首次血管通路(tōnglù)選擇

----右側(cè)股靜脈置管選擇右下肢股靜脈置管，評(píng)估穿刺部位皮膚完整無疤痕，備皮，醫(yī)生在局麻下行股靜脈穿刺置管術(shù)，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度20cm，測(cè)量(cèliáng)雙下肢膝上10cm，周徑44cm。患者股靜脈置管后，按EP方案化療五天?；熎陂g每天觀察穿刺點(diǎn)皮膚無紅腫、疼痛，測(cè)量雙下肢，膝上10cm周徑相同，右側(cè)下肢末梢血運(yùn)良好，無水腫。化療結(jié)束后，查血常規(guī)正常，拔管出院。第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。再次血管(xuèguǎn)通路選擇

----左側(cè)股靜脈置管2013年11月21日患者以“上肢及顏面部輕度水腫，活動(dòng)后胸悶氣喘一月余”為主訴再次入院。經(jīng)評(píng)估患者，上腔靜脈壓迫綜合征未解除，選擇左側(cè)股靜脈置管化療，按EP方案化療一周期后拔管，無護(hù)理(hùlǐ)并發(fā)癥。于12月1日出院。第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。第三次入院(rùyuàn)患者于2013年12月16號(hào)第三次入院：患者神志清楚，精神可，上肢、下肢及顏面部無水腫，胸壁靜脈無曲張，活動(dòng)后無胸悶、氣喘，血常規(guī)示：WBC5.7×109/L,PLT155×109/L，HBG133g/L，----上腔靜脈壓迫綜合征已解除12月17日復(fù)查CT:右肺結(jié)節(jié)，縱膈腫大淋巴結(jié)與原片相比，腫瘤(zhǒngliú)明顯縮小，化療有效。