醫(yī)學(xué)專題-《丙型肝炎防治指南》更新版1

《丙型肝炎防治(fángzhì)指南》2015年更新版第一頁，共二十四頁。編輯課件新版丙肝指南更新(gēngxīn)內(nèi)容1、全球HCV感染約為2.8%，約1.85億，每年因HCV感染導(dǎo)致的死亡病例月35萬例。2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國1~59歲人群抗-HCV流行率為0.43%，再加上高危人群和高發(fā)地區(qū)(dìqū)的HCV感染者，約1000萬例。其中HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主(56.8%)。我國HCV感染者IL-28B基因型以rs12979860CC為主(84.1%)第二頁，共二十四頁。編輯課件2、根據(jù)2014年7月由國家衛(wèi)計委頒布(bānbù)的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型病毒性肝炎篩查及管理》對丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查和管理。第三頁，共二十四頁。編輯課件3、肝硬化和HCC是慢性(mànxìng)丙肝患者的主要死因。肝硬化發(fā)生失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%~4%。一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%;如出現(xiàn)失代償，10年生存率僅為25%。HCC在診斷后第1年死亡的可能性為33%。第四頁，共二十四頁。編輯課件4、丙肝的實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)更新?？贵w檢測(jiǎncè)：抗-HCV檢測可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測試(RDTs)可以被用來初步篩查抗-HCV。對于抗體陽性者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCVRNA篩查。第五頁，共二十四頁。編輯課件HCV-RNA定量：HCVRNA定量檢測應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度和精確度高并且(bìngqiě)檢測范圍廣的方法，其檢測結(jié)果采用IU/ml表示。第六頁，共二十四頁。編輯課件抗原檢測：在缺乏HCVRNA檢測條件(tiáojiàn)時，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測。(此條不同于歐美指南)。同時還要進(jìn)行HCV基因分型和HCV耐藥相關(guān)基因檢測，以及宿主IL28B基因分型第七頁，共二十四頁。編輯課件5、對于丙肝患者(huànzhě)的肝纖維化非侵襲性診斷。推薦意見1：可采用血清學(xué)和/或瞬時彈性成像等影像學(xué)無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在丙肝肝硬化或肝纖維化。目前的無創(chuàng)方法對于(duìyú)肝硬化的診斷效能優(yōu)于顯著肝纖維化。(A1)。第八頁，共二十四頁。編輯課件推薦意見(yìjiàn)2：血清學(xué)和瞬時彈性成像等影像學(xué)無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可提高顯著肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷。(A1)第九頁，共二十四頁。編輯課件6、丙肝治療(zhìliáo)目標(biāo)?？共《局委煹哪繕?biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害，阻止進(jìn)展(jìnzhǎn)為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質(zhì)量。第十頁，共二十四頁。編輯課件進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生，可降低但不能避免HCC的發(fā)生，需長期監(jiān)測(jiāncè)肝癌的發(fā)生情況。失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生存率的影響需進(jìn)一步研究。肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率。第十一頁，共二十四頁。編輯課件7、丙肝抗病毒藥物(yàowù)推薦。所有HCVRNA陽性患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應(yīng)接受(jiēshòu)抗病毒治療。PR方案是我國現(xiàn)階段HCV現(xiàn)癥感染者抗病毒治療的主要方案，可應(yīng)用于所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。第十二頁，共二十四頁。編輯課件以DAA為基礎(chǔ)的抗病毒方案包括DAA聯(lián)合PR、DAA聯(lián)合利巴韋林以及不同DAA聯(lián)合或復(fù)合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。即使醫(yī)療資源有限，也要在考慮患者意愿、病情(bìngqíng)及藥物可及性的基礎(chǔ)上，決定優(yōu)先接收抗病毒治療的患者。第十三頁，共二十四頁。編輯課件8、丙肝抗病毒治療(zhìliáo)的評估與監(jiān)測。一旦確診為慢性丙肝且血液中檢測到HCVRNA，即應(yīng)進(jìn)行規(guī)范(guīfàn)的抗病毒治療。治療前應(yīng)根據(jù)病毒載量、基因分型、肝纖維化分期以及有無抗病毒治療禁忌證等綜合評估。(A1)第十四頁，共二十四頁。編輯課件在接收PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療過程中應(yīng)根據(jù)(gēnjù)治療中病毒應(yīng)答進(jìn)行個體化治療。治療前、治療4周、12周、24周應(yīng)采用高靈敏度方法檢測HCVRNA評估病毒應(yīng)答以指導(dǎo)治療。(B1)第十五頁，共二十四頁。編輯課件無論何種基因型，如治療12周HCVRNA下降(xiàjiàng)幅度<2log，或24周仍可檢測到，則考慮停藥。(B1)第十六頁，共二十四頁。編輯課件9、PR經(jīng)治患者的治療(zhìliáo)推薦既往PR治療復(fù)發(fā)或無應(yīng)答的患者應(yīng)首先考慮DAA治療。(A1)既往治療復(fù)發(fā)患者，如果不存在迫切治療的需求，例如沒有(méiyǒu)以下情況：顯著肝纖維化或肝硬化(F3-F4)、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV復(fù)發(fā)、明顯肝外表現(xiàn)、傳播HCV的高危個體等，可以選擇等待獲得可及合適的藥物再治療。(A2)第十七頁，共二十四頁。編輯課件既往規(guī)范化治療無應(yīng)答患者，可等待獲得可及合適的藥物再治療，但是有迫切治療需求的患者應(yīng)盡早進(jìn)行(jìnxíng)直接抗病毒藥物的治療。(A2)第十八頁，共二十四頁。編輯課件10、特殊人群抗病毒治療(zhìliáo)推薦腎功能不全患者：simeprevir、daclatasvir及ritonavirboostedparitaprevir、ombitasvir和dasabuvir均在肝臟代謝，可以用于合并腎功能不全的患者，而eGFR<30ml/min/1.73m2和終末期腎病患者使用sofobuvir目前(mùqián)沒有證據(jù)。DAA治療方案，無肝硬化患者治療12周，肝硬化患者治療24周。PEG-IFNα聯(lián)合RBV應(yīng)根據(jù)eGFR調(diào)整劑量。第十九頁，共二十四頁。編輯課件肝移植患者：肝移植前至少30天應(yīng)開始抗病毒治療，防止移植后HCV再感染。sofobuvir+RBV(基因(jīyīn)2型)、sofobuvir+ledipasvir(基因1、4、5、6型)或sofobuvir+daclatasvir+RBV(所有基因型)第二十頁，共二十四頁。編輯課件肝移植后復(fù)發(fā)或再感染患者(huànzhě)，首選sofobuvir+RBV或sofobuvir+ledipasvir或sofobuvir+daclatasvir+RBV，療程12周。肝移植超過3月的患者也可以PEG-IFNα+RBV，療程24~48周或PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12周。第二十一頁，共二十四頁。編輯課件代償性肝硬化(Child-PughA級)，根據(jù)不同基因型應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PEG-IFNα聯(lián)合RBV的治療方案，療程(liáochéng)48~72周;PEG-IFNα+sofobuvir+RBV，療程12~24周;sofobuvir+daclatasvir，療程12~24周。優(yōu)先推薦無IFN的治療方案。所有肝硬化患者獲得SVR后仍需要每6月做肝臟超聲來監(jiān)測HCC。第二十二頁，共二十四頁。編輯課件失代償肝硬化(Child-PughB/C級)，選擇無IFN和無RBV的治療方案，所有基因型均可采用。sofobuvir+daclatasvir，療程24周;sofobuvir+ledipasvir治療基因1、4、5、6型的療程24周，治療基因2/3型的療程16~20周。IFN為基礎(chǔ)的治療是禁忌證，paritaprevir、ombitasvir復(fù)合(fùhé)制劑是失代償期肝硬化的禁忌。其他DAA均不需要調(diào)整劑量。第二十三頁，共二十四頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)《丙型肝炎防治指南》2015年更新版。2、根據(jù)2