五官科學(xué)第三章眼科常見疾病角膜病與鞏膜病

五官科學(xué)第三章眼科常見疾病角膜病與鞏膜病第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五學(xué)習(xí)目標(biāo)：知識目標(biāo)：1.掌握細(xì)菌性、病毒性角膜炎及真菌性角膜的臨床表現(xiàn)的診斷及治療。2.熟悉細(xì)菌性、病毒性角膜炎及真菌性角膜炎的區(qū)別。3.了解細(xì)菌性、病毒性角膜炎及真菌性角膜的病因。能力目標(biāo)：能通過病史及臨床表現(xiàn)對細(xì)菌性角膜炎、病毒性角膜炎及真菌性角膜炎病人作出初步的診斷并能對其進(jìn)行針對性治療。第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五角膜病概述【角膜病特點(diǎn)】1.組織學(xué)上分5層，損傷到無再生能力的組織后易形成瘢痕。2.生理學(xué)上：無血管，修復(fù)功能差；神經(jīng)豐富，疼痛等感覺敏感；無色透明，屈光作用，影響視力。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【角膜病特點(diǎn)】3．角膜疾病主要有：炎癥、外傷、先天性、變性、營養(yǎng)不良和腫瘤等。其中以炎癥最為多見。

先天性小角膜先天性混濁角膜病概述第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【角膜病特點(diǎn)】4.病程長、刺激癥狀明顯，易致永久性混濁，致盲率居我國第二位。5.角膜無血管，免疫特赦區(qū)，角膜移植成功率最高。角膜病概述第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五（一）病因1．感染性：常見。主要是細(xì)菌、真菌及病毒，還有阿米巴、梅毒螺旋體等。2．內(nèi)源性：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、維生素A缺乏。3．局部蔓延（鄰近組織炎癥）：結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎可致硬化性角膜炎。角膜病概述第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五（二）病理角膜病概述第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】癥狀：角膜刺激征（眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣）體征：

1.睫狀充血2.角膜潰瘍3.前房反應(yīng)（房水混濁或前房積膿）

4.嚴(yán)重并發(fā)虹膜睫狀體炎角膜病概述第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五角膜潰瘍愈合后形成的瘢痕：1.角膜薄翳：薄而半透明瘢痕，透之可見虹膜紋理。2.角膜斑翳：較厚白色瘢痕，透之仍可見虹膜。3.角膜白斑：很厚瓷白色瘢痕，不能透見虹膜。

角膜病概述第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【診斷】1．臨床表現(xiàn)及病史（有無感冒史、外傷史、長期使用糖皮質(zhì)激素的病史等）。2．病因?qū)W檢查：潰瘍組織刮片涂片或培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)?！局委煛?．抗生素：敏感抗生素2．散瞳角膜病概述第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五3．糖皮質(zhì)激素4．維生素：維生素C、B促進(jìn)潰瘍愈合。5．熱敷6．手術(shù)治療（1）藥物治療難以控制的重癥角膜潰瘍；（2）炎癥消退后的角膜瘢痕，經(jīng)過1年以上藥物治療，視力低于0.1者。角膜病概述第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五一、細(xì)菌性角膜炎【概述】

由細(xì)菌感染引起的化膿性角膜炎，起病急，發(fā)展快，不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致角膜穿孔，眼內(nèi)炎，繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥，特別是綠膿桿菌性的?！痉诸悺?/p>

革蘭氏陽性球菌所致感染（匐行性角膜潰瘍）革蘭氏陰性菌所致感染（多見于綠膿桿菌)第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【病因】（一）革蘭氏陽性球菌感染：（匐行性角膜炎）病原體：肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等。1．多見于角膜外傷后繼發(fā)感染。如：樹枝、樹葉、稻草、麥芒、倒睫、戴隱型鏡等。2．其他：慢性淚囊炎、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷、酗酒等。一、細(xì)菌性角膜炎第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五（二）革蘭氏陰性菌感染：多見于綠膿桿菌是一種最嚴(yán)重的化膿性角膜炎，發(fā)展迅速，可于24~48小時(shí)破壞整個(gè)角膜，數(shù)日內(nèi)即可失明。多見于角膜異物取除后，使用污染的手術(shù)器械和眼液。一、細(xì)菌性角膜炎第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】（一）G+球菌角炎膜：潛伏期24~48小時(shí)。癥狀：角膜刺激征，分泌物增多。體征：1．眼瞼水腫，睫狀充血或混合性充血。一、細(xì)菌性角膜炎第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2.病損處形成灰白色浸潤灶——潰瘍（潰瘍?yōu)閳A或橢圓形，邊界清，呈形匐行發(fā)展），伴有前房積膿。3.并發(fā)虹膜睫狀體炎4.角膜穿孔或眼內(nèi)炎或粘連性角膜白斑。一、細(xì)菌性角膜炎第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】（二）G-角膜炎潛伏期短高度混合性充血前房積膿多黃綠色膿性分泌物角膜迅速穿孔一、細(xì)菌性角膜炎第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【診斷】

潰瘍組織刮片涂片或培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

用消毒濕棉簽擦試組織表面分泌物（結(jié)膜囊及瞼緣）一、細(xì)菌性角膜炎第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【治療】原則：去除病因，控制感染，促進(jìn)愈合，減少瘢痕1.抗生素：局部:敏感抗生素眼液或球結(jié)膜下注射，全身：使用敏感的抗生素。G+：青霉素，頭孢唑林鈉、妥布霉素眼液；G-：頭孢他啶，頭包曲松鈉，喹諾酮類眼液，晚上用相應(yīng)眼膏。2.促進(jìn)愈合：局部使用膠原酶抑制劑（依地酸二鈉、半胱胺酸）抑制潰瘍發(fā)展；口服維生素A、B、C促進(jìn)潰瘍愈合。3.散瞳：1%阿托品散瞳，每日3次。4.手術(shù)：角膜移植。一、細(xì)菌性角膜炎第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五細(xì)菌性角膜炎抗生素選擇第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五二、單純皰疹性角膜炎（HSK)【概述】由HSV引起的病毒性角膜炎，在角膜病中致盲率居首位，易復(fù)發(fā)，發(fā)展慢?！静∫颉?．多由HSV-Ⅰ型感染所致（口唇皰疹也是該型感染），Ⅱ型較少見，主要感染生殖器的粘膜。2．誘因：機(jī)體抵抗力低下。病毒潛伏的場所：三叉神經(jīng)節(jié)及角膜。第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)感染

多見于幼兒，有自限性。表現(xiàn)為：眼瞼、唇或皮膚的皰疹、濾泡性結(jié)膜炎、樹枝狀角膜炎等，終生潛伏。（二）復(fù)發(fā)感染：臨床多見（1）樹枝狀及地圖狀單皰病毒性角膜炎：最常見的形態(tài)，最典型體征：樹枝狀潰瘍。癥狀:角膜刺激征

二、單純皰疹性角膜炎（HSK)第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五體征：1．可見口唇或眼瞼皮膚出現(xiàn)皰疹。2．睫狀充血或混合性充血。3．角膜點(diǎn)狀浸潤樹枝狀角膜潰瘍地圖狀角膜潰瘍。

二、單純皰疹性角膜炎（HSK)第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】2．角膜基質(zhì)炎：易并發(fā)虹膜睫狀體炎（1）盤狀角膜炎：非壞死性角膜基質(zhì)炎，角膜基質(zhì)炎典型類型。表現(xiàn)為角膜中央基質(zhì)灰白盤狀水腫，上皮完整。

二、單純皰疹性角膜炎（HSK)第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五（2）壞死性角膜基質(zhì)炎角膜基質(zhì)有內(nèi)有黃白色炎性浸潤，角膜有潰瘍、壞死甚致穿孔。病程長，有時(shí)可達(dá)數(shù)月，常誘發(fā)新生血管。

二、單純皰疹性角膜炎（HSK)第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【診斷要點(diǎn)】

1．病程長，易反復(fù)發(fā)作。

2．樹枝狀、地圖狀及盤狀改變。

3．抗生素治療無效。【治療】

原則：抑制病毒在角膜里的復(fù)制，減輕炎癥反應(yīng)引起的角膜損害。

1．抗病毒：抗病毒眼液及眼膏。如：0.1%無環(huán)鳥苷眼液及3%眼膏；1%三氟胸腺嘧啶眼液；0.1%皰疹凈眼液及0.5%眼膏；0.1%三氮唑核苷眼液及0.5%眼膏。

二、單純皰疹性角膜炎（HSK)第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【治療】

病情嚴(yán)重全身使用抗病毒藥（口服阿昔洛韋）或合并使用干擾素（1萬U/ml滴眼或100萬U肌內(nèi)注射，每日1次）

2.糖皮質(zhì)激素：盤狀角膜炎，一般局部使用，聯(lián)合抗病毒藥物。

3.其余同細(xì)菌性角膜炎。二、單純皰疹性角膜炎（HSK)第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五三、真菌性角膜炎【概述】

是由真菌引起的致盲率極高的感染性角膜炎。常發(fā)生在高溫、潮濕的季節(jié)，植物性角膜外傷后。由于抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，近年來發(fā)病有增多的趨勢。真菌性角膜炎起病緩慢、病程長，病程可持續(xù)達(dá)2至3個(gè)月，常在發(fā)病數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)角膜潰瘍。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【病因】1．致病菌：曲霉菌、鐮刀菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。真菌廣泛存在于自然界中，以農(nóng)作物和牲畜污染最多。5~7%的結(jié)膜囊中也有。2．眼部植物性外傷（如樹枝、稻草、麥芒等）或長期使用糖皮質(zhì)激素或抗生素?；颊呓^大多數(shù)為農(nóng)民，雖然整年均可發(fā)生，但主要集中在農(nóng)業(yè)夏收和秋收季節(jié)。三、真菌性角膜炎第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】

特點(diǎn)：起病緩慢、病程長、眼部刺激癥狀輕但充血和潰瘍明顯。

癥狀:角膜刺激征。

體征：1．混合性充血。

2．角膜潰瘍病灶呈現(xiàn)灰白色，微隆,牙膏樣外觀，干燥而粗糙,潰瘍周圍可見衛(wèi)星灶或偽足（真菌真絲伸入到潰瘍四周）或在潰瘍邊界處出現(xiàn)淺溝或抗原抗體反應(yīng)免疫環(huán)。三、真菌性角膜炎第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】

表現(xiàn)為感染灶周圍的環(huán)形浸潤，此環(huán)與感染灶之間有一模糊的透明帶）。3．前房積膿，呈灰白色，粘稠（不易隨體位改變），真菌侵襲力強(qiáng)，可侵入前房。三、真菌性角膜炎第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【診斷】1.病史結(jié)合角膜病灶的特征可作出初步診斷。2.角膜刮片檢查如能找到真菌菌絲或培養(yǎng)有菌落生長可確診。或角膜共焦顯微鏡檢查找到真菌絲或孢子或角膜活檢。

鏡檢真菌菌絲共焦顯微鏡見真菌菌絲三、真菌性角膜炎第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五真菌性角膜炎與細(xì)菌性角膜炎區(qū)別第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【治療】1．抗真菌(1)滴眼液：如0.25％二性霉素B眼液、0.5％咪康唑眼液；如1％氟胞嘧啶眼液。頻滴患眼，通常30~60分鐘一次，晚上涂抗真菌眼膏。治愈后仍應(yīng)維持滴眼一段時(shí)間，以防止復(fù)發(fā)。(2)結(jié)膜下注射：對癥狀嚴(yán)重者，可使用咪康唑5－10mg或二性霉素B0.1mg結(jié)膜下注射。三、真菌性角膜炎第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五【治療】(3)全身：如用咪康唑或0.2％氟康唑靜脈滴注或口服酮康唑。2．散瞳3．其余同前。三、真菌性角膜炎第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五課后復(fù)習(xí)題一、(A1型題)1．角膜炎除眼痛外一般不會(huì)出現(xiàn)A．畏光B．瞳孔散大C．流淚D．睫狀充血E．角膜混濁答案：B第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五2．角膜上皮缺損部位滴熒光素鈉染色后顯現(xiàn)為A．鈷藍(lán)色B．黃藍(lán)色C．紫紅色D．黃綠色E．藍(lán)綠色課后復(fù)習(xí)題答案：D第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五3．角膜全層混濁，乳白色有光澤，表面平坦，完全不透明，此種情況屬于A．角膜葡萄腫B．角膜云翳C．角膜斑翳D．粘連性角膜白斑E．角膜白斑課后復(fù)習(xí)題答案：E第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五4．與細(xì)菌性角膜炎無關(guān)的是A．角膜外傷B．瞼內(nèi)翻、倒睫C．配戴角膜接觸鏡D．慢性淚囊炎E．上瞼下垂課后復(fù)習(xí)題答案：E第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五

5．細(xì)菌性角膜炎的治療措施錯(cuò)誤的是A．頻繁的滴用抗生素眼液B．必要時(shí)結(jié)膜下注射C．口服多種維生素D．并發(fā)虹膜睫狀體炎時(shí)散瞳E．縮瞳課后復(fù)習(xí)題答案：E第四十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期五6．角膜炎伴發(fā)虹膜睫狀體炎最主要處理措施是A．抗生素B．維生素C．激素D．散瞳藥物E．縮瞳課后復(fù)習(xí)題答案：E第四十一頁，共四十三頁，編輯于20