亞低溫腦保護的臨床應用及護理

亞低溫腦保護的臨床應用及護理第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五內容綱要概述亞低溫腦保護的作用機制亞低溫腦保護臨床應用常見并發(fā)癥及預防亞低溫腦保護的護理問題與展望第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

概述與回顧20世紀40年代：美國神經外科醫(yī)生Fay等最早將誘導低溫應用于顱腦損傷。20世紀50年代：深低溫用于開胸心血管直視手術。20世紀70年代：深低溫體外循環(huán)用于顱內動脈瘤直視手術。20世紀90年代：低溫腦保護研究重新成為熱點。1993年：上海長征醫(yī)院江基堯首先提出亞低溫概念。

第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

低溫分度

超深低溫16℃以下深度體溫17℃-27℃

中度體溫28℃-32℃

輕度體溫33℃-35℃

亞低溫28℃-35℃第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

低溫對生理的影響人工降溫對恒溫的機體是一個強烈的刺激。機體在人工降溫過程中，要動員一切潛能，通過劇烈的神經內分泌調節(jié)，試圖保持體溫的恒定。如：肌肉戰(zhàn)栗、毛孔收縮、膚毛豎立、瞳孔散大、呼吸增快、血壓升高、心率增快等。機體耗氧劇增但隨外界溫度的下降，機體終于不能維持而體溫也逐漸下降，最終代償衰竭，直至死亡第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

低溫對生理的影響在全麻、人工冬眠、肌肉松弛劑條件下，抑制了機體一系列的生理性防御反應，機體處于保護性抑制狀態(tài)。隨著體溫的逐漸下降，產生一系列有利于機體的生理變化，并且這些都是可逆的。低溫對機體各器官系統(tǒng)的影響與降溫深度和所采取的降溫方法有關第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五低溫對代謝的影響

體溫與耗氧量之間存在著直線線性關系，體溫每下降10℃，代謝率下降2倍體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

低溫對代謝的影響各器官耗氧量的減少并不是一致的，但大腦明顯氧耗下降，肝臟代謝明顯下降，解毒能力下降。Glu；K+；Ca++輕度；Na+、Cl-、Mg++基本無變化第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響心臟活動隨著溫度的降低而逐漸減少低溫下，P-R、QRS、Q-T間期延長，降至17℃時仍能保持竇性節(jié)律，心臟在25℃-28℃時易發(fā)生室顫，10℃-15℃時心臟停跳。低溫時，心臟的耗氧量減少，主要是HR、代謝低溫可引起血液的許多變化：血細胞壓積粘稠度、白細胞、血小板、BT

、CT第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五低溫對中樞神經系統(tǒng)的影響腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，T每下降1℃

，CSF壓力下降5.5%。體溫每下降1℃

，腦血流量減少6.7%。體溫于25℃時，腦實質的容積約縮小4.1%。當體溫下降至25℃時，腦組織的耗氧量僅及正常的1/3。但在復溫后，氧耗并非恢復到以前水平，而是增加了15%。體溫在18-20℃時，腦循環(huán)阻斷30分鐘時安全的第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

低溫對呼吸系統(tǒng)的影響

影響較少隨體溫下降逐漸抑制

16℃-20℃時，呼吸停止第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

亞低溫治療的適應癥重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)顱腦損傷病人廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷難以控制的顱內高壓中樞性高熱所有原因的心肺復蘇術后的患者第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五亞低溫治療的禁忌癥

多臟器功能衰竭嚴重心臟病休克顱內血腫高齡患者慎用第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

亞低溫腦保護的降溫方法

全身亞低溫腦保護體外循環(huán)亞低溫腦保護血管內灌注亞低溫腦保護病灶側頭顱亞低溫腦保護第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五全身亞低溫腦保護

采用全身表面物理降溫使體溫下降，進而降低腦組織溫度，保護腦細胞。臨床應用最廣泛。方法：早期采用冰塊降溫、冷水浸浴、毛巾濕敷加風扇降溫，冰毯機的應用。第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)點：可將病人溫度降到設定值，自動維持制定時間，撤除后，病人體溫自主恢復。缺點：毯面和病人接觸面積小（約體表的30％），熱交換效率低；達到治療溫度所需時間長；體表冷熱不均勻易致寒顫；難以控制復溫速度及復溫中的病情反跳等。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五美國：循環(huán)液體為水，熱交換片為多片設計，分別包裹患者軀干、四肢進行降溫，總面積達40％體表面積。表層為水凝膠層，可以更好的與皮膚接觸。第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五以色列：是目前最安全、最精確的體溫控制系統(tǒng)之一，用于手術室、急診室和ICU?？煽刂撇∪梭w溫于30～40℃的任意溫度。循環(huán)液體為水，降溫服材料柔軟而有彈性，接觸高達85％體表面積，降溫速度均勻，溫度控制精確，主動控制病人復溫。第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五體外循環(huán)亞低溫腦保護

最早用于心臟外科手術中，近年來在顱腦創(chuàng)傷救治中也得到應用。原理：是將血液引到體外進行降溫／復溫優(yōu)點：降溫迅速、效果確實，而且結合血濾技術清除血液內的有害物質。維持內環(huán)境穩(wěn)定，更好地治療腦水腫。缺點：設備和準備復雜，有創(chuàng)傷，副作用大。需要在大型醫(yī)療中心進行。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

血管內灌注亞低溫腦保護近幾年才應用到臨床。原理：采用介入方法將溫度控制導管插入人體動脈血管內，直接對血液進行降溫／復溫。特點：降溫迅速可靠，創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小。第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

病灶側頭顱亞低溫腦保護

病灶側頭顱外亞低溫腦保護：冰帽，降溫頭盔

病灶側頭顱內亞低溫腦保護：硬膜下腔內灌注冷無菌生理鹽水。第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五亞低溫腦保護的用藥

冬眠合劑Ⅰ號：杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg.

氯丙嗪100mg，異丙嗪100mg，咪唑安定10mg，NS500ml，用輸液泵泵入，以維持病人沒有顫動，肌張力無增高，生命體征穩(wěn)定的最少劑量為佳第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五亞低溫腦保護的相關問題

時間窗：越早越好，一般在發(fā)病24h內應用，在6h應用效果最佳。持續(xù)時間：有顱內壓升高者，應在顱內壓降至正常水平后再持續(xù)維持24h即可復溫；無顱內壓升高者，亞低溫持續(xù)治療24h即可復溫；危重病人可延長至1周或更長。適宜溫度：以32℃～34℃為宜，近來常將33℃作為腦溫控制的適宜值。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

常見并發(fā)癥及預防第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

心血管系統(tǒng)：心率減慢、心律失常、血壓下降。應持續(xù)心電監(jiān)護，維持心率60次／分以上，復溫速度宜緩慢，一旦發(fā)生復溫性休克，可補充晶體液擴容，必要時用多巴胺提高外周阻力。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制、肺部感染。加強呼吸道護理，進行血氣分析動態(tài)觀察，用呼吸機控制輔助呼吸。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五

神經系統(tǒng)：繼發(fā)顱內壓增高。復溫速度宜緩慢，應用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑可預防，必要時用脫水劑糾正。血液系統(tǒng)：增加血液粘稠度、出血傾向

注意有無牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血及皮膚紫癜等。電介質紊亂：鉀代謝異常。應密切監(jiān)測并及時糾正。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五亞低溫腦保護的護理第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五使用降溫毯的護理在治療過程中根據情況毯子可置于患者身下或身上，需迅速升溫或降溫時，可將兩條毯子連接于一臺機器。放于頭胸之間。至少每20min或遵醫(yī)囑檢查患者體溫及與毯子接觸部位的皮膚情況。保持患者與毯子接觸部位體表及毯子干燥。使用探頭時牢固固定，并使用探頭保護套以防交叉感染。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五體溫監(jiān)測

直接測溫：腦溫間接測溫：口腔溫度、鼓膜溫度、直腸溫度、膀胱溫度等，以肛溫為準，將冰毯機的體溫探頭插入肛內6～10cm并固定，每30min監(jiān)測記錄1次，嚴禁忽高忽低。高熱時降溫一般要經過2～4h可使體溫降到38℃，降溫速度以每小時0.5℃～1℃為宜，降溫過快會使患者感到寒戰(zhàn)，顱內壓增高，甚至室顫。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五病情觀察保持平均動脈壓在80mmHg以上瞳孔的大小及對光反射皮膚有無壓瘡、凍傷口唇、指甲有無紫紺等缺氧表現(xiàn)血氧飽和度需在95％以上動態(tài)心電圖等第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五復溫原則

先停用冰毯機，然后撤去大動脈處的冰塊，最后逐步停用冬眠藥物，讓體溫自然恢復，自然回升，以每4h平均升高1℃為宜，使整個復溫過程持續(xù)12h以上，體溫

37℃左右為宜。復溫過快易引起缺氧、心律失常、腦水腫、休克等并發(fā)癥，冰帽可適當延長使用時間（達2周左右）。如體溫不能自然復溫，可適當采取保溫措施，室溫保持在25℃～26℃。第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五環(huán)境要求

病房需保持安靜清潔，避光，有空調設備，最好為單人間，室溫根據降溫和復溫的要求調節(jié)在18℃～26℃之間，相對濕度55％～60％，每日病房要空氣消毒及物表消毒一次，減少探視，避免嘈雜。第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期五人工氣道護理

冬眠藥物中的異丙嗪具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治療過程中患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、吸氣“三凹征”，呼吸機高壓報警頻繁，聽診氣道有痰鳴音，提示呼吸道阻塞，應重視人工氣道的護