檢驗(yàn)前質(zhì)量控制

檢驗(yàn)科馬燕檢驗(yàn)前質(zhì)量控制精于質(zhì)量，勤于控制目前一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)“檢驗(yàn)前質(zhì)量控制”的重要性目前二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)準(zhǔn)確對(duì)于“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”而言，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確是命脈對(duì)于“準(zhǔn)確”的認(rèn)知：實(shí)驗(yàn)室和臨床存在差異

實(shí)驗(yàn)室：正確反映標(biāo)本的狀態(tài)臨床：正確反映患者的病情一旦實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果與臨床預(yù)期不符…目前三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)為了準(zhǔn)確：需要全面質(zhì)量控制檢驗(yàn)前

質(zhì)量控制檢驗(yàn)中質(zhì)量控制檢驗(yàn)后質(zhì)量控制目前四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)近十年來(lái)，我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室已普遍開(kāi)展了“室內(nèi)質(zhì)量控制”和“室間質(zhì)評(píng)”活動(dòng)，這些質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問(wèn)題，但分析前的質(zhì)控問(wèn)題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。檢驗(yàn)結(jié)果與病人臨床表現(xiàn)不符時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士往往抱怨檢驗(yàn)人員，其實(shí)許多情況，并非是檢驗(yàn)人員之過(guò)。目前五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)每日，每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控目前六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)每年三次參加河南省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)目前七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)檢驗(yàn)科標(biāo)本處理流程簽收預(yù)處理

離心無(wú)需處理

檢測(cè)保存冷藏冷凍室溫當(dāng)日無(wú)法檢測(cè)血漿/血清目前八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要性檢驗(yàn)前質(zhì)量控制是質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，是影響檢驗(yàn)結(jié)果的重要因素，也是臨床醫(yī)生和護(hù)理人員最難控制的，但又必須控制的環(huán)節(jié)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)前因素導(dǎo)致的檢驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤占18.5-55%檢驗(yàn)前55%檢驗(yàn)后41%檢驗(yàn)中4%目前九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)檢驗(yàn)前過(guò)程的定義根據(jù)ISO15189:2003定義：檢驗(yàn)前階段的時(shí)間順序，起始于臨床醫(yī)師申請(qǐng)至檢驗(yàn)分析開(kāi)始時(shí)結(jié)束（實(shí)驗(yàn)室外）目前十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)檢驗(yàn)前…患者準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集、保存、運(yùn)送是一種特殊的“物流”，既與檢驗(yàn)質(zhì)量密切相關(guān)，又與生物安全密切相關(guān)。對(duì)于“標(biāo)本物流”的管理是質(zhì)量控制的核心工作沒(méi)有標(biāo)本質(zhì)量，就沒(méi)有準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果。目前十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)目前的現(xiàn)狀

患者數(shù)量越來(lái)越多，臨床工作量越來(lái)越大，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本也不斷增加保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，實(shí)驗(yàn)室投入大量人力、物力、財(cái)力。

但是，標(biāo)本在送達(dá)實(shí)驗(yàn)室之間，是游離于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制之外的我們能解決幾乎所有的檢測(cè)問(wèn)題，唯一解決不了的是檢驗(yàn)前過(guò)程中的質(zhì)量控制問(wèn)題——標(biāo)本質(zhì)量為保證標(biāo)本質(zhì)量，需要患者的配合，更需要臨床醫(yī)生及護(hù)理人員的大量工作目前十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)掌握“檢驗(yàn)前質(zhì)量控制”的核心環(huán)節(jié)目前十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)檢驗(yàn)師每天工作第一步——人工檢查標(biāo)本質(zhì)量

每份不合格標(biāo)本都是風(fēng)險(xiǎn)！目前十四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

隱性不合格：出現(xiàn)檢驗(yàn)誤差后才發(fā)現(xiàn)，甚至導(dǎo)致不良后果時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)如：血糖標(biāo)本——標(biāo)本室溫下久置，降低

血常規(guī)標(biāo)本——肉眼不可見(jiàn)凝塊，血小板減低顯性不合格：

可在最初的篩檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免進(jìn)一步的不良后果如：溶血標(biāo)本——血K增高什么是不合格標(biāo)本？標(biāo)本自身質(zhì)量標(biāo)本信息標(biāo)本運(yùn)送目前十五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)未粘貼條碼條碼粘貼不正確、不牢固條碼上項(xiàng)目顯示不全，但手工未書(shū)寫(xiě)的標(biāo)本無(wú)任何標(biāo)記（病人信息）標(biāo)本的病人信息不符（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等）嚴(yán)重溶血嚴(yán)重脂血標(biāo)本量不足采血量不準(zhǔn)確（特別是凝血、血沉應(yīng)嚴(yán)格控制采血量）采集順序錯(cuò)誤（靜脈采血應(yīng)按抗凝管一定的順序采集）未正確使用抗凝劑各種采血管之間的交叉污染需空腹抽血而未空腹抽血需要特殊時(shí)間段采集的（如糖耐量、皮質(zhì)醇、瘧原蟲(chóng)、血培養(yǎng)等）需標(biāo)注采血時(shí)間/部位的但未標(biāo)注需特殊處理而未做到的需防腐處理而未添加防腐劑防腐劑使用錯(cuò)誤24小時(shí)標(biāo)本未注明尿量采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果未按規(guī)定時(shí)間送檢的未做到無(wú)菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求

不合格標(biāo)本原因目前十六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)質(zhì)量控制的核心問(wèn)題213目前十九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)1、患者準(zhǔn)備目前二十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)“患者準(zhǔn)備”——情緒、環(huán)境狀態(tài)、生理周期篇

環(huán)境狀態(tài)：嚴(yán)寒、暴熱

應(yīng)激狀態(tài)：緊張、恐懼、興奮…

運(yùn)動(dòng)飽餐劇痛時(shí)

年齡

性別體重海拔月經(jīng)期、分娩時(shí)日內(nèi)變異目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)“患者準(zhǔn)備”

——運(yùn)動(dòng)、體位采血時(shí)的姿勢(shì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)重要。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)進(jìn)入組織間隙。正常人，直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右，使其血漿內(nèi)的含量升高5-15%。因此，住院與門(mén)診檢查的數(shù)據(jù)往往有差別目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之日間變異、運(yùn)動(dòng)、體位影響

——

高血壓三項(xiàng)日間變異清晨采血體位立位/臥位運(yùn)動(dòng)靜息/起床后輕微走動(dòng)2小時(shí)飲食控鹽藥物標(biāo)本質(zhì)量無(wú)溶血/脂血標(biāo)本放置環(huán)境/時(shí)間及時(shí)送檢/檢測(cè)目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)2、采集前一天控制鹽攝入（高鈉飲食時(shí)腎素分泌下降，低鈉飲食則反之）3、清晨腎素活性最高，此時(shí)采集，立即送檢

（早晨2-8時(shí)分泌量最高，中午12時(shí)-下午6時(shí)最低）4、務(wù)必根據(jù)立位、臥位選擇正確的醫(yī)囑

（體位不同，參考值不同）1、病人服藥:醫(yī)護(hù)必讀！目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)立位臥位很重要！請(qǐng)注意，立位為晨起后、站立輕微活動(dòng)2h后采血目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)1、在輸液前采血2、采集EDTA抗凝血

（如有血常規(guī)，建議仍然單獨(dú)采集，避免標(biāo)本久置影響結(jié)果）

（說(shuō)明：不同的檢測(cè)系統(tǒng)采集要求不同，有的需同時(shí)采集2管，其中1管要加入酶抑制劑，以阻止酶對(duì)血管緊張素的轉(zhuǎn)化。）3、請(qǐng)務(wù)必在樣本試管上，注明采集時(shí)間和體位4、采集后立即送檢，室溫放置不超過(guò)1小時(shí)（含實(shí)驗(yàn)室放置時(shí)間）

（室溫放置過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致腎素、血管緊張素值發(fā)生變化，因此建議高血壓三項(xiàng)的采集時(shí)間盡可能考慮到標(biāo)本到達(dá)檢驗(yàn)科的時(shí)間）5、避免溶血和脂血目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)“患者準(zhǔn)備”——空腹、飲食1、為何要空腹采血？飲食可導(dǎo)致標(biāo)本外觀渾濁，甚至乳糜狀，影響許多結(jié)果飲食導(dǎo)致標(biāo)本內(nèi)物質(zhì)含量改變2、空腹越久越好嗎？長(zhǎng)時(shí)間空腹，患者饑餓狀態(tài)過(guò)久，

GLU蛋白質(zhì)膽紅素尿酮體以空腹8-12h為宜一頓標(biāo)準(zhǔn)餐后：TG50%、GLU15%高蛋白/核酸食物：尿素、尿酸高碳水化合物：GLU高脂飲食：TG咖啡：淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU酒：GGT、HDL、GLU目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)飲食影響的典型舉例

——

血脂空腹血抽血前飲食習(xí)慣2周內(nèi)正常飲食飲酒24h內(nèi)不飲酒體重穩(wěn)定藥物標(biāo)本放置環(huán)境/時(shí)間及時(shí)送檢/檢測(cè)運(yùn)動(dòng)24h內(nèi)不劇烈運(yùn)動(dòng)目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)血脂檢查最佳準(zhǔn)備1、清晨空腹最佳，否則空腹8-12h后采血2、24h內(nèi)不飲酒：影響TG水平3、抽血前2周保持正常飲食習(xí)慣：適合體檢人群4、近期體重穩(wěn)定、無(wú)手術(shù)、外傷、急性病等意外發(fā)生5、妊娠：妊娠后期各項(xiàng)血脂都會(huì)增高6、藥物：降血脂藥、避孕藥、噻嗪類(lèi)利尿劑、受體阻滯劑、免疫抑制劑、某些降壓藥、降糖藥、胰島素及其他激素制劑等7、個(gè)體血脂水平隨季節(jié)變動(dòng)8、抽血前24小時(shí)內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)：適合體檢人群9、坐位采血最佳，抽血前至少靜坐5分鐘：體位影響水分在血管內(nèi)外分布。站立5分鐘血脂增高5%10、止血帶捆扎<1分鐘：靜脈阻滯5分鐘可使TCH增高10~15%目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“飲食影響”——

血脂經(jīng)詢(xún)問(wèn)患者本人，空腹采血，頭一日聚餐進(jìn)食高脂食物目前三十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“藥物影響”——

華法林

患者女，65歲，心房顫動(dòng)，長(zhǎng)期華法林抗血栓治療，定期查凝血，INR保存在2-2.5之間。今日突然變?yōu)?.1.

患者當(dāng)場(chǎng)質(zhì)疑結(jié)果。查儀器反應(yīng)曲線無(wú)問(wèn)題、室內(nèi)質(zhì)控在控、排除標(biāo)本溶血脂血等問(wèn)題、排除抽錯(cuò)血、患者服用劑量無(wú)改變。經(jīng)了解，患者昨日齲齒牙疼并發(fā)炎，服用替硝唑、頭孢、阿司匹林。替硝唑、頭孢、阿司匹林類(lèi)藥物可增強(qiáng)華法林以及其他香豆素抗凝血?jiǎng)┑乃幮?，從而?dǎo)致PT延長(zhǎng)。

目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

某院檢驗(yàn)科，早八點(diǎn)，收到急查電解質(zhì)，血鉀6.9mmol/L，8:20報(bào)危急值，醫(yī)生9點(diǎn)電話要求復(fù)查血鉀，10點(diǎn)送來(lái)標(biāo)本，復(fù)查結(jié)果為4.8mmol/L。兩次結(jié)果差別很大，檢驗(yàn)科排除溶血等標(biāo)本不合格的情況，再次重新做兩份標(biāo)本，分別為6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知臨床。

臨床醫(yī)生表示對(duì)兩次結(jié)果提出疑問(wèn)，差別很大，要求追查原因。檢驗(yàn)科主任通知再次復(fù)查兩個(gè)標(biāo)本，結(jié)果也和之前一樣，原因未找到。于是跟護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了交流，詢(xún)問(wèn)是否第一次采血時(shí)候患兒在輸液，輸?shù)暮涬x子，或者護(hù)士把常規(guī)血倒入生化管中，但是護(hù)士長(zhǎng)否定了我的想法。回到科室，查看兩次電解質(zhì)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了鉀離子差別很大外，其他項(xiàng)目電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果基本相符。為什么只有鉀受到了影響？問(wèn)題究竟出在哪里？也許，第二管血鉀是不真實(shí)的？于是詢(xún)問(wèn)了新生兒的護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)確實(shí)在第一次采血后兩小時(shí)內(nèi)輸注了葡萄糖

案例之“藥物影響”——

間隔2h血鉀相差如此之大

備注：輸入葡萄糖可以引起血鉀的降低，并且是高血鉀治療的一個(gè)手段目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)質(zhì)量控制的核心問(wèn)題213目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，避免張冠李戴可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。禁止使用家屬血頂替患者檢測(cè)傳染病等特殊項(xiàng)目，可能引起糾紛甚至賠償確實(shí)需用家屬血頂替患者做任何檢查時(shí)，護(hù)士必須在條碼上進(jìn)行標(biāo)注，并口頭告知。規(guī)范采集——身份核實(shí)

可疑結(jié)果，檢驗(yàn)科工作人員要上報(bào)組長(zhǎng)，查閱LIS，調(diào)取病人病史、用藥等信息綜合分析。不能解釋的，會(huì)重新復(fù)查。復(fù)查后仍然可疑的，會(huì)電話與臨床溝通。延誤報(bào)告，更浪費(fèi)人力、物力、財(cái)力。目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)規(guī)范采集——避免輸液的影響輸液的患者采集血標(biāo)本，可導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果嚴(yán)重錯(cuò)誤！稀釋血液影響所有檢測(cè)項(xiàng)目輸入的藥物會(huì)影響某些生化指標(biāo)的測(cè)定，特別是糖和電解質(zhì)禁止在輸液同側(cè)采集血標(biāo)本，如果不能停輸，則遵照“遠(yuǎn)端原則”。即在對(duì)側(cè)肢體采血，如兩只手都在輸液，則采腳禁止從靜脈留置針采集血標(biāo)本！肝素污染目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

檢驗(yàn)科，某住院病人血常規(guī)結(jié)果顯示，紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯減低，達(dá)到危急值。對(duì)比2天前結(jié)果，多項(xiàng)指標(biāo)與歷史結(jié)果差異較大。查看患者電子病歷，無(wú)出血、溶血、手術(shù)等造成紅細(xì)胞破壞/丟失的因素。詢(xún)問(wèn)臨床醫(yī)生，病人臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。檢驗(yàn)科查看標(biāo)本外觀，血清顏色較淺、血清量明顯增多。懷疑標(biāo)本被稀釋。后詢(xún)問(wèn)，護(hù)士在輸液側(cè)采血。案例之“輸液側(cè)采血”——

突然降低的血色素目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“輸液側(cè)采血”——

不可信的電解質(zhì)結(jié)果目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“輸液側(cè)采血”

——

低蛋白背后的真相目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

檢驗(yàn)科，某住院病人凝血四項(xiàng)結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)異常：

APTT、TT儀器報(bào)警——

無(wú)法檢測(cè)到凝固

PT延長(zhǎng)

FIB降低查看患者電子病歷，未使用肝素等抗凝治療。詢(xún)問(wèn)臨床醫(yī)生，病人無(wú)抗凝藥物治療，且臨床表現(xiàn)與結(jié)果不符。檢驗(yàn)科詢(xún)問(wèn)當(dāng)班采血護(hù)士，該標(biāo)本為靜脈留置處采集。案例之“靜脈留置處采血”——

全面延長(zhǎng)的凝血指標(biāo)APTT、TT是檢測(cè)肝素的敏感指標(biāo)，極低量的肝素都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。隨著肝素量增多，PT、FIB都會(huì)受到影響，出現(xiàn)凝血指標(biāo)的全面延長(zhǎng)。目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例目前四十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)規(guī)范采集——選對(duì)抗凝劑種類(lèi)選擇不當(dāng)含水抗凝劑比例不準(zhǔn)確:按刻度采血混合不充分：抗凝劑未充分發(fā)揮作用，導(dǎo)致抗凝不完全目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)蓋帽：紫色抗凝劑：EDTA-K2用途：主要用于血常規(guī)，其次高血壓三項(xiàng)、糖化血紅蛋白、基因檢測(cè)采血量少，EDTA濃度相對(duì)增高，中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會(huì)干擾結(jié)果蓋帽：淺藍(lán)色抗凝劑：枸櫞酸鈉用途：主要用于凝血相關(guān)實(shí)驗(yàn)抗凝劑與血液比例為1:9，采血量為1.8ml蓋帽：黑色抗凝劑：枸櫞酸鈉用途：血沉抗凝劑與血液比例為1:4，采血量為1.8ml蓋帽：綠色抗凝劑：肝素用途：微量元素、血流變微量元素：有微量元素專(zhuān)用管，采血量3ml血流變：采血量5ml規(guī)范采集——選對(duì)抗凝劑之“血漿管”采血后立即顛倒混勻8次目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)蓋帽：紅色可有三種類(lèi)型試管：無(wú)抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠用途：可快速分離出血清，用于生化相關(guān)實(shí)驗(yàn)蓋帽：黃色可有三種類(lèi)型試管：無(wú)抗凝劑、含促凝劑、含促凝劑+分離膠用途：可快速分離出血清，用于免疫相關(guān)實(shí)驗(yàn)蓋帽：灰色無(wú)抗凝劑用途：主要用于輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)規(guī)范采集——選對(duì)抗凝劑之“血清管”目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)規(guī)范采集——選對(duì)抗凝劑之“血清管”目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

某醫(yī)院檢驗(yàn)科，住院病人電解質(zhì)結(jié)果顯示，血鉀增高達(dá)到危急值、血鈣極低達(dá)到危急值。檢驗(yàn)科查看標(biāo)本外觀，無(wú)異常；復(fù)查結(jié)果同前。報(bào)臨床，患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，醫(yī)生質(zhì)疑檢驗(yàn)科。后經(jīng)查，護(hù)士采血時(shí)，先采血常規(guī)，待采生化管時(shí)，采血量不夠，于是從血常規(guī)管中倒出一部分到生化管中。結(jié)論：血常規(guī)管含EDTA-K2抗凝劑，含K+，導(dǎo)致標(biāo)本中K增高其抗凝機(jī)制是鰲和Ca2+，導(dǎo)致Ca降低。禁止將試管中的標(biāo)本互相倒入！案例之“抗凝劑選擇不當(dāng)”——

增高的血鉀、丟失的血鈣目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

案例之“抗凝劑選擇不當(dāng)”——

全面延長(zhǎng)的凝血指標(biāo)目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)規(guī)范采集

——止血帶捆扎時(shí)間1、止血帶使用時(shí)間應(yīng)<1分鐘止血帶使用3分鐘，ALB、Ca、ALP、AST、TCH等濃度可升高5-10%止血帶使用時(shí)間長(zhǎng)，血液瘀滯，局部出現(xiàn)缺氧，使無(wú)氧酵解增加，乳酸值增高，血PH值下降。血PH值下降導(dǎo)致Ca、Mg從結(jié)合蛋白中游離，使游離Ca、Mg增加，且導(dǎo)致與蛋白結(jié)合的藥物游離，從而使游離藥物濃度增加因子VIII、纖溶酶原激活劑釋放并活化。2、一針見(jiàn)血：

采血不順或反復(fù)穿刺，造成血管和組織損傷，使組織因子入血，促使凝血酶形成而影響凝血結(jié)果。使血小板活化，導(dǎo)致血小板假性減少。3、反復(fù)攥拳會(huì)使血K上升0.8mmol/L目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

1、有血培養(yǎng)時(shí)，優(yōu)先血培養(yǎng)（需氧優(yōu)先），其次凝血管、血沉管（采血量和抗凝劑比例至關(guān)重要，嚴(yán)格要求采血量）、接著為血清管（紅、黃、灰），接著為肝素管，最后是EDTA管規(guī)范采集

——正確的采血順序凝血最重要，藍(lán)管首當(dāng)先。紫管含有鉀，避開(kāi)生化管，最后才是它2、棄置管（血清管如紅、黃、灰管），其次凝血管、血沉管，接著為血清管（如紅、黃、灰管），接著為肝素管，最后是EDTA管為防止穿刺過(guò)程中內(nèi)皮損失激活的血管內(nèi)凝血機(jī)制啟動(dòng)帶來(lái)的各種凝血因子被帶入采血管，必須在凝血管前加一個(gè)棄置管目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)采集血常規(guī)時(shí)針頭上混有EDTA-K2，K被帶入生化管標(biāo)本中。

某臨床醫(yī)生給檢驗(yàn)科打來(lái)電話，反映今日某住院病人電解質(zhì)結(jié)果血鉀明顯增高，與臨床不符。檢驗(yàn)科查看標(biāo)本外觀，無(wú)異常、未溶血；復(fù)查結(jié)果同前。后經(jīng)了解，護(hù)士采血時(shí)，先采血常規(guī)，由于患者靜脈條件較差，未防止血液凝固，護(hù)士顛倒混勻了血常規(guī)管，然后采集生化管。案例之“采血順序不正確”——

增高的血鉀目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)采血量過(guò)多或過(guò)少，都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，特別是對(duì)采血量要求很高的凝血檢查。采血量血少，抗凝劑EDTA濃度增高，中性粒細(xì)胞腫脹、分葉消失；血小板腫脹崩解，其產(chǎn)生的碎片會(huì)干擾結(jié)果

采血量過(guò)少，抗凝劑就相對(duì)多，會(huì)抑制凝血因子活性，PT、APTT、TT，F(xiàn)IB。采血量過(guò)多，F(xiàn)IB明顯升高。規(guī)范采集

——嚴(yán)格掌握采血量目前五十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)為什么護(hù)士嚴(yán)格掌握凝血標(biāo)本的采血量了，可是檢驗(yàn)科非要讓重新采集？

抗凝原理：

凝血IV因子——Ca2+

可被枸櫞酸鈉鰲和，以此阻斷血液凝固。采血量和枸櫞酸鈉的比例——1:9

所謂9:1是指9份（HCT正常的全血中的）血漿：1份抗凝劑

當(dāng)HCT過(guò)高或過(guò)低時(shí)，如果不調(diào)整采血量，將直接影響結(jié)果。實(shí)驗(yàn)證明,未調(diào)整采血量與抗凝劑比例下：

HCTPTAPTT47%11s33s

20%10s28s

70%15s38s規(guī)范采集

——嚴(yán)格掌握采血量目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)規(guī)范采集

——正確的換管和混勻方法換管：針頭與試管垂直（避免針尖被抗凝劑污染）目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)1、組織液混入血液

長(zhǎng)時(shí)間皮下穿刺，組織液抽入，即使微量組織液也可使凝血酶形成而引起血小板聚集2、嚴(yán)重的高凝狀態(tài)

惡性腫瘤的血路轉(zhuǎn)移，采血后立即凝固3、采血后混勻不足

所有抗凝標(biāo)本都應(yīng)及時(shí)、充分混勻規(guī)范采集

——抗凝血標(biāo)本應(yīng)避免凝固凝固原因目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)血液中細(xì)胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿中高許多，如紅細(xì)胞中的LDH、AST、K、ALT、Mg比細(xì)胞外高160倍、40倍、22倍、7倍、3倍血細(xì)胞釋放的某些化學(xué)物質(zhì)對(duì)結(jié)果可產(chǎn)生影響，如溶血釋放出的腺苷酸激酶可影響CK。受化學(xué)干擾的還有HBDH、TB、DB、TCH等顯性溶血：肉眼可見(jiàn)，此時(shí)由于過(guò)多紅細(xì)胞被破壞非顯性溶血：血小板和白細(xì)胞被破壞，但未釋放血紅蛋白，肉眼難以發(fā)現(xiàn)規(guī)范采集

——標(biāo)本應(yīng)避免溶血目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)采血后從注射器注入試管，血細(xì)胞受外力而溶血采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來(lái)探去，造成血腫而溶血混勻時(shí)用力過(guò)猛或運(yùn)輸時(shí)動(dòng)作過(guò)大從已有血腫的靜脈采集止血帶捆扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起血管內(nèi)溶血血液和抗凝劑比例失調(diào)（血量不足），滲透壓改變而溶血標(biāo)本采集后放置過(guò)久或保存環(huán)境不正確靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開(kāi)始采血注射器或采血管被污染注射器和針頭連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入，產(chǎn)生泡沫而溶血溶血原因規(guī)范采集

——標(biāo)本應(yīng)避免溶血目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“標(biāo)本溶血”——

溶血標(biāo)本究竟該不該測(cè)？

2016年7月5上午，婦產(chǎn)科送來(lái)一新生兒標(biāo)本，分別為生化管、血常規(guī)管。標(biāo)本外觀審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，血清顏色略深，不能排除輕度溶血。經(jīng)測(cè)，膽紅素大于400umol/l。為排除溶血可能導(dǎo)致的干擾，生化組老師找來(lái)該患兒的血常規(guī)標(biāo)本，進(jìn)行復(fù)查。但離心后發(fā)現(xiàn)，該標(biāo)本溶血更嚴(yán)重，膽紅素更高。考慮到新生兒采血的困難性，生化組老師將結(jié)果發(fā)出，并在電子報(bào)告單“標(biāo)本狀態(tài)”一欄上勾選“溶血標(biāo)本”，并報(bào)告單手工備注以提醒臨床醫(yī)生正確分析。

目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)報(bào)告單上的標(biāo)本為溶血/不了解標(biāo)本溶血的對(duì)膽紅素值的影響，告知患兒家屬異常值后，中午來(lái)到科室落實(shí)，方知標(biāo)本溶血，再與病人家屬溝通重采血復(fù)查，患者家屬已不信任，轉(zhuǎn)院。

思考：

1）臨床應(yīng)了解患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、運(yùn)送等對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，正確并綜合分析結(jié)果。

2）“讓步檢驗(yàn)”：標(biāo)本溶血不僅僅是由于采集不規(guī)范導(dǎo)致的體外溶血，某些疾病如溶血性貧血、溶血性輸血反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)溶血。因此，不能一味拒收溶血標(biāo)本；對(duì)于原發(fā)病導(dǎo)致的溶血、采血困難、危急癥病人，溶血標(biāo)本要特殊對(duì)待，并做好備注，與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通。

4）加強(qiáng)與臨床溝通，如果臨床看到了標(biāo)本備注，了解標(biāo)本溶血會(huì)導(dǎo)致膽紅素升高；如果檢驗(yàn)科對(duì)于這樣特殊的患兒，能夠電話告知臨床注意，一場(chǎng)誤會(huì)，就可以避免。目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

血常規(guī)標(biāo)本一旦放入冰箱，就無(wú)法檢測(cè)，因?yàn)榈蜏貢?huì)使血小板激活、黏附、聚集能力增加或有自發(fā)性凝集，故切忌放冰箱。凝血標(biāo)本也必須室溫保存，否則部分凝血因子活性降低規(guī)范采集

——標(biāo)本的正確保存目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“不及時(shí)送檢”——

遺忘的血標(biāo)本

某院檢驗(yàn)科在審核某患者幾項(xiàng)紅細(xì)胞參數(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)與歷史記錄不符。MCV，MCHC兩項(xiàng)結(jié)果陡然出現(xiàn)升高和降低現(xiàn)象，這與歷史記錄相差很大。我們知道紅細(xì)胞幾個(gè)平均值是相當(dāng)穩(wěn)定的參數(shù)，正常情況下甚至在一生中都不會(huì)有很大的波動(dòng)。如果出現(xiàn)明顯改變，可以懷疑臨床抽血錯(cuò)誤，標(biāo)本微小凝聚，乳糜血，冷凝集，嚴(yán)重溶血等情況。經(jīng)過(guò)檢查標(biāo)本外觀，發(fā)現(xiàn)不是以上問(wèn)題。將血涂片置于顯微鏡下查看，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中性粒細(xì)胞形態(tài)不整，破壞呈藍(lán)細(xì)胞，符合陳舊血所出現(xiàn)的改變。經(jīng)了解，病房采血后因某種原因忘記送檢而造成，已距離標(biāo)本采集過(guò)去4天，今天他們發(fā)現(xiàn)了血標(biāo)本，肉眼看無(wú)明顯問(wèn)題，所以送到檢驗(yàn)科。目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“不及時(shí)送檢”——

低血糖，誰(shuí)之過(guò)！

某醫(yī)院，內(nèi)科收治一名腎功能不全的患者，醫(yī)生開(kāi)了生化、電解質(zhì)、尿常規(guī)等，第二天送檢標(biāo)本，結(jié)果顯示：血鉀：6.15mmol/L,血糖1.94mmol/L，根據(jù)危急值制度報(bào)告給醫(yī)生。主管醫(yī)生立即開(kāi)了醫(yī)囑，但是細(xì)心的主管護(hù)士發(fā)現(xiàn)了今天沒(méi)有抽血查生化啊。只是急診檢查了生化和電解質(zhì)，而且結(jié)果顯示血鉀：3.0mmol/L，血糖11.0mmol/L。（后來(lái)該患者診斷為糖尿病腎?。┽t(yī)生立即到檢驗(yàn)科“興師問(wèn)罪”——如果不是護(hù)士細(xì)心，按你們的結(jié)果就滴注葡萄糖，后果不堪設(shè)想！原來(lái)，該標(biāo)本是患者急診住院前抽的血，但檢驗(yàn)科下午不做生化，就送至標(biāo)本處理中心由護(hù)工第二天才送檢。而隨著放置時(shí)間的延長(zhǎng)，血糖每小時(shí)減低6%~10%，血鉀會(huì)逐漸增高。（弘大檢驗(yàn)科采用分離膠采血管，標(biāo)本離心后，血清與細(xì)胞層會(huì)被分離膠隔離，避免了糖發(fā)酵、鉀釋放）目前六十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)質(zhì)量控制的核心問(wèn)題213目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)運(yùn)送原則專(zhuān)人運(yùn)送保證標(biāo)本在運(yùn)送途中的安全性保證運(yùn)送的及時(shí)性醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)工負(fù)責(zé)，遵守標(biāo)本運(yùn)送要求，保證標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性、安全性，了解發(fā)生意外時(shí)的處理措施。標(biāo)本運(yùn)送目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“標(biāo)本運(yùn)送”——

偷梁換柱某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，接檢驗(yàn)科危機(jī)值：“腦脊液氯離子145（120～135）”，管床大夫急忙去看患者，患者無(wú)恙。報(bào)告上級(jí)，上級(jí)也很無(wú)奈：“先查查腎功再說(shuō)吧”。腎功、電解質(zhì)、血?dú)舛颊?，高氯血癥排除！電話要求檢驗(yàn)科復(fù)查，檢驗(yàn)科堅(jiān)持標(biāo)本已復(fù)查多次，結(jié)果無(wú)誤！2周后復(fù)查，腦脊液Cl正常，且此期間無(wú)任何特殊治療。于是，臨床肯定必是檢驗(yàn)科的錯(cuò)。后來(lái)真相傳出，護(hù)工送檢時(shí)，路上跌了一跤，把一個(gè)試管里的液體灑了，怕出事情，看見(jiàn)液體無(wú)色透明，于是接了一點(diǎn)自來(lái)水送檢。目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)尿標(biāo)本采集其他體液標(biāo)本采集微生物標(biāo)本采集附件:特殊血標(biāo)本采集目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)何為特殊？患者準(zhǔn)備要求多：藥物干擾、食物干擾...臨床采集要求高：外周血濃度分布具有時(shí)間節(jié)律性等特點(diǎn)、使用專(zhuān)用管體外穩(wěn)定性差：易降解，要求立即送檢、立即分離血漿/血清、專(zhuān)用容器儲(chǔ)存、冷藏/冰凍保存目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)血兒茶酚胺（外送項(xiàng)目）：采樣前，停用中藥、四環(huán)素、降壓藥、VB12、安定藥采樣前三天以上，停用香蕉、巧克力、茶葉最好在臨床癥狀最明顯時(shí)，如血壓最高時(shí)采樣立即送檢實(shí)驗(yàn)室立即分離血漿，加入到含有專(zhuān)用保存液的離心管中，冷藏保存

(極易氧化，因此加入保存液起到穩(wěn)定）。血促腎上腺皮質(zhì)激素（外送項(xiàng)目）：冰浴采集：采血至冰凍的EDTA管中，采集后至冰浴中送檢。立即送檢實(shí)驗(yàn)室立即低溫離心分離血漿，提取到塑料管中冰凍保存（不得使用未硅化的玻璃試管）必須注明采血時(shí)間（早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、凌晨0點(diǎn)，不同時(shí)間參考值不同）血皮質(zhì)醇（外送項(xiàng)目）：必須注明采血時(shí)間（早8點(diǎn)、下午4點(diǎn)、凌晨0點(diǎn)，不同時(shí)間參考值不同）分離血清，冷藏保存胃泌素（外送項(xiàng)目）：生化管采集立即送檢實(shí)驗(yàn)室立即分離血清，冰凍保存降鈣素（外送項(xiàng)目）：立即送檢實(shí)驗(yàn)室立即分離血清，冰凍保存目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)血漿甲氧基腎上腺素類(lèi)物質(zhì)（外送項(xiàng)目）：應(yīng)避免靜脈穿刺刺激，因此采用前臂靜脈埋置套管針抽血抽血前應(yīng)仰臥位休息20-30分鐘采血前空腹8-10h采樣前一周，停用腎上腺素或腎上腺素類(lèi)的藥物采樣前一周，停用可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的藥物：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、α-受體阻滯劑、β受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、類(lèi)交感神經(jīng)藥、興奮劑等采樣前4h內(nèi)禁止服用任何含有咖啡因的食物（蘇打、巧克力、咖啡）、煙草、含酒精的飲料采集后立即送檢實(shí)驗(yàn)室立即分離血漿，冷藏保存甲狀旁腺素（外送項(xiàng)目）：早7點(diǎn)后采血采集后立即送檢實(shí)驗(yàn)室立即分離血清，冰凍保存

目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)尿標(biāo)本采集其他體液標(biāo)本采集微生物標(biāo)本采集附件:晨尿、隨機(jī)尿24小時(shí)尿特殊血標(biāo)本采集目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)尿標(biāo)本的采集和運(yùn)送尿標(biāo)本的類(lèi)型隨機(jī)尿：適合門(mén)診病人，用于初篩第一次晨尿：腎臟疾病、泌尿系感染上午7-8點(diǎn)的第二次晨尿：細(xì)胞形態(tài)餐后2h尿：尿糖24h尿：尿蛋白容器要求：

清潔、干燥、防滲漏、與尿成分不起反應(yīng)的材料制造避免污染

如清潔劑（漂白粉、過(guò)氧乙酸、雙氧水、Vc、抗菌素、其他藥物等）采集：清洗尿道口、外陰，留取中段尿目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室只能證實(shí)尿液中存在上皮細(xì)胞和白細(xì)胞。但無(wú)法區(qū)分其來(lái)自于尿路感染還是陰道分泌物的污染。因此，留取尿標(biāo)本前應(yīng)提醒患者做好尿道口的清潔是非常必要的。尿路感染？污染？尿標(biāo)本的留取目前七十頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)

光線和溫度對(duì)尿常規(guī)的影響陽(yáng)光直射：酮體、膽紅素高溫：尿糖、亞硝酸鹽暴露于空氣中的尿標(biāo)本，高溫下迅速滋生細(xì)菌、真菌等，導(dǎo)致結(jié)果誤差尿中紅細(xì)胞形態(tài)不但與疾病有關(guān)，還受到尿液滲透壓、酸堿度、標(biāo)本放置時(shí)間、保存溫度影響。對(duì)尿液中紅細(xì)胞形態(tài)的辨別應(yīng)保證標(biāo)本為新鮮，并及時(shí)檢測(cè)尿標(biāo)本的保存目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)室溫下，暴露于空氣中的標(biāo)本約2h即可繁殖出大量細(xì)菌、真菌，夏天尤為明顯。實(shí)驗(yàn)室只能發(fā)現(xiàn)標(biāo)本中有細(xì)菌、真菌，但無(wú)法區(qū)分是患者尿路感染還是標(biāo)本久置？真菌感染還是標(biāo)本污染？大量細(xì)菌繁殖，可能產(chǎn)生亞硝酸鹽，導(dǎo)致尿常規(guī)中亞硝酸鹽檢測(cè)假陽(yáng)性真菌感染？標(biāo)本久置？尿標(biāo)本的保存目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)在整個(gè)檢驗(yàn)前過(guò)程中，尿標(biāo)本都存在不合格環(huán)節(jié)采集前是否清潔？是否留取中段尿？送檢前尿標(biāo)本是否在合適溫度下保存？是否及時(shí)送檢?所有標(biāo)本中，痰標(biāo)本、尿標(biāo)本的質(zhì)量最差目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百零四頁(yè)\編于二點(diǎn)案例之“尿標(biāo)本污染”——

我懷孕了？

門(mén)診，小姑娘來(lái)測(cè)尿HCG，檢驗(yàn)科老師詢(xún)問(wèn)其是否在家測(cè)過(guò)？回答沒(méi)有，并且不開(kāi)心地抱怨“我不可能懷孕，你們醫(yī)生非要我查這，亂開(kāi)化驗(yàn)單”。很快，結(jié)果出來(lái)，陽(yáng)性！