五官科學第三章眼科常見疾病青光眼與白內(nèi)障

五官科學第三章眼科常見疾病青光眼與白內(nèi)障第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五學習目標：知識目標：

1.掌握急性閉角性青光眼急性發(fā)作期的臨床表現(xiàn)及老年性白內(nèi)障各期的特點及輔助檢查。

2.熟悉急性閉角性青光眼及老年性白內(nèi)障的治療方法。

3.了解老年性白內(nèi)障和急性閉角性青光眼的病因及發(fā)病機制。能力目標：

能通過病史及臨床表現(xiàn)對閉角性青光眼及老年性白內(nèi)障病人作出初步的診斷并能擬定初步的治療方案。第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五病理性眼壓增高特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損青光眼疾病概述青光眼第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五眼壓——眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。

正常人群中眼壓平均為10~21mmHg雙眼眼壓差異不＞5mmHg24小時眼壓波動不＞8mmHg青光眼疾病概述第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【眼壓與青光眼】問題：超過21mmHg為病理值嗎？

（1）高眼壓癥：眼壓起統(tǒng)計學的正常高限，長期觀察不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野的損害。

（2）正常眼壓性青光眼：眼壓在正常范圍，卻出現(xiàn)了視神經(jīng)、視野的損害。

注意：高眼壓并非都是青光眼，正常眼壓也不能排出青光眼。（3）正常眼壓的定義：不引起視神經(jīng)損害的眼壓范圍。青光眼疾病概述第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

房水生成的速率房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力上鞏膜靜脈壓如房水生成量不變，房水循環(huán)途徑中任何一環(huán)發(fā)生阻礙，眼壓即可升高。眼壓升高機制青光眼疾病概述第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五房水循環(huán)途徑：青光眼疾病概述第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五房水循環(huán)的三個因素決定眼壓：在正常情況下，房水生成率、房水排出率及內(nèi)容物體積處于動態(tài)平衡。三者的動態(tài)平衡打破致病理性高眼壓。青光眼疾病概述第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五測量方法：壓平眼壓計：Goldmann眼壓計壓陷眼壓計：Schiotz眼壓計非接觸眼壓計Goldmann眼壓計Schiotz眼壓計非接觸眼壓計青光眼疾病概述第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五青光眼視神經(jīng)損害的機制機械學說：視神經(jīng)直接受壓，軸漿流中斷的結果缺血學說：視神經(jīng)供血不足，對眼壓的耐受必降低。目前認為他是機械壓迫和供血不足聯(lián)合作用的結果。青光眼疾病概述第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性青光眼開角性青光眼閉角性青光眼繼發(fā)性青光眼先天性青光眼分類青光眼疾病概述第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五一、急性閉角性青光眼

【定義】

指周邊部的虹膜與小梁網(wǎng)相貼，擋住房水的出路而引起的眼壓升高。特點：

多見于50歲老年人，女性多見，男女比1：2雙眼先后或同時（少見）發(fā)病多為遠視，且有遺傳傾向常見有情緒激動、長時間閱讀、疲勞、局部或全身應用抗膽堿藥物等誘因。第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【病因】1．解剖因素：眼軸短、角膜小、前房淺、房角窄、晶狀厚、位置相對靠等。2．生理性瞳孔阻滯3．誘因：情緒激動、過度疲勞、氣候突變、暗處停留時間過久、暴飲暴食或滴用散瞳劑等。一、急性閉角性青光眼第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（一）臨床前期

——急性閉角型青光眼為雙側性，當一眼被確診為急性發(fā)作，另一眼無任何癥狀即為臨床前期。（二）先兆期

——表現(xiàn)為一過性或反復多次小發(fā)作表現(xiàn)為霧視、虹視，鼻根部酸脹或患側額部疼痛檢查見結膜充血、角膜上皮輕度霧狀水腫、前房變淺緩解后不留下永久性損害一、急性閉角性青光眼第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（三）急性發(fā)作期痛：劇烈眼痛伴同側偏頭痛臨床癥狀盲：視力下降視力驟降至光感或全盲畏光，流淚，惡心、嘔吐，眼紅等一、急性閉角性青光眼第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五臨床體征紅：混合性充血（水）腫：角膜上皮水腫角膜后色素性沉著

一、急性閉角性青光眼第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五窄：前房淺房角窄高：眼壓升高眼壓可高達80mmHg以上

一、急性閉角性青光眼第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五眼底改變：

滴甘油后，檢查眼底，可見視乳頭充血水腫，視網(wǎng)膜中央靜脈明顯充盈，乳頭周圍發(fā)生小點狀或焰狀出血。急性發(fā)作后三聯(lián)征：青光眼斑、虹膜節(jié)段性萎縮及角膜后色素沉著。是一種永久性損傷。

一、急性閉角性青光眼第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（四）間歇期

有明確小發(fā)作史房角開放或大部分開放不用藥眼壓穩(wěn)定在正常水平小發(fā)作后自行緩解，小梁網(wǎng)未受到嚴重損害一、急性閉角性青光眼第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五(五)慢性期急性大發(fā)作或反復小發(fā)作后房角廣泛粘連>180眼壓中度升高眼底可見青光眼性視盤凹陷相應的視野缺損一、急性閉角性青光眼第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（六）絕對期持久高眼壓，視網(wǎng)膜功能喪失，眼球失明

正常眼底慢性期青光眼的眼底改變一、急性閉角性青光眼第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【診斷】解剖特征眼壓升高房角關閉對側眼具有同樣的解剖結構可見急性高眼壓造成的眼部損害一、急性閉角性青光眼第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【鑒別診斷】內(nèi)科疾?。杭毙蚤]角型青光眼急性發(fā)作時，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有時忽略了眼部癥狀，而誤診為急性胃腸炎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。其他繼發(fā)性青光眼引起的眼壓急性升高。急性虹膜睫狀體炎或急性結膜炎。一、急性閉角性青光眼第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【治療】急性發(fā)作期治療原則1、縮小瞳孔2、聯(lián)合用藥3、對癥處理—止吐、鎮(zhèn)靜、安眠、抗炎4、激光和手術治療一、急性閉角性青光眼第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五局部用藥：縮瞳劑——1%-2%毛果蕓香堿滴眼液β腎上腺阻滯劑——0.25%噻嗎心安滴眼液,2次/日碳酸酐酶抑制劑——

布林佐胺滴眼液3次/日前列腺素衍生物——曲伏前列素（蘇為坦眼液）1次/日口服用藥：碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺，0.25,2次/日（碳酸氫鈉0.5,3次/日）靜脈用藥：高滲脫水劑——20%甘露醇,1-2g/kg一、藥物治療一、急性閉角性青光眼第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五1、解除瞳孔阻滯通過切除或切開周邊虹膜，溝通前后房，平衡前后房壓力，解除瞳孔阻滯。二、手術和激光虹膜造孔術

激光虹膜根切術一、急性閉角性青光眼第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

2、建立房水外引流通道——濾過性手術小梁切除術，房水引流泵植入術等通過切除一部分小梁組織，形成一個竇道，將房水引流到球結膜下間隙，再由結膜毛細血管和淋巴管吸收，降低眼壓。小梁切除術房水引流植入術一、急性閉角性青光眼第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五白內(nèi)障疾病概述【定義】

透明晶狀體混濁。白內(nèi)障是我國首位的致盲性原因，我國約有半數(shù)盲人是由白內(nèi)障引起的。

第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五白內(nèi)障疾病概述晶狀體結構第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【分類】1.按發(fā)病時間：先天性、后天獲得性白內(nèi)障。2.按病因：年齡相關性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、后發(fā)性白內(nèi)障等。3.按晶狀體混濁部位：點狀、冠狀及板層白內(nèi)障等

白內(nèi)障疾病概述第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五一、老年性白內(nèi)障【定義】

晶狀體老化的過程中出現(xiàn)的變性混濁，多發(fā)生于50歲以上的人群，多為雙側，可先后發(fā)病。發(fā)病率隨年齡增長而增長。【病因及病理】復雜?？赡苁菭I養(yǎng)、代謝、遺傳、紫外線、糖尿病、高血壓、吸煙酗酒、中毒等長期作用的結果。氧化作用是其形成的最初因素。第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】根據(jù)混濁起始部位分為三種：皮質(zhì)性（最多見）、核性及后囊膜下白內(nèi)障。

核性白內(nèi)障后囊膜下白內(nèi)障一、老年性白內(nèi)障第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】癥狀：無痛性、漸進性視力減退，眼前固定黑影，近視或復視等。（一）皮質(zhì)性白內(nèi)障：分四期1.初發(fā)期：晶狀體周邊部出現(xiàn)尖端朝向瞳孔區(qū)的灰白色楔形、車輻狀混濁，瞳孔區(qū)透明。長達數(shù)年。

一、老年性白內(nèi)障第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】

2.未成熟期（膨脹期）：晶狀體皮質(zhì)大部分混濁，視力明顯下降，晶狀體皮質(zhì)吸水膨脹，晶狀體體積增大，虹膜前推，前房變淺，房角變窄，可誘發(fā)急性閉角性青光眼。可見虹膜投影。

一、老年性白內(nèi)障第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】

3.成熟期：晶狀體皮質(zhì)全混濁，瞳孔區(qū)呈均勻一致的乳白色，視力：光感或手動。皮質(zhì)膨脹消退，體積恢復。虹膜投影消失。

成熟期虹膜投影消失一、老年性白內(nèi)障第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】

4.過熟期：皮質(zhì)分解液化，核下沉，晶狀體體積縮小，可出現(xiàn)不規(guī)則白色斑點及膽固醇結晶，前房加深，虹膜震顫。

并發(fā)癥：晶體過敏性葡萄膜炎、晶體溶解性青光眼、晶體脫位等。一、老年性白內(nèi)障第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（二）核性白內(nèi)障較少見，40歲左右發(fā)病。進展慢。散瞳后見瞳孔區(qū)盤狀陰影。（三）后囊膜下白內(nèi)障晶狀體后囊膜淺層皮質(zhì)下出現(xiàn)棕黃色的混濁，似鍋巴狀，早期影響視力。一、老年性白內(nèi)障第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【治療】（一）藥物治療：早期

如維生素E、B、C,障眼明片，白內(nèi)停眼液、沙普愛思眼液等（二）手術

1.時機：

（1）視力低于0.1，已影響工作和生活時或醫(yī)療技術條件好時，0.3或0.4也可手術一、老年性白內(nèi)障第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（2）醫(yī)療的需要：如白內(nèi)障引起眼部其他病變，如晶體源性青光眼或白內(nèi)障影響其他眼病的治療，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變需要激光治療。2．術前準備全身檢查：三大常規(guī)、心電圖、胸透、血壓、血糖、肝功、腎功。局部檢查：視功能、眼壓、沖洗淚道、角膜曲率、眼軸長度等。一、老年性白內(nèi)障第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五3、手術方法白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術白內(nèi)障囊外摘除術+后房型人工晶體置入術白內(nèi)障囊外摘除術+白內(nèi)障超聲乳化術：手術切口小，時間短，首選。一、老年性白內(nèi)障第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【術后無晶體眼的處理】

術后呈高度遠視狀態(tài)，一般為+10D~+12D

1.人工晶狀體：最好方法。物像放大1%~2%，可用于術后單眼。

2.角膜接觸鏡：物像放大7%~12%，可用于單眼術后。

3.眼鏡：物像放大20%~35%，用于雙眼術后。

術后1月內(nèi)要避免用力或抬取重物，一般術后2~4周內(nèi)視力可趨于穩(wěn)定。一、老年性白內(nèi)障第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五二、先天性白內(nèi)障

【定義】出生時或出生后1年發(fā)生的晶狀體混濁可導致兒童失明及弱視。

【病因】

和遺傳有關。多為常染色體顯性遺傳。母體前3個月病毒感染、長期用激素、經(jīng)常接觸放射線、全身患代謝性疾病、嚴重營養(yǎng)不良等將影響晶狀體發(fā)育。1/3原因不明。第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【臨床表現(xiàn)】1．單眼或雙眼，多為靜止性，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展，至兒童期影響視力。2．易發(fā)生剝奪性弱視、斜視。3．可伴有其他先天異常：眼球震顫、先天性小眼球等。類型：前極、后極、冠狀、點狀、繞核性、核性、全白內(nèi)障、膜性等。

核性白內(nèi)障全白內(nèi)障點狀白內(nèi)障二、先天性白內(nèi)障第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五【治療】

手術：影響視力，盡早手術，一般在3~6個月手術，最遲不超過2歲，過遲可形成剝脫性弱視。二、先天性白內(nèi)障第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五課后復習題一、選擇題（一）A1型題1．關于眼壓，以下敘述正確的是A.眼壓21mmHg可作為區(qū)分正常人和青光眼分界值B.眼壓升高是發(fā)生青光眼性視神經(jīng)病變的危險因素C.正常人的眼壓是恒定的D.根據(jù)眼壓的高低可確診青光眼E.正常人群中的眼壓為正態(tài)分布答案：B第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五2．對于急性閉角型青光眼的解剖學特征不正確的是A．眼軸過長B．前房淺C．房角窄D．角膜直徑小E．晶狀體較厚且位置靠前課后復習題答案：A第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五3．下列不屬于急性閉角型青光眼誘因的是A．情緒激動B．暗室停留過久C．用抗膽鹼藥D．眼疲勞E．感染課后復習題答案：E第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五4．一眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作，對側未發(fā)作眼為A．臨床前期B．先兆期C．間歇期D．慢性期E．正常眼課后復習題答案：A第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五5．急性閉角型青光眼急性發(fā)作期表現(xiàn)不正確的是A．劇烈頭痛、眼痛、視力下降、眼壓升高B．混合性充血C．角膜上皮水腫呈霧狀D．前房極淺E．瞳孔縮小課后復習題答案：E第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五6．急性閉角型青光眼治療不正確的是A．手術是基本的治療原則B．1%阿托品滴眼C.口服乙酰唑胺D．0.005%拉坦前列腺素滴眼E．口服小蘇打片

課后復習題答案：B第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五7．散瞳后，應用檢眼鏡徹照法，可在眼底紅光反射中看到輪幅狀混濁陰影的是A．皮質(zhì)性白內(nèi)障的初發(fā)期B．皮質(zhì)性白內(nèi)障的過熟期C．皮質(zhì)性白內(nèi)障的膨脹期D．皮質(zhì)性白內(nèi)障的成熟期E．核性白內(nèi)障

課后復習題答案：A第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五8．長期成熟的年齡相關性皮質(zhì)性白內(nèi)障，突然發(fā)生急性青光眼，應首先考慮以下哪種情況A．急性虹膜炎B．視神經(jīng)炎C．視網(wǎng)膜脫離D．眼內(nèi)出血E．晶狀體溶解性青光眼課后復習題答案：E第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五（二）A2型題9．患者，女，52歲，因散瞳檢查眼底，4小時后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、左眼脹痛且視物不清。檢查：左眼結膜充血，角膜霧狀混濁，瞳孔散大，直徑約5mm，對光反應消失，余窺不清，診斷為急性閉角型青光眼，對該患者健康教育不正確的是

A．每次飲水量不應超過300mlB．戒煙酒、濃茶、咖啡C．保持情緒的穩(wěn)定、勞逸結合D．睡眠時枕頭宜墊高E．長時間近距離工作與眼壓無關

課后復習題答案：E第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五10．患兒6個月，家長發(fā)現(xiàn)患兒雙眼“發(fā)白光”到醫(yī)院就診。檢查：雙眼晶狀體全白混濁，首選治療方案是

A.盡快行白內(nèi)障抽吸手術B.盡快行白內(nèi)障抽吸聯(lián)合人工晶狀體植入手術C.選擇白內(nèi)障抽吸手術，術后先佩戴眼鏡矯正，2歲左右再植入人工晶狀體D.等患兒2歲后再做白內(nèi)障抽吸聯(lián)人工晶狀體植入手術E.先做一只眼白內(nèi)障抽吸手術

課后復習題答案：C第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五

謝謝！第五十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五案例分析題干：患者，女性，55歲，“左眼視力下降伴眼痛2天”入院，2天前與鄰居吵架后出現(xiàn)左眼酸痛，有虹視，自行用“抗疲勞眼水”（具體不詳）滴眼，未好轉(zhuǎn)。2天來左眼痛加重、視力減退，同時伴頭痛，惡心、嘔吐，故來我院診治。第五十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)詢問患者，既往有高血壓，服用絡活喜，血壓控制尚可