傷口基礎(chǔ)理論之處理原則

傷口基礎(chǔ)理論之處理原則第一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五皮膚，人體最大的器官面積1.5-2

m2

厚度0.1-10cm

重量10-20kg1

cm2皮膚成分：600萬個(gè)細(xì)胞

上千個(gè)感覺器200個(gè)疼痛感受器400cm神經(jīng)纖維

100cm血管

100個(gè)汗腺

15個(gè)皮脂腺

第二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五皮膚分層密封，保護(hù)作用構(gòu)架，強(qiáng)度支撐填充表皮真皮皮下組織第三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五皮膚的功能塑性與保護(hù)感覺體溫調(diào)節(jié)分泌、排泄和吸收功能，代謝功能

第四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五1.扁平化---抵抗力弱，抗剪切性極差2.表層變薄---外觀蒼白、透明，脫屑3.支撐纖維減少----彈性差，局部缺血幾率增大女，14歲（40）女，77歲（40）年齡增長(zhǎng)——皮膚老化第五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五年齡增長(zhǎng)——皮膚老化汗腺減少真皮組織和表皮組織的密度降低表皮組織和真皮組織連接帶變平（細(xì)胞組織間結(jié)合力降低）血管減少表皮組織的更新速度降低皮膚干燥，對(duì)外界損傷的抵抗力降低愈合速度變慢皮膚受剪切力時(shí)容易受損皮膚蒼白，局部血供減少，影響愈合抗壓能力差，彈性差結(jié)構(gòu)和功能的變化第六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五什么是傷口？傷口：指皮膚組織完整性受到破壞，并常伴有機(jī)物質(zhì)的缺失。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口第七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口的分類按時(shí)間分（1）急性傷口：突然形成且愈合較快的傷口。如：擇期手術(shù)切口，Ⅱ度燒傷傷口，淺層皮膚傷，皮膚急性放射性Ⅰ度損傷，Ⅱ度壓瘡等創(chuàng)面（2）慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷后不能按照正常周期進(jìn)行愈合的傷口，如潰瘍性傷口，慢性放射性Ⅱ度Ⅲ度損傷，深度燒傷或燙傷，外傷所引起的肉芽創(chuàng)面等第八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五其它傷口分類1：根據(jù)受傷累計(jì)的深度分為部分皮層損傷傷口和全層傷口2：根據(jù)受傷原因可分為機(jī)械性或創(chuàng)傷性傷口，熱損傷和化學(xué)性損傷傷口，潰瘍性傷口，放射性損傷傷口3：根據(jù)顏色可分為紅色，黃色，黑色和混合傷口第九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口愈合分期炎癥期成熟期（重塑期）增生期第十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五影響傷口愈合的全身性因素1年齡2營(yíng)養(yǎng)狀況3血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)4潛在性或伴發(fā)疾病5肥胖6用藥情況7放射治療8心理狀態(tài)

第十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五影響創(chuàng)面愈合的局部因素

創(chuàng)面的局部處理措施創(chuàng)面的濕度與溫度局部血液供應(yīng)狀態(tài)創(chuàng)面異物創(chuàng)面感染第十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)面的濕度與溫度

1962年Winter博士在動(dòng)物（豬）實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了創(chuàng)面在濕性環(huán)境下愈合速度要比干性環(huán)境快一倍。隨后Hinman（1963）博士在人體創(chuàng)面上也得到了同樣的結(jié)果。從而產(chǎn)生一種全新的愈合理論以及由此而產(chǎn)生的新的創(chuàng)面護(hù)理用敷料-----濕性愈合理論和閉合性敷料。

第十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五Winter教授的實(shí)驗(yàn)

(1962)film在豬皮膚上制造表淺傷口一側(cè)傷口暴露于空氣呈干性環(huán)境另一側(cè)用薄膜敷料覆蓋保持濕性環(huán)境濕性環(huán)境下的傷口愈合速度明顯加快.WinterGD.Formationofscabandrateofepithelializationofsuperficialwoundsintheskinofdomesticpig.Nature193:293-294,1962本發(fā)現(xiàn)引出

濕性愈合理論現(xiàn)代傷口滲液處理基礎(chǔ)理論第十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五濕性愈合理論的優(yōu)點(diǎn)

1）有利于壞死組織的溶解

2）維持創(chuàng)面局部微循環(huán)的低氧狀態(tài)

3）有利于細(xì)胞的增殖分化和移行

4）保留滲出液內(nèi)的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)其釋放

5）保持創(chuàng)面溫度接近或恒定在人體常溫：37攝氏度

6）保持傷口局部濕潤(rùn)，不會(huì)形成干痂，避免再次機(jī)械性損傷

7）避免神經(jīng)末梢暴露于空氣中，減少疼痛

8）降低感染幾率(厭氧菌除外）第十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五Lock(1979)證實(shí)保持創(chuàng)面局部溫度接近或者恒定在正常的37℃時(shí)，細(xì)胞的有絲分裂速度增加108%。傳統(tǒng)創(chuàng)面護(hù)理是頻繁更換敷料和用冷溶液沖洗創(chuàng)面，這樣常常是局部溫度比正常體溫低2-5℃，從而阻礙創(chuàng)面的愈合過程。

創(chuàng)面的濕度與溫度第十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五

黑色（干性壞死）

黃色（過度炎癥反應(yīng)，感染）紅色（肉芽生長(zhǎng)，增生）粉色（上皮化）正確處理各期傷口去痂，手術(shù)或自溶痂保持濕性濕性環(huán)境，促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激毛細(xì)血管的生成上皮細(xì)胞在濕性環(huán)境里，移行的速度更快清除壞死組織，控制滲液第十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口治療的總原則傷口的良好修復(fù)依賴于合理的傷口處理，目的是盡可能在短時(shí)間內(nèi)閉合傷口，完成再上皮化。清除刺激原清除壞死組織預(yù)防和控制感染保護(hù)傷口以及周圍組織為傷口愈合提供一個(gè)潤(rùn)濕的環(huán)境控制流出的液體和氣體使病人感到舒適第十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五慢性傷口處理中的常見問題感染氣味滲出-不同種類的滲出

-滲出量浸漬漏液去痂

-壞死組織

-腐肉第十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口床粘連

-損傷傷口床死腔，空洞，竇道

-填塞還是不?強(qiáng)力粘附傷口周圍皮膚

-撕扯慢性傷口處理中的常見問題疼痛

-持續(xù)性疼痛

-急性損傷,手術(shù)性疼痛.未按期愈合花費(fèi)第二十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五慢性創(chuàng)面顏色分類黑色干燥去痂，加濕黃色濕性/干性吸收/加濕清除腐肉紅色濕性/干性吸收/加濕保護(hù)第二十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五黑色傷口壞疽去痂（有例外）往往很干燥-可制造濕性環(huán)境壞死組織下可滋生細(xì)菌例外情況第二十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五黃色傷口纖維質(zhì)/腐肉/壞死組織干性–濕性去痂，清潔，控制滲液第二十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五紅色傷口清潔脆弱肉芽組織保護(hù)/控制滲液保濕第二十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)或尖銳清創(chuàng)法生物酶自溶痂生物學(xué)一、創(chuàng)面清創(chuàng)不同的傷口需要不同的去痂方法.第二十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五尖銳/手術(shù)清創(chuàng)使用外科手術(shù)器械

-手術(shù)刀

-剪刀-鑷子第二十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)點(diǎn):速度快，可選擇有效

缺點(diǎn):疼痛花費(fèi)高，尤其在手術(shù)里進(jìn)行需要搬運(yùn)病人進(jìn)手術(shù)室.有切痂過深風(fēng)險(xiǎn)尖銳/手術(shù)清創(chuàng)第二十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五生物酶清創(chuàng)使用生物酶因子-木瓜蛋白酶

-溶組織梭狀芽孢桿菌蛋白水解酶 -愛療素（梭狀芽孢桿菌肽酶）第二十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五生物酶清創(chuàng)優(yōu)勢(shì):快速起效使用恰當(dāng)?shù)脑拰?duì)健康組織無損傷.缺點(diǎn):價(jià)格昂貴需要處方使用時(shí)必須小心，只能用在壞死組織上.需要二級(jí)敷料覆蓋可能發(fā)生局部炎癥或其他不適通常要每天換藥甚至更頻繁第二十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五自溶痂清創(chuàng)濕性環(huán)境人體自體溶解酶

-胰肽酶

-膠原酶第三十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五自溶痂清創(chuàng)優(yōu)點(diǎn):

可選擇性高，對(duì)健康組織無損傷.過程安全，使用人體自體防御機(jī)制有效，使用范圍廣并操作簡(jiǎn)單幾乎無痛

缺點(diǎn):

不如手術(shù)快速必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無感染跡象出現(xiàn)如果封閉性水膠體質(zhì)使用的話可能促進(jìn)厭氧菌生長(zhǎng)浸漬和皮膚反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高（選擇使用正確的敷料?。┑谌豁?，共八十一頁，編輯于2023年，星期五自溶清創(chuàng)的問題第三十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五生物清創(chuàng)

使用蠅幼蟲

-10只/cm2

第三十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五生物清創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)有效安全簡(jiǎn)單，非外科醫(yī)生可使用治療價(jià)格低缺點(diǎn)包扎時(shí)間長(zhǎng)（保證幼蟲保留在創(chuàng)面）.蛆很容易死，要在運(yùn)來后24小時(shí)內(nèi)使用.有時(shí)會(huì)很疼出血浸漬-一般在第二天時(shí)創(chuàng)面滲出會(huì)明顯增加.第三十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五二、感染控制紅、腫、熱、痛第三十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五創(chuàng)面感染

1.創(chuàng)面局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛

2.滲出物量及形狀突然發(fā)生改變，

伴有明顯的異味

3.患者出現(xiàn)發(fā)熱

4.外周血白細(xì)胞升高

5.肉芽組織生長(zhǎng)突然停止

第三十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五三、滲出液控制不同量不同粘稠度不同病因第三十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五保持正確的最佳平衡濕性環(huán)境Winter,1962.濕性環(huán)境下上皮化速度加快一倍使用半通透膜.Toodry!Toowet!第三十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五避免及防止浸漬

浸漬是由于過多的滲出液浸泡傷口及周圍皮膚而產(chǎn)生.第三十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五四、上皮化的保護(hù)第四十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五特別提示：腔洞,死腔

勿在傷口壁上施壓勿粘連傷口床勿留殘留物第四十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五正確選擇敷料很重要??！你想達(dá)到什么效果?吸收滲液?清痂?保護(hù)?是否需要保持濕性環(huán)境?所有上面的?

不同的傷口,不同的需求!第四十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口測(cè)量第四十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口測(cè)量-工具準(zhǔn)備第四十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五大小測(cè)量長(zhǎng)度：與人體長(zhǎng)軸平行寬度：與人體長(zhǎng)軸垂直長(zhǎng)度寬度第四十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五深度測(cè)量無菌棉簽垂直于傷口表面，放置最深處鑷子齊平于傷口表面，夾住棉簽?zāi)贸雒藓灉y(cè)量頭腳第四十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五潛行深度測(cè)量無菌消毒長(zhǎng)棉棒，或無菌捏，深入至傷口邊緣最深處棉棒與皮膚表面平齊點(diǎn)到棉棒頭的距離第四十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五如何測(cè)量？第四十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五滲液評(píng)估檢查去除的敷料記錄發(fā)現(xiàn)的信息向自己發(fā)問？敷料是干還是被滲透滲出量估計(jì)多少滲出液顏色氣味黏稠度滲出液描述性詞匯血清性血性血清血液性膿性第四十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五滲液描述類型顏色和黏稠度血清性清亮或淡黃色稀薄，水性血性紅色，伴鮮血稀薄血清血液性粉色只淡紅色稀薄，水性膿性黏稠狀的黃色，綠色，白色或褐色厚，不透明滲液量評(píng)估24h少量﹤5ml中量5～10ml大量﹥10ml氣味腥臭腐臭惡臭第五十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口周圍皮膚評(píng)估顏色：彈性硬化水腫干燥、浸漬內(nèi)卷或外翻厚度第五十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口的評(píng)估（疼痛估計(jì)）定義：與組織損害有關(guān)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。疼痛會(huì)影響病人的心理狀態(tài)、睡眠、食欲、活動(dòng)及免疫功能而影響傷口愈合第五十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五預(yù)測(cè)傷口發(fā)展急性期紅色淺層傷口:如各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常、傷口培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)可判斷愈合時(shí)間為7-10天混合型全層傷口:如傷口培養(yǎng)為雙重或多重感染，即使?fàn)I養(yǎng)指標(biāo)正常，也需2-3個(gè)月以瘢痕方式愈合合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良:

則愈合時(shí)間一般大于4個(gè)月甚至可遷延不愈半年以上第五十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口拍照相機(jī)設(shè)定:按出相機(jī)中近景模式(帶花的圖標(biāo)).對(duì)比光亮度,在室內(nèi)開燈情況下不需開起閃光燈.(閃光燈會(huì)造成傷口滲液及敷料反光)校對(duì)日期,并顯示出來.傷口準(zhǔn)備:保持拍攝區(qū)域無雜物拆除敷料后,傷口清潔后,貼附敷料后各拍一次.傷口測(cè)量尺在傷口下方,產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方.第五十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五注意事項(xiàng)拍攝注意:同一體位,角度,高度.對(duì)準(zhǔn)傷口半按快門定焦一秒后按快門.拍攝后回顧檢索如果相片模糊需重新拍照.第五十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五評(píng)估記錄評(píng)估記錄有一般性記錄，傷口滲出液的描述，瘺管、竇道、潛行的描述一般性描述與記錄：傷口部位、形狀、顏色、范圍及深度如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型（描述是4分發(fā)法）、傷口大小是：5×6×1.5cm第五十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五XX醫(yī)院XX科傷口護(hù)理記錄單（首頁）床號(hào)姓名住院號(hào)年齡性別診斷：傷口部位：患者疼痛評(píng)分（0-10分）：＿＿分疼痛控制措施：影響愈合的因素：□年齡□營(yíng)養(yǎng)不良□惡病質(zhì)□糖尿病□維生素缺乏□動(dòng)脈硬化□行動(dòng)受限□不遵醫(yī)囑□過度肥胖□傳染病□過敏癥□貧血□藥物應(yīng)用□腫瘤□其他：關(guān)節(jié)結(jié)核感染目前處理方法：傷口清洗液：□NS□林格式液□艾力克□碘酊□其他＿＿＿敷料使用：內(nèi)層＿＿＿＿

外層

＿＿＿＿＿＿＿＿＿檢查結(jié)果：其他：

評(píng)估時(shí)間：評(píng)估人簽名：第五十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五日期時(shí)間傷口大小寬cm長(zhǎng)cm深cm瘺道/腔隙cm潛行cm傷口創(chuàng)面情況上皮形成（粉紅）%肉芽組織（紅色）%腐肉（黃色）%干/濕痂（黑色）%缺血（蒼白）%感染傷口滲液漿液性血性膿性黃褐色氣味周圍皮膚正常水腫發(fā)紅浸漬敷料使用內(nèi)層外層傷口特殊用藥傷口特殊處理其他（疼痛評(píng)分）簽名XX醫(yī)院XX科傷口護(hù)理記錄單(續(xù)頁)注：無變化時(shí)2-3天記錄一次，有變化時(shí)隨時(shí)記錄第五十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五病情記錄：入院后給予外周靜脈輸注強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物、白蛋白，每天更換輸液部位。入院第5天，由于前一天輸液結(jié)束后，右手手背輸液部位發(fā)癢，患者難忍、自行抓破。而患者四肢均出現(xiàn)干、癢、脫皮現(xiàn)象，下肢水腫處也被抓破，滲出較多。入院第7天，右手背部的破潰面積增大，滲出液增多，并有點(diǎn)狀膿庖出現(xiàn)，伴有臭味，每天換藥3－4次。同時(shí)，患者體溫增高，38.4℃，四肢水腫明顯加重，食欲不振，進(jìn)食極少，情緒低落?；颊呒凹覍俸ε螺斠汉蟪霈F(xiàn)同樣問題，拒絕在其他部位繼續(xù)輸液，也拒絕進(jìn)行深靜脈穿刺置管。目前無任何治療，僅常規(guī)外科換藥，且患者疼痛難忍。要求：分析患者右手背部傷口特點(diǎn)以及影響愈合的因素。第五十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五分析患者的傷口特點(diǎn)及影響愈合的因素評(píng)價(jià)內(nèi)容傷口特點(diǎn)創(chuàng)面深達(dá)真皮層。創(chuàng)面顏色黯淡，75％黃色腐肉，并有散在膿點(diǎn)。創(chuàng)面濕潤(rùn)，滲出液較多。創(chuàng)面周圍皮膚干燥脫皮，手指水腫明顯。影響愈合的因素感染：右手背部傷口已有感染征象，體溫高，無全身治療營(yíng)養(yǎng)：患者低蛋白血癥，且進(jìn)食少。缺氧：患者心功能不全導(dǎo)致肺淤血和肺順應(yīng)性降低，從而發(fā)生呼吸困難。血氧飽和度低，組織缺氧，影響傷口愈合。年齡：患者71歲，機(jī)體新陳代謝緩慢，代償性差，愈合慢。心理應(yīng)激：患者情緒低落，可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷；還可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導(dǎo)致再生能力下降第六十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口護(hù)理（換藥）第六十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五換藥的理論知識(shí)第六十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五換藥的目的清潔傷口為傷口創(chuàng)造良好愈合環(huán)境促進(jìn)傷口愈合清潔液敷料清創(chuàng)術(shù)第六十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五換藥主要處理：檢查創(chuàng)面清除膿液及壞死組織放置或去除引流物更換敷料和包扎第六十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五換藥的基本技術(shù)無菌觀念解除敷料的方法換藥物品的傳遞方法消毒、清潔方法包扎固定方法污物敷料的處理第六十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五你將要面對(duì)的傷口處理止血：急性傷口處置的第一步。清潔：去除異物、細(xì)菌或壞死組織，避免感染，促進(jìn)新細(xì)胞的增生。清創(chuàng)：去除異物、結(jié)痂及壞死組織。局部抗感染：由細(xì)菌培養(yǎng)菌落結(jié)果來定是否結(jié)合使用全身抗生素。促進(jìn)傷口愈合：減張、保持傷口愈合環(huán)境。減少疼痛------Safetac技術(shù)第六十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五清潔液生理鹽水清水肥皂水消毒液傷口清洗液的選擇消毒液功能酒精75%中效，皮膚，器械醋酸洗必泰皮膚，黏膜，器械聚維碘酮（碘伏）皮膚，黏膜呋喃西林溶液耳，鼻，皮膚，腔道硼酸溶液長(zhǎng)期性壞疽或潰瘍過氧化氫溶液創(chuàng)面碎片，厭氧菌第六十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五STEP1——傷口消毒或清潔第六十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五傷口清洗方法傳統(tǒng)清洗方法：棉球和紗布擦洗傷口最有效的方法：注射器或沖淋設(shè)備沖洗傷口；污染嚴(yán)重的傷口使用壓力沖洗或脈沖式?jīng)_洗有效沖洗壓力

8-12磅/平方英寸，30ml注射器加頭皮針，距離傷口1英寸（2.5cm）處沖洗傷口。第六十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五STEP2清創(chuàng)第七十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期五病房器械清創(chuàng)方法柔軟壞死組織刮勺刮除紗布致密硬痂剪刀手術(shù)刀劃＃第七十一頁，共八十一頁，