脊髓電刺激專題知識講座PPT優(yōu)質課件

脊髓電刺激專題知識講座

疼痛治療流程頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內藥物輸注治療

脊髓刺激術（spinalcordstimulation，SCS）將脊髓刺激器的電極安放于椎管的硬膜外腔后部，通過電流刺激脊髓后柱的傳導束和后角感覺神經(jīng)元，從而達到治療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法1967年3月Shealy（21）首先通過錐椎板切開方法將電極置于脊髓背側柱表面的蛛網(wǎng)膜下腔來刺激脊髓。至1975年，Dooley提出了經(jīng)皮穿刺將電極置人入脊髓背側硬膜外腔的新方法。

所謂脊髓神經(jīng)電刺激：蛛網(wǎng)膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激

頑固性疼痛治療適應癥神經(jīng)刺激治療背部手術失敗綜合征(FBS)復雜性局灶性疼痛綜合征蛛網(wǎng)膜炎神經(jīng)根病外周缺血性疼痛神經(jīng)痛神經(jīng)刺激治療或鞘內藥物輸注治療背部手術失敗綜合征復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)蛛網(wǎng)膜炎痛性神經(jīng)病脊髓損傷帶狀皰疹后疼痛幻肢痛鞘內藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內臟性疼痛頭部、頸部疼痛

對于單側或雙側疼痛模式最有效神經(jīng)源性疼痛對于彌散性、多灶性疼痛效果欠佳

美國Medtronic公司包括：刺激電極(Lead)

延長導線（Extension）

電脈沖發(fā)生器（Pulsegenerator）

電極有單極、雙極及多極陣列等多種多電極的出現(xiàn)可增加了電場的刺激范圍和部位，從而提高了操作的成果和療效。3487A四觸點經(jīng)皮電極3888四觸點經(jīng)皮電極(長間距)3887四觸點經(jīng)皮電極(短間距)3898八觸點經(jīng)皮電極3628篩選測試電極

美國Medtronic公司包括：刺激電極(Lead)

延長導線（Extension）

電脈沖發(fā)生器（Pulsegenerator）

電刺激治療神經(jīng)源性疼痛的作用機制：電場刺激脊髓后部的上行結構：脊神經(jīng)背根，脊髓后角神經(jīng)元，脊髓丘腦束等。脊髓后柱功能的存在是實施行SCS治療的必要條件γ－氨基丁酸神經(jīng)元高度參與SCS的鎮(zhèn)痛機制，傳入性傷害性刺激可以通過γ－GABA來緩解。SCS可以刺激脊髓后角釋放此神經(jīng)遞質。SCS通過增加脊髓后角GABA的釋放可以明顯抑制觸覺過敏促使體內自身內源性鎮(zhèn)痛物質的釋放。當?shù)皖l率電刺激時，可使CNS腦脊液中的腦啡肽、內啡肽增多；高頻率刺激時使脊髓內強啡肽含量增多，釋放增加，從而發(fā)揮內源性鎮(zhèn)痛效應。閘門學說（GateControlTheoryofPain）：即脊髓存在有控制疼痛信號進入大腦的入口，低電流刺激脊髓后活化疼痛抑制神經(jīng)纖維，因而關閉了疼痛信息的傳遞，進而緩解和阻斷疼痛感覺。

注：PVD-周圍血管性疾病，CPRS-復雜性局部痛綜合癥，F(xiàn)BSS-脊柱手術后疼痛癥候群，PHN-帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，CPRS-復雜性局部痛綜合癥。

脊柱手術后疼痛癥候群FBSS目前最常用的適應癥。這些疼痛包括背疼、單腿或雙腿疼，病人患者大多有神經(jīng)損傷。1975年Pineda指出，SCS對腿疼的反應優(yōu)于背痛，認為腿痛更似神經(jīng)源性疼痛，1996年，背痛也可以達到很好的效果一些學者認為隨著時間的推移SCS的作用也逐漸下降，Burchiel進行了大量的觀察發(fā)現(xiàn)：56％的病人患者“至少減少了50％的疼痛”，一年后只有35％的病人患者描述疼痛減輕為“好”或“優(yōu)秀”。LeDoux報告SCS治療腰痛1個月后有效率（疼痛減輕50%以上）在90%以上，1年后降低為76%。

截肢后由于外周神經(jīng)損傷常引起殘肢痛或幻肢痛目前SCS治療截肢痛比較常用。Nielsen等報告6例幻肢痛病人患者中有5例（兩例上肢，三例下肢）的鎮(zhèn)痛效果為“一般至非常好”，但幻覺仍存在。1997年Claeys等人報告7例下肢截肢的病人患者有5例取得好的效果，但隨著時間的延長，效果則減弱。減輕幻肢痛的同時也可緩解殘肢痛的惡化。外傷、手術、異物、放射性因素引起的臂叢神經(jīng)損傷，屬神經(jīng)源性疼痛，SCS對這些病例疼痛的治療效果均良好。但有時由于頸部脊柱的活動度大，頸部電極療效會降低。SCS對外周神經(jīng)損傷引起的疼痛有良好效果，如糖尿病性外周神經(jīng)痛，但必須是脊髓后柱的解剖結構及功能完好的前提下。

脊髓損傷脊髓損傷后疼痛。Benic將脊髓損傷后疼痛分為傷害性疼痛、神經(jīng)源性疼痛和中樞痛，其中以中樞性觸物痛覺過敏感痛常見和最嚴重。有些學者對嚴重或治療無效的觸覺過敏（dysesthetic）患者采用SCS獲得到了較好的效果療效。但部分損傷者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于完全損傷者。脊髓空洞癥（SM）引發(fā)的疼痛多為中樞痛，采用SCS治療可有一定療效。其機制是電刺激抑制軸突傳導痛覺的軸突，或激活軸突某種抑制疼痛的軸突。此外對多發(fā)性硬化（MS），及繼發(fā)于MS的三叉神經(jīng)痛經(jīng)高位頸部SCS、痙攣性膀胱均有成功病歷的報告。

復雜性局部痛綜合征（CRPS）CRPS是一組包括反射性交感神經(jīng)萎縮癥、創(chuàng)傷性交感神經(jīng)萎縮癥、灼痛癥、痛性萎縮癥、得克萎縮癥、創(chuàng)傷后骨質疏松癥和創(chuàng)傷后血管舒縮障礙綜合癥等臨床綜合癥的總稱臨床表現(xiàn)特征為疼痛、感覺異常和血管運動功能障礙。IASP（TheInternationalAssociationfortheStudyofPain）將其分為CRPSⅠ型和Ⅱ型由一系列外傷包括燒傷、骨折、注射或一段時間固定不動引起的綜合癥為Ⅰ型由外周神經(jīng)損傷引起的慢性嚴重疼痛，并且有自發(fā)的、遲發(fā)的、營養(yǎng)改變相關的感覺異常綜合癥為Ⅱ型前者有神經(jīng)損傷的可能，但不能明確是什么神經(jīng)損傷，后者有明確的神經(jīng)損傷。

Barolat對18例Ⅰ型病人患者進行觀察：一半疼痛明顯緩解，1／3無反應。Kumar所做12名病人反應均為好或非常好。24例Ⅱ型病人患者75％（18例）取得了極好或良好的疼痛減輕。對19例Ⅰ型或Ⅱ型病人患者放置永久刺激器，經(jīng)過數(shù)年的隨訪是成功的但在自主神經(jīng)方面效果不是很穩(wěn)定。目前尚無充分的證據(jù)證明自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)源性痛及SCS三者之間存在著的相互制約關系。Hassenbusch觀察30例病人患者中19例得到“好的或很明確的鎮(zhèn)痛效果好或疼痛明顯減輕”超過2.2年，并有明顯血管舒縮功能的也明顯改善。

Augustinsson等人3年間選擇102例病人患者接受永久性電極植入，取得“良好或極好”的近80％，步行距離增加，皮膚潰瘍治愈，并且強力推薦的是明顯減少了截肢率，經(jīng)過27個月的隨訪，疼痛減輕率和截肢率是穩(wěn)定的有關SCS在FontaineIII級（缺血靜息痛）和IV級（靜息痛，潰瘍和／或壞疽）的外周動脈閉塞性疾病的有益有效證據(jù)也不斷增加。HorschS和ClaeysL報道177例藥物和手術無效的患者，SCS治療前已有63例出現(xiàn)下肢干性壞疽（Fontaine’sⅣ期級）。平均觀察3年后，110例（62.1%）疼痛減輕75%以上，肢體保存；11例（6.2%）疼痛減輕50~75%，肢體保存；56例（31.7%）無效而截肢，4年后肢體保存率仍有66%。未截肢者的足背經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）明顯升高，說明SCS能改善肢體微循環(huán)。外周肢體缺血性疾?。≒eripheralvasculardisease）

外周肢體缺血性疾病PVD經(jīng)SCS治療后疼痛減輕常伴隨運動能力的增加，步行距離差不多達500－600米，同時促進皮膚潰瘍的改善，但面積通常小于3平方厘米。Claeys和Horsch的研究發(fā)現(xiàn)：將86例Fontaine’sⅣ期患者隨機分為SCS組和前列腺素E1（PGE1）組，治療12個月后，SCS組的潰瘍愈合率、恢復到Fontaine’sⅡ期的病人患者數(shù)均比高于前列腺素E1PGE1組高。Fium等人1989年報道了有效率漸進性減低，3年后疼痛減輕的比率是70％，4年后是64％。外周肢體缺血性疾?。≒eripheralvasculardisease）

心絞痛SCS可使所有頻繁的、嚴重的心絞痛發(fā)作病人患者減輕，有些甚至不發(fā)作，同時服用GTN甘油三硝酸酯的劑量減少。心電圖ECG和代謝改善的證據(jù)證明了SCS有抗缺血作用，并且改善左心室功能。神經(jīng)刺激可以增加心絞痛患者的心肌血供，進而改善心肌供氧?；蛘呖梢哉f心肌氧需求與氧供給之間的平衡得到改善，

參考病人數(shù)平均隨訪時間

結果NorthPain,19931717年·

52%的病人獲得

>50%疼痛緩解·

60%的病人愿意再次接受同類治療方案TurnerNeurosurgery,19953916月·

59%的病人獲得

>

50%的疼痛緩解DeLaPortePain,1993644年·

55%的病人獲得好到極好的疼痛緩解KupersPain,1994703.5年·

52%的病人獲得好到非常好的疼痛緩解KumarNeurosurgery,1991943+年·

66%的病人獲得好到極好的疼痛緩解BurchielSpine,199670多中心1年·

55%的病人獲得

>

50%的疼痛緩解

參考病人數(shù)平均隨訪時間

結果OhnmeissSpine,1996402年·

84%減少或者不再使用麻醉藥NorthNeurosurg,19931717年·

58%減少或者不再使用止痛藥DeLaPortePain,1993644年·

90%減少藥物使用KumarNeurosurg,1991943+年·

40%不再需要止痛藥RaczSpine,1989261.8年·

81%減少或者不再使用麻醉藥

長期隨訪中，病人變化的自我評估較好的沒有變化更糟工作行走Stairs睡眠性生活開車吃飯用藥運動功能感覺功能膀胱功能0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%病人百分比

系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設備、電凝器、放療…使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲)

放置電極手術室內進行測試篩選測試期–不超過10天植入整個系統(tǒng)過程

透視下調節(jié)脊柱位置，無側彎、各棘突均處于椎體的中央，對順利穿刺、置入電極非常重要！

疼痛分布進入水平電極端頭水平僅為腳L2-L3T11-L1下肢包括髖部和背部T12-L1T9-T10上胸壁（肋骨間）T4-T6T1-T2上肢T1-T3C3-C5

關鍵是準確放置刺激電極刺激誘發(fā)的異常感覺能否覆蓋疼痛區(qū)域？電極插入后的定位，以受刺激節(jié)段支配的肌肉發(fā)生顫搐或電刺激的異感全部覆蓋疼痛區(qū)為標準。事先作充分的說明、保持患者清醒和警覺，是非常重要的

頻率多在5～500Hz之間電壓0.3～15V波寬0.1～1.0msec以患者自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜硬膜外電刺激需為低頻電刺激100Hz以上高頻雖有鎮(zhèn)痛效果，但有肌張力亢進和下肢上舉，難以應用。用50Hz以下的低頻率刺激，受刺激節(jié)段支配部位有推拿感、感覺缺失，減退區(qū)有從受刺激節(jié)段向頸部擴展趨勢。

臥床24小時防止突然的運動防止過度懸吊不要提、拉重物持續(xù)使用抗菌素48小時，應用止痛藥物控制疼痛通常