脊髓電刺激專題知識講座PPT優(yōu)質(zhì)課件

脊髓電刺激專題知識講座

疼痛治療流程頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激治療鞘內(nèi)藥物輸注治療

脊髓刺激術(shù)（spinalcordstimulation，SCS）將脊髓刺激器的電極安放于椎管的硬膜外腔后部，通過電流刺激脊髓后柱的傳導束和后角感覺神經(jīng)元，從而達到治療疼痛或其它疾病目的的一種治療方法1967年3月Shealy（21）首先通過錐椎板切開方法將電極置于脊髓背側(cè)柱表面的蛛網(wǎng)膜下腔來刺激脊髓。至1975年，Dooley提出了經(jīng)皮穿刺將電極置人入脊髓背側(cè)硬膜外腔的新方法。

所謂脊髓神經(jīng)電刺激：蛛網(wǎng)膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激

頑固性疼痛治療適應癥神經(jīng)刺激治療背部手術(shù)失敗綜合征(FBS)復雜性局灶性疼痛綜合征蛛網(wǎng)膜炎神經(jīng)根病外周缺血性疼痛神經(jīng)痛神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸注治療背部手術(shù)失敗綜合征復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)蛛網(wǎng)膜炎痛性神經(jīng)病脊髓損傷帶狀皰疹后疼痛幻肢痛鞘內(nèi)藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術(shù)失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質(zhì)疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內(nèi)臟性疼痛頭部、頸部疼痛

對于單側(cè)或雙側(cè)疼痛模式最有效神經(jīng)源性疼痛對于彌散性、多灶性疼痛效果欠佳

美國Medtronic公司包括：刺激電極(Lead)

延長導線（Extension）

電脈沖發(fā)生器（Pulsegenerator）

電極有單極、雙極及多極陣列等多種多電極的出現(xiàn)可增加了電場的刺激范圍和部位，從而提高了操作的成果和療效。3487A四觸點經(jīng)皮電極3888四觸點經(jīng)皮電極(長間距)3887四觸點經(jīng)皮電極(短間距)3898八觸點經(jīng)皮電極3628篩選測試電極

美國Medtronic公司包括：刺激電極(Lead)

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電刺激治療神經(jīng)源性疼痛的作用機制：電場刺激脊髓后部的上行結(jié)構(gòu)：脊神經(jīng)背根，脊髓后角神經(jīng)元，脊髓丘腦束等。脊髓后柱功能的存在是實施行SCS治療的必要條件γ－氨基丁酸神經(jīng)元高度參與SCS的鎮(zhèn)痛機制，傳入性傷害性刺激可以通過γ－GABA來緩解。SCS可以刺激脊髓后角釋放此神經(jīng)遞質(zhì)。SCS通過增加脊髓后角GABA的釋放可以明顯抑制觸覺過敏促使體內(nèi)自身內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。當?shù)皖l率電刺激時，可使CNS腦脊液中的腦啡肽、內(nèi)啡肽增多；高頻率刺激時使脊髓內(nèi)強啡肽含量增多，釋放增加，從而發(fā)揮內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應。閘門學說（GateControlTheoryofPain）：即脊髓存在有控制疼痛信號進入大腦的入口，低電流刺激脊髓后活化疼痛抑制神經(jīng)纖維，因而關(guān)閉了疼痛信息的傳遞，進而緩解和阻斷疼痛感覺。

注：PVD-周圍血管性疾病，CPRS-復雜性局部痛綜合癥，F(xiàn)BSS-脊柱手術(shù)后疼痛癥候群，PHN-帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，CPRS-復雜性局部痛綜合癥。

脊柱手術(shù)后疼痛癥候群FBSS目前最常用的適應癥。這些疼痛包括背疼、單腿或雙腿疼，病人患者大多有神經(jīng)損傷。1975年P(guān)ineda指出，SCS對腿疼的反應優(yōu)于背痛，認為腿痛更似神經(jīng)源性疼痛，1996年，背痛也可以達到很好的效果一些學者認為隨著時間的推移SCS的作用也逐漸下降，Burchiel進行了大量的觀察發(fā)現(xiàn)：56％的病人患者“至少減少了50％的疼痛”，一年后只有35％的病人患者描述疼痛減輕為“好”或“優(yōu)秀”。LeDoux報告SCS治療腰痛1個月后有效率（疼痛減輕50%以上）在90%以上，1年后降低為76%。

截肢后由于外周神經(jīng)損傷常引起殘肢痛或幻肢痛目前SCS治療截肢痛比較常用。Nielsen等報告6例幻肢痛病人患者中有5例（兩例上肢，三例下肢）的鎮(zhèn)痛效果為“一般至非常好”，但幻覺仍存在。1997年Claeys等人報告7例下肢截肢的病人患者有5例取得好的效果，但隨著時間的延長，效果則減弱。減輕幻肢痛的同時也可緩解殘肢痛的惡化。外傷、手術(shù)、異物、放射性因素引起的臂叢神經(jīng)損傷，屬神經(jīng)源性疼痛，SCS對這些病例疼痛的治療效果均良好。但有時由于頸部脊柱的活動度大，頸部電極療效會降低。SCS對外周神經(jīng)損傷引起的疼痛有良好效果，如糖尿病性外周神經(jīng)痛，但必須是脊髓后柱的解剖結(jié)構(gòu)及功能完好的前提下。

脊髓損傷脊髓損傷后疼痛。Benic將脊髓損傷后疼痛分為傷害性疼痛、神經(jīng)源性疼痛和中樞痛，其中以中樞性觸物痛覺過敏感痛常見和最嚴重。有些學者對嚴重或治療無效的觸覺過敏（dysesthetic）患者采用SCS獲得到了較好的效果療效。但部分損傷者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于完全損傷者。脊髓空洞癥（SM）引發(fā)的疼痛多為中樞痛，采用SCS治療可有一定療效。其機制是電刺激抑制軸突傳導痛覺的軸突，或激活軸突某種抑制疼痛的軸突。此外對多發(fā)性硬化（MS），及繼發(fā)于MS的三叉神經(jīng)痛經(jīng)高位頸部SCS、痙攣性膀胱均有成功病歷的報告。

復雜性局部痛綜合征（CRPS）CRPS是一組包括反射性交感神經(jīng)萎縮癥、創(chuàng)傷性交感神經(jīng)萎縮癥、灼痛癥、痛性萎縮癥、得克萎縮癥、創(chuàng)傷后骨質(zhì)疏松癥和創(chuàng)傷后血管舒縮障礙綜合癥等臨床綜合癥的總稱臨床表現(xiàn)特征為疼痛、感覺異常和血管運動功能障礙。IASP（TheInternationalAssociationfortheStudyofPain）將其分為CRPSⅠ型和Ⅱ型由一系列外傷包括燒傷、骨折、注射或一段時間固定不動引起的綜合癥為Ⅰ型由外周神經(jīng)損傷引起的慢性嚴重疼痛，并且有自發(fā)的、遲發(fā)的、營養(yǎng)改變相關(guān)的感覺異常綜合癥為Ⅱ型前者有神經(jīng)損傷的可能，但不能明確是什么神經(jīng)損傷，后者有明確的神經(jīng)損傷。

Barolat對18例Ⅰ型病人患者進行觀察：一半疼痛明顯緩解，1／3無反應。Kumar所做12名病人反應均為好或非常好。24例Ⅱ型病人患者75％（18例）取得了極好或良好的疼痛減輕。對19例Ⅰ型或Ⅱ型病人患者放置永久刺激器，經(jīng)過數(shù)年的隨訪是成功的但在自主神經(jīng)方面效果不是很穩(wěn)定。目前尚無充分的證據(jù)證明自主神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)源性痛及SCS三者之間存在著的相互制約關(guān)系。Hassenbusch觀察30例病人患者中19例得到“好的或很明確的鎮(zhèn)痛效果好或疼痛明顯減輕”超過2.2年，并有明顯血管舒縮功能的也明顯改善。

Augustinsson等人3年間選擇102例病人患者接受永久性電極植入，取得“良好或極好”的近80％，步行距離增加，皮膚潰瘍治愈，并且強力推薦的是明顯減少了截肢率，經(jīng)過27個月的隨訪，疼痛減輕率和截肢率是穩(wěn)定的有關(guān)SCS在FontaineIII級（缺血靜息痛）和IV級（靜息痛，潰瘍和／或壞疽）的外周動脈閉塞性疾病的有益有效證據(jù)也不斷增加。HorschS和ClaeysL報道177例藥物和手術(shù)無效的患者，SCS治療前已有63例出現(xiàn)下肢干性壞疽（Fontaine’sⅣ期級）。平均觀察3年后，110例（62.1%）疼痛減輕75%以上，肢體保存；11例（6.2%）疼痛減輕50~75%，肢體保存；56例（31.7%）無效而截肢，4年后肢體保存率仍有66%。未截肢者的足背經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）明顯升高，說明SCS能改善肢體微循環(huán)。外周肢體缺血性疾病（Peripheralvasculardisease）

外周肢體缺血性疾病PVD經(jīng)SCS治療后疼痛減輕常伴隨運動能力的增加，步行距離差不多達500－600米，同時促進皮膚潰瘍的改善，但面積通常小于3平方厘米。Claeys和Horsch的研究發(fā)現(xiàn)：將86例Fontaine’sⅣ期患者隨機分為SCS組和前列腺素E1（PGE1）組，治療12個月后，SCS組的潰瘍愈合率、恢復到Fontaine’sⅡ期的病人患者數(shù)均比高于前列腺素E1PGE1組高。Fium等人1989年報道了有效率漸進性減低，3年后疼痛減輕的比率是70％，4年后是64％。外周肢體缺血性疾?。≒eripheralvasculardisease）

心絞痛SCS可使所有頻繁的、嚴重的心絞痛發(fā)作病人患者減輕，有些甚至不發(fā)作，同時服用GTN甘油三硝酸酯的劑量減少。心電圖ECG和代謝改善的證據(jù)證明了SCS有抗缺血作用，并且改善左心室功能。神經(jīng)刺激可以增加心絞痛患者的心肌血供，進而改善心肌供氧。或者可以說心肌氧需求與氧供給之間的平衡得到改善，

參考病人數(shù)平均隨訪時間

結(jié)果NorthPain,19931717年·

52%的病人獲得

>50%疼痛緩解·

60%的病人愿意再次接受同類治療方案TurnerNeurosurgery,19953916月·

59%的病人獲得

>

50%的疼痛緩解DeLaPortePain,1993644年·

55%的病人獲得好到極好的疼痛緩解KupersPain,1994703.5年·

52%的病人獲得好到非常好的疼痛緩解KumarNeurosurgery,1991943+年·

66%的病人獲得好到極好的疼痛緩解BurchielSpine,199670多中心1年·

55%的病人獲得

>

50%的疼痛緩解

參考病人數(shù)平均隨訪時間

結(jié)果OhnmeissSpine,1996402年·

84%減少或者不再使用麻醉藥NorthNeurosurg,19931717年·

58%減少或者不再使用止痛藥DeLaPortePain,1993644年·

90%減少藥物使用KumarNeurosurg,1991943+年·

40%不再需要止痛藥RaczSpine,1989261.8年·

81%減少或者不再使用麻醉藥

長期隨訪中，病人變化的自我評估較好的沒有變化更糟工作行走Stairs睡眠性生活開車吃飯用藥運動功能感覺功能膀胱功能0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%病人百分比

系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI、超聲設備、電凝器、放療…使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲)

放置電極手術(shù)室內(nèi)進行測試篩選測試期–不超過10天植入整個系統(tǒng)過程

透視下調(diào)節(jié)脊柱位置，無側(cè)彎、各棘突均處于椎體的中央，對順利穿刺、置入電極非常重要！

疼痛分布進入水平電極端頭水平僅為腳L2-L3T11-L1下肢包括髖部和背部T12-L1T9-T10上胸壁（肋骨間）T4-T6T1-T2上肢T1-T3C3-C5

關(guān)鍵是準確放置刺激電極刺激誘發(fā)的異常感覺能否覆蓋疼痛區(qū)域？電極插入后的定位，以受刺激節(jié)段支配的肌肉發(fā)生顫搐或電刺激的異感全部覆蓋疼痛區(qū)為標準。事先作充分的說明、保持患者清醒和警覺，是非常重要的

頻率多在5～500Hz之間電壓0.3～15V波寬0.1～1.0msec以患者自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜硬膜外電刺激需為低頻電刺激100Hz以上高頻雖有鎮(zhèn)痛效果，但有肌張力亢進和下肢上舉，難以應用。用50Hz以下的低頻率刺激，受刺激節(jié)段支配部位有推拿感、感覺缺失，減退區(qū)有從受刺激節(jié)段向頸部擴展趨勢。

臥床24小時防止突然的運動防止過度懸吊不要提、拉重物持續(xù)使用抗菌素48小時，應用止痛藥物控制疼痛通常