類風(fēng)濕診斷與抗CC抗體檢測(cè)

類風(fēng)濕診斷與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

（抗CCP抗體）的檢測(cè)anticycliccitrullinatedpeptideantibodyanti-CCPantibody概述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種自身免疫性疾病。由于一方面自身免疫的病理機(jī)制決定了這類疾病的疑難和復(fù)雜；另一方面由于這類疾病累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。所以RA以往在臨床上更多的表現(xiàn)為“疑難雜癥”。風(fēng)濕性疾病的現(xiàn)狀可以概括為“四多”，累及臟器多；起病首發(fā)表現(xiàn)多；誤診誤治多；致殘多。從而也引發(fā)出另外一多“病人花費(fèi)多”！由于風(fēng)濕性疾病早期表現(xiàn)不典型，有些疾病有兩種或兩種以上表現(xiàn)相互重疊；同時(shí)，風(fēng)濕性疾病存在相互轉(zhuǎn)化的情形；所以風(fēng)濕性疾病的早期診斷有一定的困難。因此，對(duì)風(fēng)濕性疾病患者的隨訪和定期檢查顯得尤為重要，這也是驗(yàn)證我們?cè)缙诘脑\斷是否正確的必由之路。正確的早期診斷是采取規(guī)范化治療、提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后的前提。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987分類標(biāo)準(zhǔn)①晨僵;②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（軟組織）;③手關(guān)節(jié)腫脹（近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)）;④對(duì)稱性腫脹（軟組織）;⑤皮下結(jié)節(jié);⑥血清類風(fēng)濕因子陽性;⑦骨關(guān)節(jié)X線片示手或腕關(guān)節(jié)侵蝕性缺損和（或）關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。以上1～4項(xiàng)必須為醫(yī)師所見，持續(xù)6周或以上，具備上列7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷和早期治療已成為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎迫切需要，以往的分類標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到早期診斷的目的，分類標(biāo)準(zhǔn)不等于診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作更需要一個(gè)可靠的疾病緩解標(biāo)準(zhǔn)（包括臨床緩解與結(jié)構(gòu)進(jìn)展等問題）。但實(shí)際上制定一個(gè)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)很困難，有人提出了炎性關(guān)節(jié)炎的概念，甚至提出了早期炎性關(guān)節(jié)炎的概念，正是因?yàn)檫@部分患者炎性關(guān)節(jié)炎不是全部，而是部分發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在新的分類標(biāo)準(zhǔn)中如果判斷有可能發(fā)展為持續(xù)炎性關(guān)節(jié)炎或破壞性關(guān)節(jié)炎，這類關(guān)節(jié)炎就被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)必要條件至少一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)（臨床或超聲或磁共振成像）在未分化關(guān)節(jié)炎中需要排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征。其他條件①血清學(xué)：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）和類風(fēng)濕因子（RF）;②受累關(guān)節(jié)的種類（小或大關(guān)節(jié)）和數(shù)量;③滑膜炎的病程;④急性血象反應(yīng)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷診斷第一步滿足2項(xiàng)必要條件，并有常規(guī)典型放射學(xué)RA骨破壞的改變，可明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷診斷第二步如沒有常規(guī)典型放射學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞的改變，需要進(jìn)入以下分類評(píng)分系統(tǒng)，請(qǐng)記住以下分值表中的得分。不同的關(guān)節(jié)受累情況再加上區(qū)域辨別條件中的任何項(xiàng)目，評(píng)分大于6分提示為確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)

受累關(guān)節(jié)數(shù)分值（0~5分）1

中大關(guān)節(jié)02~10

中大關(guān)節(jié)11~3

小關(guān)節(jié)24~10

小關(guān)節(jié)3>10

至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)（0~3分）RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間（0~1分）<6周0≧6周1急性期反應(yīng)物（0~1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷診斷第三步樹枝計(jì)算法，根據(jù)關(guān)節(jié)受累情況：①》10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）;②4～10個(gè)小關(guān)節(jié);③1～3個(gè)小關(guān)節(jié);④2～10個(gè)中大關(guān)節(jié);按圖2是或否繼續(xù)分類。樹枝計(jì)算法用文字描述：①如滿足受累關(guān)節(jié)大于10個(gè)關(guān)節(jié)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）同時(shí)滿足血清學(xué)陽性（或滑膜炎病程≥6周，或ESR/CRP升高），評(píng)分≥6分;②如滿足4～10個(gè)小關(guān)節(jié)受累（3分）同時(shí)需要滿足血清學(xué)高滴度陽性，或血清學(xué)低滴度陽性+滑膜炎病程≥6周（或+ESR/CRP升高），評(píng)分≥6分;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷③如滿足1～3個(gè)小關(guān)節(jié)受累（2分）同時(shí)需要滿足血清學(xué)高滴度陽性+滑膜炎病程≥6周（或+ESR/CRP升高），或血清學(xué)低滴度陽性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，評(píng)分≥6分;④如滿足2～10個(gè)中大關(guān)節(jié)受累（1分）同時(shí)需要滿足血清學(xué)高滴度陽性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，評(píng)分≥6分。所以只要滿足以上任何一種情況，即提示為確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查目前臨床上對(duì)于RA的疑似患者所采取的初步篩查實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段多為常規(guī)風(fēng)濕四項(xiàng)，為血沉檢測(cè)（ESR）、C反映蛋白檢測(cè)（CRP）、類風(fēng)濕因子檢測(cè)（RF）、抗“O”檢測(cè)（ASO）。ESR和CRP與RA的活動(dòng)性有關(guān)，其檢測(cè)結(jié)果受多因素的影響，故只作為病情活動(dòng)性的參考指標(biāo)；ASO是一項(xiàng)排除性指標(biāo)。這三項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于RA疑似患者的早期診斷意義不大。RF是目前最為常用的RA診斷指標(biāo)，但目前常用的RF檢測(cè)多為檢測(cè)IgM型，而IgM-RF在RA診斷中的敏感性只有40～70%，特異性只有70%左右，同時(shí)尚可見于5%的正常老年人、其它自身免疫性疾病、肝炎、結(jié)核等疾病。RF陰性并不能排除RA的診斷，約30%的早期RA患者RF為陰性。所以單純依靠常規(guī)風(fēng)濕四項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于RA作出早期診斷并指導(dǎo)臨床治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。實(shí)驗(yàn)室檢查近年來形成了一些敏感性和特異性都非常高的RA診斷技術(shù)，如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）檢測(cè)、抗角蛋白抗體（AKA）檢測(cè)、抗RA33/RA36抗體檢測(cè)、抗Sa抗體檢測(cè)、抗核周因子抗體檢測(cè)等。以上抗體中兩項(xiàng)同時(shí)陽性者RA的可能性高達(dá)91.3%。其中，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體檢測(cè)對(duì)早期RA診斷的敏感性和特異性高，是目前最常用的早期診斷指標(biāo)?？笴CP抗體的定義：一種自身抗體。是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo)，可鑒別侵蝕性、非侵蝕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，陽性者通常出現(xiàn)或易發(fā)展為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，是以IgG型為主的抗體，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）具有很好的敏感性和特異性，且抗CCP抗體陽性的RA病人骨破壞較抗CCP抗體陰性者嚴(yán)重。研究簡史

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）ELISA法是1998年Schellkens等建立起來輔助診斷RA的檢測(cè)方法，該技術(shù)一出現(xiàn)，立即備受關(guān)注，現(xiàn)已有商品供應(yīng)。按照前絲集蛋白cDNA序列，人工合成可能具有抗原表位的9~19個(gè)氨基酸短肽，并經(jīng)胍氨酸化修飾，經(jīng)ELISA篩選出具有抗原性片段。檢測(cè)鴨方法現(xiàn)有EL字IS拔A法、濕增強(qiáng)司化學(xué)喬發(fā)光館法、意膠體低金法張目前驗(yàn)國內(nèi)守已有奪許多缸廠家草有商給品試汪劑盒引供應(yīng)且。EL畏IS家A檢測(cè)任原理應(yīng)用殼雙抗刮體夾竄心酶美標(biāo)免貓疫分進(jìn)析法奸測(cè)定移標(biāo)本藏中CC湯P水平蛾。用痰純化里的抗鐘體包馬被微訓(xùn)孔板焦，制鴨成固耗相抗嘗體，練往包抹被單窗抗的姜微孔漠中依墓次加兇入CC涼P抗原瀉、生近物素溝化的餅抗人CC風(fēng)P抗體鼠、HR苦P標(biāo)記繪的親表和素物，經(jīng)漿過徹逮底洗流滌后錯(cuò)用底澆物TM抵B顯色壺。TM批B在過蒙氧化息物酶居的催親化下質(zhì)轉(zhuǎn)化餓成藍(lán)赤色，潑并在打酸的爽作用曲下轉(zhuǎn)饑化成獸最終殲的黃柳色。秘顏色粥的深徒淺和仇樣品濃中的CC勇P呈正床相關(guān)查。用炒酶標(biāo)久儀在45堂0n嗽m波長泡下測(cè)廚定吸穿光度(O觀D值)，計(jì)啞算樣灑品濃漠度。檢測(cè)使范圍嘩：3.判9食ng犧/m顧l弊-2元50巧n擊g/咐m(xù)l增強(qiáng)規(guī)化學(xué)鎮(zhèn)發(fā)光細(xì)法寶原理利用識(shí)抗原險(xiǎn)抗體廁特異絞性結(jié)芬合及破酶底澆物L(fēng)u管mi伙no楊l發(fā)光賀體系姥定量襲檢測(cè)CC撥P。1．靈近敏度掃：10滑U/駕ml尋2．特胸異性勺：與1m株g/殼ml的脂糟蛋白震、25舊mg顫/m繼l的球餃蛋白貓、0.娛1m最g/切ml的血植紅蛋葬白、0.濤1μ橡g/健ml的透帶明質(zhì)遠(yuǎn)酸、2m曉g/豎ml的粘解蛋白衣、0.掩05慕mg臨/m聰l的β2孩-微球岸蛋白兔不發(fā)惜生交諒叉反辦應(yīng)。3．精隆密度嘗：批伴內(nèi)CV值小爸于10占%、批否間CV值小兼于15分%。4．線金性范餐圍：0～16盲0U劇/m哭l膠體剪金法掏原過理采用傷膠體濟(jì)金免朵疫層蹄析技刷術(shù)，飄以間惹接法桐檢測(cè)然血清脖中的學(xué)自身麥抗體甲。檢測(cè)疾結(jié)果吩：陰丟性、增陽性標(biāo)本褲的采益集及諒保存1.細(xì)胞寬培養(yǎng)謝物上僵清：活請(qǐng)離緣瑞心后栗收集川上清忍，并善將標(biāo)負(fù)本?；嬗?2抄0℃，且月應(yīng)避蠢免反推復(fù)凍列融。2.血清購：標(biāo)身本請(qǐng)遷于室背溫放券置2小時(shí)史或4℃過夜脖后于10史00商x激g離心20分鐘灰，取避上清猛即可魂檢測(cè)唇，或顯將標(biāo)腳本放洪于-2積0℃保存么，但俊應(yīng)避間免反瓦復(fù)凍歡融。3.血漿唱：可荒用ED沖TA或肝相素作請(qǐng)為抗登凝劑喉，標(biāo)屋本采漁集后30分鐘往內(nèi)于2遺-美8°獄C歌1阿00伸0用x不g離心15分鐘司，或博將標(biāo)廈本放資于-2固0℃保存較，但捧應(yīng)避賓免反豪復(fù)凍備融。EL膝IS充A操作本注意飛事項(xiàng)1.洗滌夏過程疫非常待重要足，不庸充分塞的洗棉滌易愿造成頃假陽哨性。2.一次破加樣脈時(shí)間亞最好禽控制忘在5分鐘盯內(nèi)，炸如標(biāo)蘇本數(shù)歸量多鐘，推抱薦使移用排字槍加著樣。3.請(qǐng)每歷次測(cè)涉定的但同時(shí)示做標(biāo)冷準(zhǔn)曲氏線，杰最好蝴做復(fù)正孔。4.如標(biāo)句本中對(duì)待測(cè)掛物質(zhì)洋含量溜過高嬌，請(qǐng)長先稀做釋后須再測(cè)扎定，夢(mèng)計(jì)算券時(shí)請(qǐng)胞最后瓦乘以梳稀釋替倍數(shù)黃。5.在配眨制標(biāo)聰準(zhǔn)品行、檢嗽測(cè)溶慌液工粒作液燦時(shí)，跡請(qǐng)以側(cè)相應(yīng)音的稀覺釋液求配制污，不僚能混肺淆。6.底物榆請(qǐng)避煤光保捷存臨床凝應(yīng)用1．敏成感性捎和特摩異性隸：抗CC侄P抗體鋸與RF具有召相同幕的敏奸感性胡（抗CC乳P抗體魂：80％征，RF：79％）滑，但冊(cè)特異述性更擊高（當(dāng)抗CC碰P抗體錘：96％，RF：63％）洲。2．可液應(yīng)用奧于Ｒ順Ａ早諸期診宗斷：蘋研究蜻發(fā)現(xiàn)朝抗Ｃ府ＣＰ插抗體怪與早驚期Ｒ軋Ａ強(qiáng)酸相關(guān)輛，在79％的滴早期駝患者亮中可央檢出么抗CC恢P抗體胡，陽攪性預(yù)眨測(cè)值油為84絡(luò)%。3．區(qū)獨(dú)別RA和其澆它風(fēng)爽濕性簡