供應(yīng)檢收標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量管理

供應(yīng)檢收標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量管理第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五2011年6月衛(wèi)生廳下發(fā)文件衛(wèi)生廳將于2012年上半年開始對全區(qū)消毒供應(yīng)室進(jìn)行重新驗收發(fā)證。屆時，2009年12月以前核發(fā)的《消毒供應(yīng)室合格證》作廢。新核發(fā)的《消毒供應(yīng)室合格證》有效期為三年第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五如何驗收？廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）驗收質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）說明：醫(yī)院消毒供應(yīng)室（中心）審核驗收全部通過后，再進(jìn)行消毒供應(yīng)室（中心）質(zhì)量評分，質(zhì)量評分達(dá)到460分為合格（總分500分）第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容工作任務(wù)組織管理建筑要求設(shè)備、設(shè)施配置及管理要求人力資源的管理第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容工作任務(wù)：集中管理的方式內(nèi)鏡、口腔診療器械清洗消毒規(guī)定外來醫(yī)療器械處理規(guī)定區(qū)域性消毒供應(yīng)服務(wù)第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五組織管理主管院長、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門CSSD發(fā)展建設(shè)與本機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院感染管理部門監(jiān)測職責(zé)審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五建筑要求新建、改建與擴(kuò)建的設(shè)計方案，報衛(wèi)生行政部門審批，三級醫(yī)院報自治區(qū)衛(wèi)生廳，二級以下醫(yī)院（含二級）報市衛(wèi)生局初審后報自治區(qū)衛(wèi)生廳審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五建筑布局分輔助區(qū)域和工作區(qū)域工作區(qū)域劃分遵循：物品由污到潔，不交叉、不逆流，空氣流向由潔到污去污區(qū)內(nèi)工作設(shè)施按處理污染物品污染程度遞減順序放置工作區(qū)內(nèi)的天花板、墻壁無裂縫，不落塵，地面與墻面踢腳及所有陰角均應(yīng)為弧形設(shè)計審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五設(shè)備、設(shè)施配置及管理要求去污區(qū)檢查、包裝滅菌區(qū)審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五去污區(qū)：應(yīng)配備有回收器具、分類臺、手工清洗池2個以上、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)備、相應(yīng)的清洗用品、洗眼裝置、防護(hù)用品，清潔劑和消毒劑符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，潤滑劑為水溶性審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五檢查、包裝滅菌區(qū)：應(yīng)配備有帶光源放大鏡、器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、醫(yī)用熱封機(jī)、符合要求的包裝材料、壓力蒸汽滅菌裝置，根據(jù)需要配置低溫滅菌裝置和干熱滅菌器監(jiān)測設(shè)備要求：快速型高、低溫滅菌生物監(jiān)測儀審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五審核驗收標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容人力資源管理根據(jù)工作量合理配置具有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士、消毒員和其他工作人員護(hù)理人員配置不超過總?cè)藬?shù)的40%。護(hù)士、消毒員和其他工作人員數(shù)與床位比不低于2.0～3.0：100。床位低于50張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少要有一名專人負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)工作護(hù)士長要求：大專、2年供應(yīng)室工作經(jīng)驗、主管護(hù)師，每年接受省級以上專業(yè)培訓(xùn)1次以上消毒員持證上崗工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五審核驗收標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定都是硬指標(biāo)，需院領(lǐng)導(dǎo)的支持，醫(yī)院的投入才能完成！只有審核驗收全部通過后，才進(jìn)行消毒供應(yīng)室（中心）質(zhì)量評分兩者均合格頒發(fā)合格證第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五驗收質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容消毒供應(yīng)室綜合管理（50分）－有健全的制度及培訓(xùn)第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五驗收質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容明確操作規(guī)范，提高清洗消毒及滅菌質(zhì)量（300分）－有規(guī)范的操作流程（50分）－污染物品回收/分類（30分）－標(biāo)準(zhǔn)清洗程序要求（50分）－消毒干燥要求（20分）－包裝區(qū)的質(zhì)量管理要求（50分）－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）－朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的器械、器具和物品的處理流程（10分）第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五驗收質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容清洗消毒和滅菌效果監(jiān)測（150分）－監(jiān)測管理要求（20分）－清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測合格（30分）－壓力蒸氣滅菌質(zhì)量的監(jiān)測方法正確，結(jié)果達(dá)到合格（50分）－低溫滅菌質(zhì)量的監(jiān)測方法正確，結(jié)果達(dá)到合格（30分）－質(zhì)量控制與可追溯要求（20分）

第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五消毒供應(yīng)室的綜合管理

－有健全的制度及培訓(xùn)（50分）制定要求：核心制度及各項工作制度遵循國家法律，內(nèi)容符合各技術(shù)操作的需要，確保質(zhì)量安全規(guī)章制度及核心制度：崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理（包括外來醫(yī)療器械）及職業(yè)安全防護(hù)等管理制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。工作人員應(yīng)當(dāng)接受與其崗位職責(zé)相應(yīng)的崗位培訓(xùn)，科室有培訓(xùn)計劃及記錄專人負(fù)責(zé)各區(qū)域工作環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，有持續(xù)改進(jìn)制度與記錄第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五回收清洗消毒包裝滅菌無菌儲存發(fā)放臨床使用清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－規(guī)范操作流程（50分）分類檢查與保養(yǎng)干燥要求：有標(biāo)準(zhǔn)流程資料第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－污染物品回收／分類（30分）嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，密閉回收，每天1~2次特殊感染物品用后雙層封閉包裝，明確標(biāo)識，單獨(dú)回收處理軟、硬鏡處理符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，復(fù)用呼吸管道由CSSD集中處理器械物品避免在診療場所反復(fù)裝卸，密閉回收在去污區(qū)清點(diǎn)核查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時與科室聯(lián)系，做出相應(yīng)的處理根據(jù)器械的種類和清洗處理方法進(jìn)行合理分類處理流程符合標(biāo)準(zhǔn)，封閉運(yùn)輸，清點(diǎn)核查有記錄第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－標(biāo)準(zhǔn)清洗程序（50分）手工清洗－有工作流程和質(zhì)量要求超聲清洗－有使用操作指南機(jī)械清洗－有使用操作指南清洗步驟：沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗現(xiàn)場查看清洗過程第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－消毒干燥（20分）清洗后的器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒處理。方法首選濕熱消毒，也可采用75％乙醇、酸性氧化電位水或取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒藥械進(jìn)行消毒消毒后直接使用的診療器械、器具和物品，濕熱消毒溫度≥90℃，時間≥5min；消毒后繼續(xù)滅菌處理的，其濕熱消毒溫度≥90℃，時間≥1

min，溫度≥80℃，時間≥10min。溫度≥75℃，時間≥30min根據(jù)物品材質(zhì)選擇正確消毒方法第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－消毒干燥（20分）首選干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理根據(jù)器械的材質(zhì)選擇適宜的干燥溫度，金屬類干燥溫度70℃～90℃；塑膠類干燥溫度65℃～75℃。無干燥設(shè)備的及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進(jìn)行干燥處理，揮發(fā)干燥應(yīng)使用95%乙醇空腔器械可使用高壓氣槍吹干不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥！第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）包裝：器械與敷料應(yīng)分室包裝采用標(biāo)準(zhǔn)步驟：裝配、包裝、封包、注明標(biāo)識各類器械檢查、組合與包裝有操作指引和質(zhì)量要求要求：嚴(yán)格分室，步驟標(biāo)準(zhǔn)、完整第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）清洗質(zhì)量檢查：目測或使用帶光源放大鏡檢查器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑器械功能完好，無損壞，清洗質(zhì)量不合格應(yīng)重新處理金屬器械的保養(yǎng)應(yīng)使用水溶性潤滑劑第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）包裝原則：包裝前依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，認(rèn)真核對，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝手術(shù)器械應(yīng)合理擺放于藍(lán)框內(nèi)，配套包裝包布、容器等應(yīng)一用一洗，禁用破損包布、有縫線（除四邊外）包布和開放性硬質(zhì)儲槽盤、盒、器皿類物品宜單獨(dú)包裝，如多個包裝開口應(yīng)朝一個方向并隔開軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣；管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）包裝注意事項：滅菌包的重量、體積要符合標(biāo)準(zhǔn)要求閉合式包裝材料應(yīng)為2層，密封式包裝宜為1層紙塑包裝袋封存物品，應(yīng)大小適中包裝應(yīng)嚴(yán)密，松緊適度、封包膠帶長度與包裹體積、重量相適宜，不應(yīng)使用別針、繃帶、線繩等物品封包包裝上標(biāo)識要完整準(zhǔn)確棉布初次使用應(yīng)高溫洗滌，進(jìn)行脫脂處理新包裝材料使用前，應(yīng)用生物指示物驗證后方可使用第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－包裝區(qū)質(zhì)量管理（50分）封包要求：包外應(yīng)設(shè)有滅菌化學(xué)指示物，高度危險性包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡醫(yī)用熱封機(jī)在每日使用前檢查參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性包外標(biāo)識完整要求：封包應(yīng)嚴(yán)密，保持完好的閉合性第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五不散

=

閉合√√√××第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）滅菌要求：根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選擇正確滅菌方法外來器械壓力蒸汽滅菌參數(shù)應(yīng)由供應(yīng)室商提供操作方法應(yīng)遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，如壓力、溫度、時間、裝載量等記錄資料齊全操作人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，持證上崗第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）壓力蒸汽滅菌前準(zhǔn)備：每天設(shè)備運(yùn)行前進(jìn)行安全檢查預(yù)真空滅菌器每日開始滅菌前空載進(jìn)行B-D試驗第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）滅菌物品裝載

應(yīng)使用專用滅菌架或籃筐裝載滅菌物品。滅菌包之間應(yīng)留有間隙，利于滅菌介質(zhì)的穿透第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）滅菌操作：按廠家說明制定滅菌器操作規(guī)程應(yīng)觀測并記錄滅菌參數(shù)及設(shè)備的運(yùn)行情況第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－滅菌過程質(zhì)量管理（60分）無菌物品卸載：每批次應(yīng)確認(rèn)滅菌過程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；應(yīng)檢查各項監(jiān)測數(shù)據(jù)和包外標(biāo)識等，符合標(biāo)準(zhǔn)后再發(fā)放或儲存要求：無濕包、無損壞、無污染第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）儲存要求：應(yīng)在無菌物品存放區(qū)分類存放，專人管理一次性無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入存放區(qū)儲存無菌物品應(yīng)存放于固定位置消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）無菌物品儲存有效期使用紡織品包裝的無菌物品，有效期宜為7天一次性醫(yī)用紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個月一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個月一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月環(huán)境溫度、濕度達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－無菌物品發(fā)放質(zhì)量管理（30分）無菌物品發(fā)放原則：發(fā)放前應(yīng)確認(rèn)包裝完整性和標(biāo)識，做到“先入先出”，發(fā)放時應(yīng)確認(rèn)其有效性植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放發(fā)放記錄應(yīng)具有可追溯性一次性使用無菌物品應(yīng)記錄名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期、出庫日期等第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌質(zhì)量管理

－特殊感染物品處理流程（10分）朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病污染器械處理要求朊毒體：應(yīng)先浸泡于1mmol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘，再按照本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清洗消毒滅菌處理。壓力蒸汽滅菌應(yīng)選用：134℃~138℃18分鐘

132℃30分鐘

121℃60分鐘氣性壞疽：先浸泡于1000~2000mg／L含氯消毒劑內(nèi)作用30~45分鐘，再按標(biāo)準(zhǔn)程序處理突發(fā)原因不明傳染病污染處理流程應(yīng)符合國家當(dāng)時發(fā)布的規(guī)定要求第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--監(jiān)測管理要求（20分）

專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測定期對清洗、消毒、監(jiān)測使用材料（清潔劑、潤滑劑、消毒劑）等進(jìn)行有效期檢查，自制測試標(biāo)準(zhǔn)包應(yīng)符合相關(guān)要求對滅菌效果進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求有效期清洗方法稀釋比例水溫第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--清潔消毒質(zhì)量監(jiān)測（30分）日常監(jiān)測：應(yīng)用目測或帶光源的放大鏡檢查器械清洗質(zhì)量定期檢測：每月應(yīng)定期抽查3~5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，并記錄監(jiān)測結(jié)果。查看有無監(jiān)測設(shè)施及監(jiān)測結(jié)果記錄第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--壓力蒸氣滅菌質(zhì)量監(jiān)測（50分）應(yīng)用物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測法進(jìn)行

生物監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測物理監(jiān)測滅菌合格三種監(jiān)測方法各有特點(diǎn)，共同保障滅菌質(zhì)量第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--壓力蒸氣滅菌質(zhì)量監(jiān)測（50分）物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。不合格的物品不能發(fā)放！即使化學(xué)、生物監(jiān)測均合格也不得放行必須記錄每次物理監(jiān)測結(jié)果第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期五清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測

--壓力蒸氣滅菌質(zhì)量監(jiān)測（50分）化學(xué)監(jiān)測法包外化學(xué)指示物---封包，膠帶長度與包的體積、重量相符包內(nèi)化學(xué)指示物－放于最難滅菌處化學(xué)ＰＣＤ－對滅菌器的批量監(jiān)測23cm×23cm×15cm化學(xué)ＰＣＤ的制作方法與標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包制作方法相同