2018版醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價準(zhǔn)備

TOC\o"1-1"\h\z\u四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)修訂說明 4患者身份識別與溝通 7管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 7完全用藥管理質(zhì)量 9評價標(biāo)準(zhǔn) 9住院患者跌倒預(yù)防與管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 11住院患者壓力性損傷預(yù)防 13與管理質(zhì)量 13輸血管理質(zhì)量 15評價標(biāo)準(zhǔn) 15住院患者導(dǎo)管護(hù)理管理 17質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 17住院患者約束管理質(zhì)量 19評價標(biāo)準(zhǔn) 19搶救車管理質(zhì)量 21評價標(biāo)準(zhǔn) 21特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 23一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 26護(hù)理文書書寫質(zhì)量 29標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 29護(hù)理人力資源管理質(zhì)量 31標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 31預(yù)防VAP護(hù)理管理 33質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 33預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 35預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn) 37圍手術(shù)期管理質(zhì)量 39評價標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)） 39圍手術(shù)期管理質(zhì)量 41評價標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室） 41二、三級護(hù)理質(zhì)量 43評價標(biāo)準(zhǔn) 43儀器設(shè)備管理質(zhì)量 45評價標(biāo)準(zhǔn) 45手衛(wèi)生管理質(zhì)量 47評價標(biāo)準(zhǔn) 47護(hù)士長行政管理質(zhì)量 49評價標(biāo)準(zhǔn) 49護(hù)理人員崗位培訓(xùn)質(zhì)量 51評價標(biāo)準(zhǔn) 51護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 53護(hù)理人員行為規(guī)范管理 55質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 55護(hù)理投訴管理質(zhì)量 57評價標(biāo)準(zhǔn) 57不良事件管理質(zhì)量 58評價標(biāo)準(zhǔn) 58病區(qū)環(huán)境管理 59質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 59四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)修訂說明《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014版》從下發(fā)并在全省推廣應(yīng)用以來,得到大家的髙度認(rèn)可,為全省護(hù)理質(zhì)量管理的制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過近4年的使用,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范已健全,護(hù)理管理者對質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)體系已基本明確,在此基礎(chǔ)上,本著抓重點、抓關(guān)鍵的原則,質(zhì)控中心再次組織專家對該系列標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂、簡化,更便于實際操作。評價標(biāo)準(zhǔn)修訂依據(jù)本評價標(biāo)準(zhǔn)的修訂參考了我國等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、國家相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)范、國家及衛(wèi)生行政部門行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國家護(hù)理質(zhì)控中心敏感指標(biāo)監(jiān)測項目及《護(hù)理質(zhì)量過程管理工具包》及專家意見和建議。評價標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要內(nèi)容本次主要修訂了《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014版》中臨床通用標(biāo)準(zhǔn)24項,刪除了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實際檢查中基本不扣分的條款,也結(jié)合國家護(hù)理質(zhì)控中心敏感指標(biāo)監(jiān)測項目及《護(hù)理質(zhì)量過程管理工具包》,增加了《預(yù)防呼吸杋相關(guān)肺炎護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)λ《預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)內(nèi)容,以更好的指導(dǎo)臨床護(hù)理作。評價標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍修訂后的評價標(biāo)準(zhǔn)適用于全省二、三級綜合及專科醫(yī)院,社區(qū)醫(yī)院及未評級別的醫(yī)院若有開展類別相同的護(hù)理活動同樣適用。為了更好的理解和使用本套護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),建議最好在使用《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)〈試行)-2014版》的基礎(chǔ)上再使用《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)(修訂)-2018版》。評價標(biāo)準(zhǔn)的使用說明評價標(biāo)準(zhǔn)的分類本評價標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控項目分A、B兩類。A類為必選項目,作為每一所醫(yī)院必査的項目;B類為可選項目,可根據(jù)醫(yī)院的實際情況自行選取評價標(biāo)準(zhǔn)的使用要求本評價標(biāo)準(zhǔn)具有一定宏觀性,各醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的現(xiàn)狀細(xì)化各項評價標(biāo)準(zhǔn);但涉及到的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo),不得低于該標(biāo)準(zhǔn)的要求。各醫(yī)療杋構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院實際情況,選用《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)-2014版》或《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)(修訂)-2018版》。評價標(biāo)準(zhǔn)的使用頻率各項評價標(biāo)準(zhǔn)的檢査頻率可根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀、上一年度護(hù)理質(zhì)量管理中存在的問題、護(hù)理活動的重要性、危險性、成本及是否易造成傷害等因素,決定檢查頻率和樣本量評價標(biāo)準(zhǔn)的編號說明每一個評價標(biāo)準(zhǔn)均有文件編號,文件編號代表的意思是質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的分類及編號。如《患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》的文件編號為:ZLBZ-TA001:質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-通用A類1號;《圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(病區(qū))》文件編號為:ZLBZ-TB016質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)-通用B類16號。檢査與記錄說明1.檢查對象:各臨床科室(1)臨床科室自評主要針對每位護(hù)理人員的落實情況;(2)大科(片區(qū))、護(hù)理部針對每個臨床科室的落實情況。2.檢查方法釆用實地查看、現(xiàn)場訪視、訪談及資料査閱等。3.檢查記錄(1)“√”表示正確(或完整),各項完全相符(2)“×”表示,有一項不相符均屬(3)“NA”表示不適用或不涉及該項目4.結(jié)果計算(1)評價標(biāo)準(zhǔn)的每一項目沒有賦予分值,計算時看整個評價標(biāo)準(zhǔn)共有多少項目,落實了多少項目,計算得分百分率。(2)得分百分率%檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù))×100(3)科室結(jié)果判定:所抽取檢查的樣本凡有1個樣本不符合該項目標(biāo)準(zhǔn),該項目科室結(jié)果判定為“×”,即表示科室該項目落實不正確(或不完整)（4)評價標(biāo)準(zhǔn)中所涉及的指標(biāo)計算方法,詳見該評價標(biāo)準(zhǔn)的具體計算說明。四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心2018年12月四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA001護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.身份識別與查對1.1對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理(社?？ň幪枴⑸矸葑C號、病歷號等)1.2住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”識別患者身份1.3重點部門(急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用“腕帶”條碼技術(shù)識別患者(兒)身份1.4對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志(腕帶與床頭卡)1.5診療活動時至少同時使用姓名、病歷號等兩項信息核對患者身份1.6為無名患者、意識不清、交流障礙患者進(jìn)行診療活動時雙人核對患者姓名、病歷號/就診號1.7用電子設(shè)備(如PA)辨別患者身份時,仍需語化查對1.8診療活動時應(yīng)邀請患者或其近親屬陳述患者姓名2.醫(yī)囑執(zhí)行查對2.1醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄(錄)后,由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者核對并簽名2.2有疑問或模糊不清醫(yī)囑及處方澄清后執(zhí)行2.3只在緊急搶救時執(zhí)行曰頭醫(yī)囑2.4口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn),雙人核查后執(zhí)行2.5醫(yī)囑班班雙人查對并簽名2.6護(hù)士長每周參與醫(yī)囑大查對并簽名3.危急值管理3.1病區(qū)有危急值管理目錄3.2接獲非書面危急值報告,接聽者應(yīng)大聲復(fù)述,確保準(zhǔn)確無誤3.3接獲危急值后及時報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生,并記錄3.4危急值報告記錄完整、規(guī)范4.病區(qū)對身份識別與溝通管理有自查、分析及改進(jìn)措施5.無患者身份識別錯誤事件發(fā)生落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“Ⅹ”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻次:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計算公式1.身份識別與溝通管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢耷項目數(shù)不適用項目數(shù))100%。2.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。備注:患者用藥時的身份識別與查對按《安全用藥管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求執(zhí)行。四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心完全用藥管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA002護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.病區(qū)藥品專人管理2.病區(qū)根據(jù)需要配備藥品并有備用藥品目錄及數(shù)量清單3.對備用藥品進(jìn)行動態(tài)管理,遵循先進(jìn)先出原則4.病區(qū)藥品嚴(yán)格交接班,有交接記錄5.麻醉及一類精神藥品管理5.1保險柜存放5.2雙鎖雙人管理5.3銷毀雙人簽字5.4麻醉藥品、一類精神藥品實行批號管理,開具的藥品可溯源到患者6.高警示藥品管理6.1有高警示藥品目錄6.2專柜存放6.3有高警示標(biāo)識7.低溫保存藥品(冰箱內(nèi)藥品)7.1冰箱藥品分區(qū)存放7.2冰箱內(nèi)高警示藥品有警示標(biāo)識7.3易混淆藥品有警示標(biāo)識7.4藥品有啟用日期及過期日期7.5冰箱溫度符合藥品存放要求7.6有溫度監(jiān)測記錄8.外用藥品管理8.1專區(qū)存放8.2分類放置8.3標(biāo)識醒目8.4有啟用日期及過期日期8.5危險品專柜上鎖管理8.6有危險品警示標(biāo)識9.嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥10.給藥前查對醫(yī)囑與患者用藥信息11.配制藥品前檢查藥品(包括溶媒)的有效期及質(zhì)量12.配制藥品前檢查輸液用物的效期及質(zhì)量13.給藥時請患者或其親屬陳述患者姓名14.給藥時核對患者姓名、床號、住院號、藥名、劑量、濃度、給藥時間及途徑15.給藥后再次核對上述信息并簽字確認(rèn)16.患者自帶藥品的管理和使用符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定17.注射器一人一用一拋棄18.根據(jù)給藥時間分次發(fā)放口服藥并說明用法19.指導(dǎo)/協(xié)助患者服藥20.觀察藥物不良反應(yīng)并及時報告處理21.告知患者及其親屬用藥目的、藥物服用方法及注意事項22.病區(qū)對安全用藥有自查、講評、總結(jié)、改進(jìn)與記錄23.藥品無過期24.藥品無變質(zhì)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“Ⅹ”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻次:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。計算公式1.安全用藥管理落實率(%)檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.單項正確或完整率(%)各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心住院患者跌倒預(yù)防與管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA003護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.落實預(yù)防住院患者跌倒的制度流程2.選擇合適的評估工具進(jìn)行風(fēng)險識別3.患者入院時進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估4.根據(jù)病情、用藥變化再評估并記錄5.風(fēng)險評估分值與患者實際病情相符6.告知患者/家屬跌倒風(fēng)險及防范措施,有記錄7.高風(fēng)險患者有警示標(biāo)識8.高風(fēng)險患者活動有人攙扶或幫助9.運動鍛煉方式適宜10.環(huán)境和器物安全10.1地面清潔干燥10.2活動范圍內(nèi)無障礙物10.3夜間照明適度10.4衛(wèi)生間、浴室、配餐間、走廊等設(shè)置扶手、防滑墊等輔助設(shè)施,有防滑及防跌倒標(biāo)識10.5患者使用的床、輪椅、平車、助行器等功能良好10.6有跌倒風(fēng)險患者使用保護(hù)性床欄11.服用有體位性低血壓副作用的藥物半小時內(nèi)臥床或坐位12.科室對跌倒安全管理有自查、分析、整改13.有住院患者跌倒發(fā)生率數(shù)據(jù)收集與分析落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:(1根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求;(2)依次抽取危重患者、一級護(hù)理患者、活動受限患者。指標(biāo)計算公式1.患者入院時跌倒風(fēng)險評估率=入院8小時內(nèi)完成風(fēng)險評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)×100%。2.住院患者跌倒發(fā)生率(‰)=同期住院患者中發(fā)生跌倒患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰。3.住院患者跌倒傷害率=同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒的患者總例次數(shù)×100%。4.跌倒傷害某等級比率〓同期住院患者中發(fā)生跌倒傷害某等級患者例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者中發(fā)生跌倒傷害例次數(shù)×100%。5.跌倒管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。6.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心住院患者壓力性損傷預(yù)防與管理質(zhì)量文件編號：ZLBZ-TA004護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.有效落實預(yù)防壓力性損傷的制度流程2.選擇合適的評估工具進(jìn)行風(fēng)險識別3.對每位患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險評估4.按風(fēng)險程度及病情變化進(jìn)行動態(tài)評估5.風(fēng)險評估分值與患者實際病情相符6高風(fēng)險患者有警示標(biāo)識7.配備預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料8.醫(yī)護(hù)人員能正確選用預(yù)防壓力性損傷的設(shè)備材料9.有風(fēng)險的患者每日皮膚檢查,尤其是受壓區(qū)域10.至少每2小時翻身一次11.保持床單位平整、干燥、無屑12做好失禁和潮濕管理12.1使用PH弱酸性/中性清洗液12.2皮膚清潔干燥12.3使用皮膚屏障產(chǎn)品13.加強(qiáng)營養(yǎng)管理13.1個體化營養(yǎng)指導(dǎo)13.2壓力性損傷高風(fēng)險患者有營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測14.患者/家屬知曉壓力性損傷預(yù)防相關(guān)知識15.每次換藥時對壓力性損傷的愈合進(jìn)行評估16.對壓力性損傷風(fēng)險管理有檢查、分板與反饋17.有住院患者壓力性損傷發(fā)生率數(shù)據(jù)指標(biāo)收集分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:(1)根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求;(2)依次抽取危重患者、一級護(hù)理患者、活動受限患者。指標(biāo)計算公式1.患者入院時壓力性損傷風(fēng)險評估率=入院8小時內(nèi)完成風(fēng)險評估人數(shù)/抽查總?cè)藬?shù)×100%。2.住院患者院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率(%)=同期住院患者壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計周期住院患者總數(shù)100%。3.壓力性損傷管理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)×100%。4.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心輸血管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA005護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.標(biāo)本采集送檢1.1采血前:雙人核對醫(yī)囑、《臨床輸血申請單》、標(biāo)本管標(biāo)簽1.2告知患者采血的目的、配合事項1.3采血時:雙人核對標(biāo)本管標(biāo)簽、患者姓名、病案號及腕帶相關(guān)信息1.4一次只能采集1個患者的血型鑒定和交叉配血標(biāo)本1.5嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本1.6采血完畢,雙人核對標(biāo)本管標(biāo)簽、患者姓名、病案號及腕帶相關(guān)信息1.7采血人與核對人在《輸血申請單》指定位置簽名1.8醫(yī)護(hù)人員與輸血科人員雙方核對患者信息并簽名2.取血2.1取血時取血者檢查血液物理外觀、血袋封閉、標(biāo)簽及包裝完全合格2.2發(fā)血者、取血者雙人核對受血者姓名、科室、病案號、血型(包括Rh)、血液品種、血量、血袋編號、交叉配血試驗結(jié)果、血液有效期,并簽名23臨床科室取回的血液應(yīng)盡快輸注,不得自行儲血3.血液輸注31輸血前核對:一人持病歷、發(fā)血記錄單、男一人持血袋,逐項執(zhí)行一人先誦讀,另一人復(fù)讀;核對一遍后交叉再次核對3.2輸血前核對內(nèi)容:患者姓名、科室、病案號、血型(包括Rh)血液品種、血量、血袋編號、交叉配血試驗結(jié)果、血液有效期、質(zhì)量3.3輸血時核對:由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷、發(fā)血記錄單、血袋、輸液單至患者床旁,雙人核對,核對內(nèi)容同輸血前核對3.4輸血后核對:雙人再次核對,核對內(nèi)容同輸血前核對3.5參與核對的雙人在輸血單上簽名3.6輸血器符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求3.7輸血起始速度宜慢,應(yīng)觀察15min,無不適再根據(jù)患者病情和年齡調(diào)節(jié)滴速8從發(fā)血到輸血結(jié)束不得超過4小時3.9血小板、血漿、冷沉淀等應(yīng)以患者能耐受的最快速度輸注3.10連續(xù)輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次3.11血液制品不應(yīng)加熱,不應(yīng)隨意加入其它藥物4.輸血觀察記錄4.1觀察患者局部和全身反應(yīng)(如皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等)4.2記錄患者輸血起始和結(jié)束時間、速度、輸血量、患者主訴等4.3輸血完畢,將輸血記錄單及發(fā)血記錄單粘貼在病歷中4.4岀現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時報告處理,并填報《輸血不良反應(yīng)報告單》5.使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)操作規(guī)范6.輸血完畢空血袋應(yīng)低溫保存24h7.護(hù)理人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHoT)方案、處置規(guī)范與流程落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。指標(biāo)計算公式1.輸血管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢査項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整》人數(shù)(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心住院患者導(dǎo)管護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA006護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.導(dǎo)管護(hù)理管理1.1遵醫(yī)囑為患者置管1.2PIαC/CV℃等深靜脈置管有知情同意書1.3有非計劃性拔管危險因素評估并記錄1.4有非計劃性拔管高風(fēng)險患者有警示標(biāo)識1.5有導(dǎo)管名稱標(biāo)識1.6有置管(更換)時間標(biāo)識1.7導(dǎo)管固定方法正確1.8導(dǎo)管維護(hù)1.8.1敷料潮濕、松散或污染,應(yīng)重新更換1.82更換敷料時觀察局部有無紅腫、發(fā)熱、疼痛等現(xiàn)象并記錄1.9按說明書要求更換導(dǎo)管及引流袋1.10告知患者/家屬置管目的及導(dǎo)管護(hù)理注意事項1.11非計劃拔管有統(tǒng)計分析2.預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化護(hù)理2.1按氣管插管維護(hù)操作流程進(jìn)行維護(hù)2.2每日評估留置的必要性,盡早移除不必要的導(dǎo)管2.3氣管插管固定正確2.4氣管插管患者有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分2.5氣管插管患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分2.6患者每日暫停鎮(zhèn)靜,觀察患者意識,評估拔管的可能性2.7每日至少1次氣管內(nèi)管固定和固定部位皮膚清潔,且需2位護(hù)理人員一同執(zhí)行2.8每班檢查氣管導(dǎo)管插管的深度及氣囊壓力并記錄2.9氣管導(dǎo)管插管氣囊壓力維持在28530cm0落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。指標(biāo)計算公式1.導(dǎo)管風(fēng)險評估率=戴管患者完成風(fēng)險評估人數(shù)/抽查戴管患者總?cè)藬?shù)×100%。2.非計劃拔管發(fā)生率(‰)=同期某導(dǎo)管非計劃性拔管例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)置×1000‰。3.導(dǎo)管管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。4.預(yù)防氣管插管非計劃拔管集束化措施落實率=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/總的檢査項目數(shù)×100%。5.單項正確或完整率(%)=各單項檢査結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心住院患者約束管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA007護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.落實住院患者身體約束管理制度流程2.對護(hù)理人員進(jìn)行保護(hù)性約束相關(guān)管理制度進(jìn)行培訓(xùn)3.遵醫(yī)囑對患者實施保護(hù)性約束4.告知患者/家屬實施保護(hù)性約束的目的并簽訂知情同意書5.約束指征合理6.約束工具選擇合理7.約束部位選擇合理8.約束方式正確8.1使用襯墊,保護(hù)約束部位8.2體位舒適,約束肢體活動度適宜9.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜10.有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價11.每2小時評估一次(局部皮膚、肢體血循環(huán)等)12.注重對患者是的人文關(guān)懷13.約東記錄完整14.對患者身體約束率有統(tǒng)計分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。指標(biāo)計算公式1.患者約束管理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.住院患者身體約束率(%)=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×100%3.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)不適用人數(shù))×100%。四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心搶救車管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA008護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.按搶救車物品交接登記本進(jìn)行清點與交接2.按搶救車物品定置圖規(guī)范放置物品3.搶救物(藥)品有目錄及數(shù)量清單4.搶救車內(nèi)高警示藥品有警示標(biāo)識5.搶救車內(nèi)易混淆藥品有警示標(biāo)識6.每班檢查搶救物(藥)品數(shù)量、質(zhì)量、有效期7.搶救物(藥)品用后及時補充完整8.專科特殊搶救物(藥)品的種類、數(shù)量與基數(shù)相符9搶救藥品處于備用狀態(tài)10.搶救車內(nèi)的搶救物品、器材處于備用狀態(tài)11.護(hù)理人員熟悉搶救藥物的名稱、作用及用法12.護(hù)理人員熟練使用搶救物品、器材13.搶救車專人管理,每班交接有記錄14.護(hù)士長每月督查,有記錄15.搶救車上鎖管理或使用封條管理的,應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院的相關(guān)管理制度或規(guī)定執(zhí)行,并符合國家相關(guān)要求16.病區(qū)對搶救車管理有自查、分析、講評、改進(jìn)與記錄落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。計算公式1.搶救車管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢査項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.單項正確或完整率(%)三各單項檢査結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。備注:(1)搶救藥品完好:指搶救車內(nèi)備用的藥品數(shù)量、質(zhì)量及有效期均符合要求;(2)搶救車內(nèi)搶救器材:指CPR用物、吸痰用物、吸氧用物、簡易呼吸器、氣管插管用物、應(yīng)急燈等,功能完好,處于備用狀態(tài)。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA009護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.基礎(chǔ)護(hù)理1.1幫助患者面部清潔1.2幫助患者整理頭發(fā)1.3必要時幫助患者床上洗頭1.4必要時幫助患者床上擦澡1.5幫助男性患者剃胡須1.6幫助患者清潔口腔1.7幫助患者清潔會陰1.8需要時幫助失禁患者清潔肛周1.9幫助患者清潔手/足部1.10幫助患者整理床單位1.11必要時幫助患者剪指/趾甲1.12協(xié)助患者進(jìn)食/水1.13協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1.14必要時協(xié)助患者床上移動1.15必要時協(xié)助患者更換衣服2病情觀察2.1專人守護(hù)患者2.2評估患者病情及安全風(fēng)險(生命體征、疼痛、ⅥTE、壓力性損傷、跌倒、非計劃拔管、感染等)2.3根據(jù)患者病情制訂護(hù)理計劃2.4嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識及其它指標(biāo)2.5準(zhǔn)確記錄出入量2.6責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名及主要診斷2.7責(zé)任護(hù)士掌握患者主要病情2.8責(zé)任護(hù)士掌握患者主要治療措施2.9責(zé)任護(hù)士掌握患者主要護(hù)理問題及措施2.10責(zé)任護(hù)士掌握患者潛在危險及預(yù)防措施2.11責(zé)任護(hù)士知曉患者適宜的飲食2.12責(zé)任護(hù)士了解患者睡眠與排泄?fàn)顩r2.13責(zé)任護(hù)士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)3.專科護(hù)理3.1根據(jù)患者病情及護(hù)理計劃落實各項護(hù)理措施3.2各項護(hù)理措施有效果評價并記錄3.3按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.4觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.6治療處置過程中患者隱私保護(hù)到位3.7患者臥位安全符合病情需要3.8嚴(yán)格床旁交接班3.9對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率有統(tǒng)計分析與改進(jìn)3.10對中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進(jìn)3.11對留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率有統(tǒng)計分析與改進(jìn)4健康指導(dǎo)4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃4.2患者接受有創(chuàng)護(hù)理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項,并履行書面同意手續(xù)。4.3患者接受保護(hù)性約束前告知患者/家屬目的及注意事項,并履行書面同意手續(xù)。4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式的健康指導(dǎo)4.5告知患者/家屬適宜的飲食及注意事項4.6告知患者/家屬適宜的活動及注意事項4.7告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項4.8告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項4.9告知患者/家屬醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施5護(hù)理級別與患者病情和自理能力相符6.特級護(hù)理合格率≥90%7.健康教育覆蓋率100%落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。指標(biāo)計算公式1.特級護(hù)理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.特級護(hù)理合格率(%)=檢査合格人數(shù)/檢査總?cè)藬?shù)×100%(每位患者特級護(hù)理落實率≥80%為合格)。3.健康教育覆蓋率(%)=接受健康教育患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%。4.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA010護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.基礎(chǔ)護(hù)理1.1幫助患者整理床單位1.2幫助/協(xié)助患者面部清潔1.3幫助/協(xié)助患者整理頭發(fā)1.4需要時幫助/協(xié)助患者床上洗頭1.5需要時幫助/協(xié)助患者床上溫水擦浴1.6需要時幫助/協(xié)助男性患者剃胡須1.7幫助/協(xié)助患者清潔口腔1.8幫助/協(xié)助患者清潔會陰1.9需要時幫助/協(xié)助失禁患者清潔肛周1.10幫助/協(xié)助患者清潔手/足部1.11協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水1.12協(xié)助患者翻身及有效咳嗽1.13幫助/協(xié)助患者床上移動1.14需要時協(xié)助患者更換衣服1.15需要時幫助/協(xié)助患者剪指/趾甲2.病情觀察2.1每小時巡視患者2.2評估患者病情及安全風(fēng)險(MWs、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等)2.3根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等2.4根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量2.5責(zé)任護(hù)士掌握患者姓名2.6責(zé)任護(hù)士掌握患者主要診斷2.7責(zé)任護(hù)士掌握患者主要病情2.8責(zé)任護(hù)士掌握患者主要治療措施2.9責(zé)任護(hù)士掌握患者主要護(hù)理問題及措施2.10責(zé)任護(hù)士掌握患者潛在危險及預(yù)防措施2.11責(zé)任護(hù)士知曉患者適宜的飲食2.12責(zé)任護(hù)士了解患者睡眠及排泄?fàn)顩r2.13責(zé)任護(hù)士了解患者心理狀態(tài)并給予疏導(dǎo)3.專科護(hù)理3.1根據(jù)患者病情及護(hù)理評估結(jié)果,采取針對性護(hù)理措施,體現(xiàn)?？铺攸c3.2各項護(hù)理措施有效果評價并記錄3.3遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.4觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.5輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.6治療處置過程中患者隱私保護(hù)到位3.7患者臥位安全,符合病情需要3.8嚴(yán)格交接班,重點突出4.健康指導(dǎo)4.1根據(jù)患者病情及需求制訂健康教育計劃4.2患者接受有創(chuàng)護(hù)理操作前告知患者/家屬治療目的及注意事項,并履行書面同意手續(xù)。4.3患者接受保護(hù)性約東前告知患者/家屬目的及注意事項,并履行書面同意手續(xù)。4.4根據(jù)患者/家屬需求開展多種形式(個別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳、座談會等)的健康指導(dǎo)4.5告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項4.6告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項4.7告知患者/家屬特殊檢查前后的注意事項4.8告知患者/家屬護(hù)理和康復(fù)措施4.9告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項5.護(hù)理級別符合患者病情等級及自理能力等級6.一級護(hù)理合格率≥90%7.健康教育覆蓋率100%落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。計算公式1.患者一級護(hù)理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.一級護(hù)理合格率(%)=檢查合格人數(shù)/檢査總?cè)藬?shù)×100%(每位患者一級護(hù)理落實得分百分比≥80%為合格)。3.健康教育覆蓋率(%)=接受健康教育的患者人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%。4.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。備注:先計算每位患者一級護(hù)理的得分百分比,達(dá)到80%為合格;計算合格率時用合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%。四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA011護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.體溫單1.1頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損1.2患者信息填寫完整、準(zhǔn)確1.3新入院、發(fā)熱(37.5℃≤體溫<39℃)、危重、術(shù)后患者,每日至少測4次體溫、脈搏、呼吸1.4高熱(體溫≥39℃)或體溫不升患者,每日測6次體溫、脈搏、呼吸,連續(xù)測至體溫正常3天1.5體溫正?；颊呙咳毡O(jiān)測1-2次體溫、脈搏、呼吸,病情變化隨時測量1.6高熱患者降溫處理半小時后監(jiān)測體溫并有標(biāo)識1.7入院時測量患者身高有記錄1.8入院時測量患者血壓有記錄1.9住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并記錄1.10入院時測量患者體重有記錄1.11住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄1.12根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量2.醫(yī)囑單2.1頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損2.2患者信息填寫完整、準(zhǔn)確2.3醫(yī)囑處理及時2.4醫(yī)囑執(zhí)行正確2.5簽名符合病歷要求2.6藥敏試驗結(jié)果標(biāo)記及時、正確3.護(hù)理記錄單3.1患者入院2小時內(nèi)行自理能力(Barthe指數(shù))評估,并記錄3.2對患者進(jìn)行病情及安全風(fēng)險(如MWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等風(fēng)險)評佔并記錄3.3根據(jù)患者病情、用藥變化等進(jìn)行動態(tài)評估并記錄3.4危重癥患者有護(hù)理計劃3.5患者有壓力性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染等風(fēng)險時有預(yù)防措施3.6患者特殊檢査、特殊治療(化療、放療)時有護(hù)理措施與觀察記錄3.6有效落實各項預(yù)防措施3.7預(yù)防措施有效果評價并記錄3.8觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.9轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前對患者進(jìn)行病情及活動能力評估并記錄3.10提供符合患者個體需求的疾病及健康指導(dǎo)3.11依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃3.12轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院時有護(hù)理小結(jié)3.13護(hù)理記錄規(guī)范,無不當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼,縮寫或?qū)Ｓ忻~規(guī)范,無錯字落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。計算公式1.護(hù)理文書書寫得分百分比(%)=檢查完全正確(或完整)項自數(shù)/(總的檢查項目數(shù)不適用項目數(shù))×1002.護(hù)理文件書寫合格率=書寫合格的病歷份數(shù)/檢查的病歷總數(shù)×100%。3.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/總的檢查人數(shù)不適用人數(shù))×100%備注:護(hù)理文書書寫合格:病歷書寫得分百分比安80%,即為此份護(hù)理病歷書寫合格。四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心護(hù)理人力資源管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA012護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)符合崗位要求2.責(zé)任制整體護(hù)理落實到位3.普通病房日間每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)≤8人4.分管患者病情危重程度符合護(hù)理人員能級水平5.各病區(qū)各部門護(hù)理人員配置符合國家相關(guān)要求6.有效落實緊急情況下的護(hù)理人力資源調(diào)配方案7.根據(jù)病區(qū)患者特點、護(hù)理級別比例、床位使用情況等彈性排班8.病區(qū)每日有機(jī)動班9.護(hù)理人員調(diào)配合理,有記錄10.績效考核方案體現(xiàn)護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求11.績效考核與分配同工同酬12.績效分配體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬績效考核結(jié)果與績效分配、晉職、晉升、評優(yōu)、浮先掛鉤14.有多種途徑方便護(hù)理人員查詢績效分配結(jié)果15.護(hù)理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案或調(diào)配規(guī)定16.護(hù)理人員知曉績效考核方案17.護(hù)理人員滿意度≥80%18.護(hù)理人員離職率≤5%-10%落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。。指標(biāo)計算公式1.護(hù)理人力資源管理落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心預(yù)防VAP護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA013護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.按氣管插管/氣管切開導(dǎo)管維護(hù)操作流程進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)2.每日評估患者插管是否可拔管,及早移除不必要的導(dǎo)管3.每日喚醒使用鎮(zhèn)靜劑的患者至少一次(有禁忌癥者除外)4.若無禁忌癥,抬高床頭30°~455控制細(xì)菌定植5.1每日進(jìn)行口腔護(hù)理和使用0.12%~0.2%洗必泰漱口,抑制牙菌斑5.2對頇計通氣時間>72h的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引5.3氣囊壓力保持在25~30cmHO5.4限制H2拮抗劑和抗酸劑6.進(jìn)行吸痰等與氣道相關(guān)的操作時嚴(yán)格遵循無菌操作原則7.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生8.遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜9.有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評價10.對VAP的發(fā)生率有統(tǒng)計分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。計算公式1.VAP(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染)發(fā)生率(‰)=同期VAP發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣的總?cè)諗?shù)×1000‰2.VAP預(yù)防護(hù)理管理落實率=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。3.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA014護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.cvc/PICC置管1.1按αvc/PICC置管操作流程置管1.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3選擇正確的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒1.4最大化無菌屏障1.4.1醫(yī)生:①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套1.4.2護(hù)士:①口罩②圓帽③無菌隔離衣④無菌手套1.4.3患者:無菌鋪巾從頭到腳全身覆蓋1.5選擇最佳穿刺部位1.6無菌敷料覆蓋穿刺部位2.CVc/PICC導(dǎo)管維護(hù)2.1按wc/PICC導(dǎo)管維護(hù)流程維護(hù)導(dǎo)管2.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評估留置導(dǎo)管的必要性2.4每日觀察穿刺點及周圍皮膚完整性2.5無菌敷料覆蓋穿刺部位2.6敷料無污染、潮濕或脫落2.7使用正確的消毒劑進(jìn)行皮膚消毒2.8操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)3接觸/連接無針接頭前用酒精棉片/橢釜摩擦毒接頭10-15秒4.有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率統(tǒng)計分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計算公式1.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率(‰)=同期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000‰。2.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染護(hù)理管理落實率=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。3.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。4.αv/PI℃C置管操作落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/CVC/PICC置管總的檢查項目數(shù)×100%。5.vσ/PI℃C導(dǎo)管維護(hù)落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/CVC/PICC導(dǎo)管維護(hù)總的檢查項目數(shù)×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染護(hù)理管理質(zhì)量標(biāo)價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA015護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2018.05修訂日期：第0次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.導(dǎo)尿管置入1.1按導(dǎo)尿管置管操作流程安置尿管1.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3清潔會陰部1.4消毒方式正確1.5滿足治療條件下,選用最小管徑導(dǎo)管1.6無菌技術(shù)置入導(dǎo)管1.6.1佩戴無菌手套1.6.2鋪無菌洞巾1.6.3充分消毒尿道口1.6.4使用無菌單包裝潤滑劑1.6.5操作過程無污染1.7無菌技術(shù)連接導(dǎo)尿管及集尿袋1.8導(dǎo)尿管二次固定,固定正確1.9維持無菌密閉的引流系統(tǒng)2.導(dǎo)尿管維護(hù)2.1按導(dǎo)尿管維護(hù)流程維護(hù)尿管2.2嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.3每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性2.4維持密閉、無菌且通暢的引流2.5集尿袋維持在膀胱以下的位置且高于地面2.6尿量不超過集尿袋的3/42.7導(dǎo)尿管二次固定,固定正確2.8每日至少一次清潔會陰部、尿道口和導(dǎo)尿管3有導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率統(tǒng)計分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計算公式1.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率(‰)=同期導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù)1000‰2.預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染管理落實率=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢査項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。3.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。4.導(dǎo)尿管置管操作落實率(%)〓檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/導(dǎo)尿管置管總的檢查項目數(shù)×100%5.導(dǎo)尿管維護(hù)落實率(%)=檢査完全正確(或完整)項目數(shù)/導(dǎo)尿管維護(hù)總的檢査項目數(shù)×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）文件編號：ZLBZ-TA016護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.入院護(hù)理1.12小時內(nèi)完成患者病情及自理能力評估1.2當(dāng)班內(nèi)完成患者安全風(fēng)險評估1.3危重癥患者制訂護(hù)理計劃1.4及時規(guī)范完成治療及護(hù)理1.5當(dāng)班內(nèi)完成患者入院指導(dǎo)2.術(shù)前護(hù)理2.1術(shù)前特殊檢查患者有觀察記錄2.2特殊檢查患者有健康指導(dǎo)并記錄2.3依據(jù)醫(yī)囑落實術(shù)前準(zhǔn)備2.4對患者進(jìn)行術(shù)前病情及護(hù)理相關(guān)風(fēng)險評估并記錄2.5告知患者手術(shù)相關(guān)知識及注意事項2.6與手術(shù)室工作人員核對患者手術(shù)相關(guān)信息并記錄3.術(shù)后護(hù)理3.1與手術(shù)室或麻醉科人員交接患者手術(shù)情況、病情并記錄3.2按手術(shù)后護(hù)理常規(guī)觀察病情并記錄3.3術(shù)后對患者進(jìn)行病情及安全風(fēng)險評估(如生命體征、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染、壓力性損傷、跌倒等3.4根據(jù)評估結(jié)果提供針對性護(hù)理措施并記錄3.5對護(hù)理措施進(jìn)行效果評價并記錄3.6按醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.7觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.8患者術(shù)后臥位安全,符合病情需要3.9告知患者術(shù)后適宜的飲食及注意事項3.10告知患者術(shù)后適宜的活動及注意事項3.11告知患者術(shù)后藥物使用注意事項3.12告知患者出院后護(hù)理和康復(fù)措施3.13告知患者出院后隨訪及生活注意事項落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計算公式1.圍手術(shù)期管理（病區(qū)）落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)×100%。2.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室）文件編號：ZLBZ-TA017護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.術(shù)前護(hù)理1.1對患者進(jìn)行術(shù)前訪視1.2評估患者病情及手術(shù)安全風(fēng)險(如術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險)1.3介紹手術(shù)相關(guān)事項1.4了解患者心理狀況,給予心理支持1.5與病房護(hù)理人員雙人核對患者手術(shù)相關(guān)信息做好交接與記錄1.6核對患者手術(shù)部位標(biāo)識1.7清點手術(shù)物品、器械并記錄2.術(shù)中護(hù)理2.1遵醫(yī)囑正確規(guī)范實施術(shù)前及術(shù)中預(yù)防性抗生素等用藥和治療2.2根據(jù)手術(shù)恰當(dāng)安置體位2.3根據(jù)患者需要采取保護(hù)措施,避兔術(shù)中壓力性損傷發(fā)生2.4術(shù)中定時巡視并記錄2.5保持術(shù)中靜脈輸液暢通無滲漏2.6有效落實輸血規(guī)范,記錄準(zhǔn)確規(guī)范2.7根據(jù)手術(shù)時間監(jiān)測患者體溫2.8根據(jù)患者需要采取保暖措施2.9及時記錄患者手術(shù)中情況2.10清點并記錄手術(shù)中添加的物品及器械,數(shù)目相符3.術(shù)后護(hù)理3.1手術(shù)結(jié)束后評估患者病情并記錄3.2專人護(hù)送患者回麻醉復(fù)蘇室、1U或病房3.3與麻醉復(fù)蘇室、ICU或病房護(hù)理人員做好患者交接并記錄3.4器械、材料合格標(biāo)識張貼規(guī)范4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核査制度,簽字及時規(guī)范落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計算公式1.圍手術(shù)期管理（手術(shù)室）落實率（%）=檢查完全正確（或完整）項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)×100%。2.單項正確或完整率（%）=各單項檢查結(jié)果正確（或完整）人數(shù)/（總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù)）×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心二、三級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA018護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.基礎(chǔ)護(hù)理1.1患者面部、頭發(fā)、口腔、手足、皮膚、會陰清潔1.2患者胡須、指/趾甲清潔,長短符合病情要求1.3患者床單位整潔1.4協(xié)助患者進(jìn)餐1.5協(xié)助患者翻身/床上移動1.6指導(dǎo)患者有效咳嗽2.病情觀察2.1按二、三級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求巡視,觀察患者病情變化2.2評估患者病情及安全風(fēng)險(MEWS、壓力性損傷、跌倒、非計劃拔管等)2.3根據(jù)患者病情需要,測量生命體征2.4責(zé)任護(hù)士了解患者心理需求,有針對性開展心理指導(dǎo)3.?？谱o(hù)理3.1根據(jù)患者病情需要,提供?？谱o(hù)理,體現(xiàn)?？铺厣?.2根據(jù)患者病情及護(hù)理評估結(jié)果,采取針對性護(hù)理措施3.3各項護(hù)理措施有效果評價并記錄3.4遵醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療及用藥3.5觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄3.6輸液滴速與患者病情或醫(yī)囑要求相符3.7患者臥位安全舒適4.健康指導(dǎo)4.1根據(jù)患者家屬需求,通過個別指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳座談會等形式進(jìn)行健康指導(dǎo)4.2告知患者/家屬適宜的飲食活動及注意事項4.3告知患者/家屬藥物治療目的及注意事項4.4告知患者/家屬特殊檢査前后的注意事項4.5告知患者/家屬預(yù)防跌倒等不良事件的措施4.6告知患者/家屬醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)措施4.7告知患者/家屬出院后工作及生活注意事項5.護(hù)理級別與患者病情及自理能力相符6.二、三級護(hù)理合格率≥90%7.健康教育覆蓋率100%落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。指標(biāo)計算公式1.二、三級護(hù)理落實率=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.二、三級護(hù)理合格率=檢查合格人數(shù)/檢查總?cè)藬?shù)×100%(每位患者二三級護(hù)理落實率80%為合格)3.健康教育覆蓋率=接受健康教育患者人數(shù)/檢查患者總?cè)藬?shù)×100%。4.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)不這用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA019護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.儀器設(shè)備專人管理2.儀器設(shè)備分類、定點放置3.儀器設(shè)備編號管理4.對護(hù)理人員進(jìn)行儀器設(shè)備使用的培訓(xùn)5.按儀器設(shè)備操作規(guī)程(sop)使用儀器設(shè)備6.護(hù)理人員熟練掌握輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等設(shè)備的使用7.儀器設(shè)備使用過程中岀現(xiàn)意外時按應(yīng)急預(yù)案處理8.病區(qū)對護(hù)理人員常用儀器和搶救設(shè)備的操作能力進(jìn)行考核,有記錄9.儀器設(shè)備發(fā)生故障及時維修,有記錄10.定期檢查儀器設(shè)備性能1l,使用的計量器具(血壓計、血糖儀等)定期計量檢測12.儀器設(shè)備用畢及時清潔、消毒處理13.使用的計量器具檢測合格率100%14.搶救設(shè)施設(shè)備處于備用狀態(tài)15.病區(qū)對儀器設(shè)備管理進(jìn)行自查、分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。計算公式1.儀器設(shè)備管理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)×100%。2.單項正確或完整率(%)=各單項檢査結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA020護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》配置有效、齊全的手衛(wèi)生設(shè)施2.手衛(wèi)生設(shè)施使用便捷3.重點部門配置非手觸式水龍頭及相關(guān)手衛(wèi)生設(shè)施4.對護(hù)理人員進(jìn)行手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn),有記錄5洗手依從性5.1清潔、無菌操作前洗手5.2接觸患者前洗手5.3接觸患者后洗手5.4接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后洗手5.5接觸患者周圍環(huán)境后洗手6.洗手正確性6.1采用七步洗手法洗手6.2流動水洗手,且揉搓時間至少15秒/每步6.3速干手消毒劑揉搓時間至少15秒/每步6.4使用一次性擦手紙或干手機(jī)進(jìn)行手干燥6.5關(guān)水過程不污染清潔的手下7.對手衛(wèi)生工作有自查、分析與改進(jìn)落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。計算公式1.手衛(wèi)生管理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/(總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù))×100%。2.手衛(wèi)生依從性(%)=實際洗手時機(jī)/應(yīng)洗手時機(jī)*100%。3.洗手正確率(%)=手衛(wèi)生正確數(shù)/手衛(wèi)生次數(shù)*100%。4.單項正確或完整率(%)=各單項檢查結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢查人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心護(hù)士長行政管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA021護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.病區(qū)年計劃體現(xiàn)以“患者安全、質(zhì)量、服務(wù)”為重點管理內(nèi)容2.依據(jù)年計劃制定每月工作重點3.依據(jù)每月工作重點安排每周工作4.開展護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)收集,建立病區(qū)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫5.每月對工作完成情況進(jìn)行小結(jié)(以數(shù)據(jù)為主6.每半/每年對工作進(jìn)行總結(jié)、對比分析7.依據(jù)上一年質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果制訂質(zhì)量監(jiān)控計劃及目標(biāo)管理值8.每周有質(zhì)量監(jiān)控重點及講評分析9.對質(zhì)量小組成員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)10.運用PDCA方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)(有案例說明)1.按時完成業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、疑難病例討論并記錄12.病區(qū)環(huán)境清潔、舒適、安全13.病區(qū)物品及醫(yī)療耗材專人管理14物品及耗材遵循“先進(jìn)先出、近效期先出”的原則,無過期15.醫(yī)療耗材實施臺賬管理,無積壓16.醫(yī)療耗材出入庫雙人管理并簽名17.高值耗材有使用記錄,可追溯18護(hù)理管理相關(guān)資料齊全,填寫及時完整落實率接受檢查者簽名檢查說明1.符號意義:“√”表示正確(或完整),各項完全相符;“×”表示不正確(或不完整),有一項不符均屬之;“NA”表示不適用或不涉及。2.檢查頻率:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查頻率。3.樣本量:根據(jù)醫(yī)院及科室的實際情況決定檢查樣本量,但應(yīng)達(dá)到統(tǒng)計學(xué)相關(guān)要求。計算公式1.護(hù)士長行政管理落實率(%)=檢查完全正確(或完整)項目數(shù)/總的檢查項目數(shù)-不適用項目數(shù)×100%。2.單項正確或完整率(%)=各單項檢査結(jié)果正確(或完整)人數(shù)/(總的檢査人數(shù)-不適用人數(shù))×100%。相關(guān)說明1.高值耗材為單價超過1000元的物品。2.高值耗材使用可追溯性指領(lǐng)用數(shù)量、使用的患者及賬目相符3.護(hù)理管理相關(guān)資料指護(hù)士長手冊、護(hù)理管理記錄,培訓(xùn)、査房等原始支撐材料。4.護(hù)理不良事件、護(hù)理投訴、糾紛需進(jìn)行PCA分析,日常質(zhì)量管理的PDCA在每周質(zhì)量講評及巡查記錄中體現(xiàn)。

四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心護(hù)理人員崗位培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文件編號：ZLBZ-TA022護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)制訂日期：2014.05修訂日期：2018年第1次修訂檢查部門:受檢科室:檢查日期：檢查人：檢查項目科室結(jié)果病案號及檢查結(jié)果1.專人負(fù)責(zé)臨床帶教工作2.崗前培訓(xùn)2.1對新進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)行崗前相關(guān)理論知識培訓(xùn),有記錄2.2對新進(jìn)護(hù)理人員進(jìn)行崗前相關(guān)操作技能培訓(xùn),有記錄2.3上崗前培訓(xùn)內(nèi)容符合新進(jìn)護(hù)理人員的崗位需要2.4新進(jìn)人員培訓(xùn)考核合格后獨立上崗2.5對崗前培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量和培訓(xùn)效果進(jìn)行評價3.崗位層級培訓(xùn)3.1對各層級護(hù)理人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)3.2按計劃落實理論知識培訓(xùn),有記錄3.3按計劃落實護(hù)理操作培訓(xùn),有記錄3.4培訓(xùn)內(nèi)容符合各層級護(hù)理人員的崗位需求3.5對各層級護(hù)理人員的培訓(xùn)有效果評價3.6根據(jù)培訓(xùn)效果改進(jìn)培訓(xùn)方法及內(nèi)容4.?？谱o(hù)士培訓(xùn)4.1根據(jù)?？谱o(hù)理發(fā)展及專科護(hù)理崗位