術(shù)后顱內(nèi)感染課件-參考

顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的診治無錫101

向定朝.顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的診治.術(shù)后感染類型化學(xué)性腦膜炎細菌性腦膜炎真菌型腦膜炎術(shù)后感染類型化學(xué)性腦膜炎術(shù)后感染發(fā)生的危險因素手術(shù)時機：急癥手術(shù)。急癥手術(shù)間相對無菌條件差。手術(shù)分類：顱腦外傷手術(shù)高于其他顱腦手術(shù)手術(shù)時間：大于4小時的顱腦手術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率明顯增高手術(shù)部位：后顱窩手術(shù)。由于后顱凹解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、暴露困難、手術(shù)時間長、脂肪肥厚、以及容易發(fā)生腦脊液漏等造成術(shù)后感染率升高。國外資料報道幕下開顱術(shù)顱內(nèi)感染發(fā)生率是幕上開顱的6倍。術(shù)后感染發(fā)生的危險因素手術(shù)時機：急癥手術(shù)。急癥手術(shù)間相對無菌二次顱腦傷手術(shù)：術(shù)后感染明顯增加腦脊液漏是感染的高危因素。根據(jù)Mollman和Haines對9202例神經(jīng)外科手術(shù)的回顧性調(diào)查，術(shù)后的腦脊液漏是增加感染的危險因素。對于顱底手術(shù)（經(jīng)鼻蝶垂體瘤摘除術(shù)）術(shù)后有腦脊液漏的病人，要高度警惕腦室外引流。腦室外引流感染率為10%～17%，多發(fā)生在術(shù)后1-2周。建議如果引流管>10d不能拔管時，應(yīng)考慮改行內(nèi)引流或間斷腰穿。感染原因主要來自細菌的逆行感染，如對引流管的護理不當(dāng)，更換引流瓶時無菌操作不嚴格。二次顱腦傷手術(shù)：術(shù)后感染明顯增加術(shù)后刀口皮下積液創(chuàng)面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤殘腔置引流管一般術(shù)后24h拔管。部分病例拔管后，出現(xiàn)引流口漏，增加了細菌的感染機會。糖尿病患者機體免疫功能低下；高血糖有利于細菌繁殖；使用胰島素的患者，金黃色葡萄球菌的帶菌率升高，有可能使非致病菌群發(fā)生變化而引起感染。開放性顱腦損傷污染的細菌可能經(jīng)過傷口逆行感染，使感染率明顯升高。長時間的顯微鏡下手術(shù)，感染幾率增加，可能與術(shù)者或助手未注意造成創(chuàng)面污染有關(guān)。術(shù)后刀口皮下積液顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準

CSF細菌培養(yǎng):陽性;影像學(xué)或再次外科手術(shù)證實有膿腫;術(shù)后發(fā)熱,出現(xiàn)顱內(nèi)高壓(頭痛、嘔吐、意識障礙等)及腦膜刺激征;CSF檢查:WBC>10×106/L,多核WBC>50%,糖定量<40mg/L,蛋白定量>450mg/L;血化驗:WBC>10×109/L;有腦脊液漏等明確的感染原因。只需具備第1或2條即可確診,也可根據(jù)其余三條綜合進行診斷。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準CSF細菌培養(yǎng):陽性;術(shù)后需高度懷疑顱內(nèi)感染癥狀術(shù)后發(fā)熱：高于38.5度，不能簡單的考慮為肺部感染，要想到顱內(nèi)感染的可能術(shù)后頸項強直術(shù)后有引流管道滑出、脫落，及滲出術(shù)后腦脊液鼻漏及耳漏術(shù)后需高度懷疑顱內(nèi)感染癥狀術(shù)后發(fā)熱：高于38.5度，不能簡單術(shù)后發(fā)熱的鑒別腰穿是重要診斷標(biāo)準化學(xué)性腦膜炎：體溫多低于39度；腦脊液有核細胞數(shù)不高；多無昏迷；多無局灶定位體征；少有癲癇發(fā)作細菌性腦膜炎：體溫可達40度，術(shù)后早期及有高熱；腦脊液有核細胞數(shù)高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明顯的局灶定位體征真菌性腦膜炎：少見但發(fā)生后很嚴重；多繼發(fā)于細菌性腦膜炎；表現(xiàn)為體溫再次升高及精神狀態(tài)差；腦脊液蛋白及淋巴細胞升高術(shù)后發(fā)熱的鑒別腰穿是重要診斷標(biāo)準常見的細菌革蘭陽性菌：術(shù)后最常見類型，如金葡菌、表皮金葡菌、腸球菌大多數(shù)對萬古霉素敏感革蘭陰性菌：銅綠假單胞菌、克雷伯菌、大腸桿菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等常見的細菌革蘭陽性菌：術(shù)后最常見類型，如金葡菌、表皮金葡菌、革蘭陰性菌特點多數(shù)革蘭陰性菌對臨床抗菌藥物耐藥。不動桿菌、沙雷氏菌、嗜麥芽窄食單胞菌天然對三代頭孢耐藥。院內(nèi)感染的革蘭陰性菌，多為產(chǎn)酶菌。對酶抑制劑舒巴坦敏感。腸桿菌對亞胺培蘭敏感革蘭陰性菌特點多數(shù)革蘭陰性菌對臨床抗菌藥物耐藥。不動桿菌、沙預(yù)防措施1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于清潔擇期的神經(jīng)外科手術(shù)，皮膚切開前0.5h應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)時間>4h，術(shù)中重復(fù)給藥1次，術(shù)后繼續(xù)用藥2－3d，可降低術(shù)后感染率。預(yù)防性用藥首選殺菌、高效的第三代頭孢菌素。2、手術(shù)前中后應(yīng)嚴格無菌操作。嚴格洗手消毒、防止人為增加感染因素，要嚴格掌握手術(shù)后的引流指征，減少異物刺激的機會，正確放置引流袋，防止引流液倒流入顱內(nèi)，保證引流管接口牢固，勤消毒。頭部引流切口嚴格縫合固定，避免長時間引流。3、患者床頭保持通風(fēng)良好。4、引流管宜用硅膠管高壓消毒。預(yù)防措施1、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對于清潔擇期的神經(jīng)外科預(yù)防措施5、注意引流通暢，防止切口腦脊液漏，拔除引流管后切口需縫合。引流管在頭皮下淺行距離長一些，有利于防止術(shù)后感染。6、調(diào)控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增強抵抗力。7、顯微鏡應(yīng)使用消毒的鏡頭蓋，避免吸引器等碰撞鏡頭造成污染。8、術(shù)中創(chuàng)面使用雙氧水沖洗可明顯降低感染率。預(yù)防措施5、注意引流通暢，防止切口腦脊液漏，拔除引流管后切口治療方法支持對癥治療：繼續(xù)原發(fā)病的治療,加強營養(yǎng)支持和提高患者免疫力,如輸注免疫球蛋白或血漿。要高度重視營養(yǎng)?？垢腥荆何覀冡t(yī)院特點：一旦考慮為顱內(nèi)感染，啟動抗生素降階梯治療，并聯(lián)合用藥。鞘內(nèi)給藥：萬古霉素、舒普深、亞胺培蘭等腰大池持續(xù)引流：每天引流腦脊液量150~200ml，減少細菌殘留及繁殖,防止膿性分泌物和壞死脫落物堵塞循環(huán)通路,造成腦積水。必要時可通過引流管進行鞘內(nèi)給藥。注意藥物濃度、注入速度和溫度適當(dāng)。一般少用。雙側(cè)腦室引流沖洗：選擇本方法時,嚴格執(zhí)行一根是沖洗管,一根為引流管,不可混用,以免將引流液逆流入側(cè)腦室。對于顱內(nèi)有難以吸收的植入物，要考慮再次手術(shù)取出（如生物膠、分流管、鈦網(wǎng)板等）治療方法支持對癥治療：繼續(xù)原發(fā)病的治療,加強營養(yǎng)支持和提治愈標(biāo)準體溫恢復(fù)正常,頸項強直緩解，CSF檢查白細胞、糖定量、蛋白,連續(xù)至少3次正常，患者意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。對于顱內(nèi)有較大血腫的病人，鞘內(nèi)注射時間要延長對于顱內(nèi)有難以吸收的植入物病人，要高度警惕反復(fù)感染治愈標(biāo)準體溫恢復(fù)正常,頸項強直緩解，CSF檢查白細胞、糖停用抗生素應(yīng)以CSF中白細胞計數(shù)正常為準,也有學(xué)者認為臨床癥狀消失、CSF化驗3次正常后還要繼續(xù)使用1-2周。

停用抗生素時機

停用抗生素應(yīng)以CSF中白細胞計數(shù)正常為準,也有學(xué)者認為臨床側(cè)腦室外引流術(shù)后管理：側(cè)腦室外引流是術(shù)后顱內(nèi)感染最常見的原因側(cè)腦室外引流術(shù)后除要注意患者生命體征外，還需注意放置高度、引流管的通暢情況、引流液的顏色及量、引流的速度控制、傷口的干燥情況（定期換藥）、翻身時放置脫出、管道是否打折、引流管是否堵塞、外出檢查是引流管夾閉等側(cè)腦室外引流術(shù)后管理：1嚴格無菌操作，防止感染每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。1嚴格無菌操作，防止感染每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，2腦室引流高度成人1O～15cm1兒童5～10cm2平臥位以外耳道為水平面3側(cè)臥位以正中矢狀面為水平42腦室引流高度成人1O～15cm1兒童5～10cm2平3引流速度及量的控制切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量引流量不應(yīng)超過500ml/24h（一般引流量超過300ml應(yīng)告知管床醫(yī)師）3引流速度及量的控制切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛4觀察引流物性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀術(shù)后1-2d腦脊液可帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性.如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應(yīng)急診手術(shù)止血發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應(yīng)馬上將腦脊液送檢4觀察引流物性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀5保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入

5保持引流管的通暢引流管不可受壓、扭曲、打折、成角6拔管護理一般術(shù)后3-4d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過1——2周（